Chiara Noli, Elisa Maina
Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno (CN)
Segnalamento
Incrocio di Border collie, maschio di 12 anni e 25 kg di peso.
Anamnesi
Il cane è epilettico e da diversi anni è in terapia con 4 mg/kg di fenobarbitale e 16m g/kg di bromuro di potassio. Ha presentato in passato un episodio di epistassi e uno di orchite un anno prima della visita. Da un anno presenta pelo opaco e da alcuni mesi una pododermatite con ragadi che gli rendono difficoltosa la deambulazione. Il cane è risultato negativo al test della leishmaniosi eseguito due mesi prima della visita. Vive in casa, senza altri animali, viene regolarmente vaccinato e trattato con profilassi antiparassitaria. Da alcuni mesi il cane è inappetente, produce feci più morbide, è riluttante a camminare, è poco vivace e ogni tanto tossisce.
Esame obiettivo generale
All’esame obiettivo generale si riscontra una modesta cardiopatia. I restanti parametri vitali sono nella norma.
Esame dermatologico
Il mantello appare opaco e tutti i cuscinetti plantari mostrano la presenza di ragadi, ipercheratosi e croste. Si osservano erosione e croste anche a carico dello scroto e della zona perianale.
Quadro riassuntivo dei problemi
Dermatite erosivo-ulcerativa a carico dello scroto e della zona perianale, dermatite crostosa a carico dei cuscinetti e mantello opaco in un cane affetto da epilessia e in cura con fenobarbitale e bromuro.
Lista delle diagnosi differenziali
Necrosi metabolica dell’epidermide (sindrome epatocutanea fenobarbitale-indotta), malattia cutanea autoimmune (malattia vescicolobollosa delle giunzioni dermoepidermiche o lupus mucocutaneo) e infezione batterica cutanea primaria o secondaria.
Esami collaterali
Si propone una biopsia cutanea per la conferma della diagnosi di necrosi metabolica dell’epidermide, che però il proprietario rifiuta, come anche esami del sangue completi. Si opta per una ecografia addominale, che riscontra la presenza di pancreas e surreni nei limiti della normalità e di fegato con numerose aree ipoecogene, a nido d’ape, diagnostico di sindrome epatocutanea. La citologia per apposizione dalle lesioni cutanee evidenza la presenza di granulociti neutrofili e batteri coccacei intracellulari. Una coltura batterica e antibiogramma mette in evidenza uno S.
pseudintermedius meticillino e multiresistente sensibile alla pradofloxacina e un P. mirabilis e un E.
coli entrambi sensibili all’amoxicillina e acido clavulanico.
Diagnosi definitiva
Necrosi metabolica dell’epidermide a seguito di malattia epatica cronica causata dalla somministrazione prolungata di fenobarbitale in un cane epilettico.
Terapia ed evoluzione clinica
Il cane è stato trattato con pradofloxacina (Veraflox®, 3 mg/kg ogni 24 ore) e amoxicillina e acido clavulanico (Synulox®, 20 mg/kg ogni 12 ore), oltre a 5 tuorli d’uovo al giorno, cibo Hill’s L/B® e integratore Epato® per un mese con lieve miglioramento.
E’ stata dunque somministrata l’octreotide (2 µg/kg ogni 12 ore SC) per un mese con ottimi risultati: il cane ha ripreso a camminare e non manifestava più fastidio alla manipolazione dei cuscinetti plantari, le cui lesioni apparivano notevolmente migliorate. Le erosioni della zona perianale e scrotale apparivano completamente rimarginate.
Dopo un secondo mese il dosaggio dell’octreotide è stato dimezzato (per motivi economici) e il fenobarbitale è stato sostituito con imepitoina (Pexion®, 16 mg/kg ogni 12 ore).
Dopo tre mesi di octreotide il cane ha mostrato grave depressione e inappetenza ed è stato soppresso.
Discussione
La sindrome epatocutanea, anche conosciuta anche con il nome di MEN (necrosi epidermica metabolica) o NME (Eritema Migratorio Necrolitico), o dermatite superficiale necrolitica, è frequentemente associata nel cane alla presenza di malattia epatica simil-cirrosica, e meno frequentemente a glucagonoma epatico o tumore pancreatico.1 Gli animali colpiti sono in genere di età avanzata e un fattore di rischio è l’uso cronico di barbiturici per la terapia dell’epilessia.2 In corso di sindrome epatocutanea si osserva iperglucagonemia e conseguenti squilibri nutrizionali, quali iperglicemia, ipoaminoacidemia, ipoalbuminemia, e un aumentato catabolismo proteico, che si
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La diagnosi viene confermata mediante l’osservazione, in corso di malattia epatica, del tipico aspetto del fegato “a nido d’ape” e/o con le biopsie cutanee che mostrano paracheratosi, degenerazione idropica ed edema dei cheratinociti dello strato spinoso e iperplasia dello strato basale.1,2 La prognosi per questi animali è estremamente riservata, e i tempi di sopravvivenza non superano i sei mesi nella maggior parte dei pazienti.
Una terapia di supporto può essere instaurata con diete contenenti alti quantitativi di amminoacidi e proteine nobili (ad esempio un uovo ogni 5 kg p.v. al dì), l’infusione IV di amminoacidi e l’integrazione alimentare con zinco solfato e acidi grassi essenziali. Recentemente è stato descritto, per la forma legata a glucagonoma pancreatico del cane, l’utilizzo di octreotide – 2 µg/kg SC ogni 6-8 ore,6 mentre l’utilizzo nella forma epatica non è stato ancora riportato. L’octreotide viene impiegato con successo nella terapia dell’eritema necrolitico migratorio associato a glucagonoma nell’uomo, poiché, essendo un analogo della somatostatina, inibisce la produzione di glucagone.7 Nel cane ne è stato descritto l’impiego come terapia dei tumori neuroendocrini del sistema gastroenteropancreatico,8 poiché anche nel cane è in grado di inibire il rilascio di glucagone, gastrina e insulina.9
Conclusione
Questo caso conferma l’efficacia dell’octreotide, anche se temporanea, nell’alleviare i sintomi legati alla necrosi metabolica dell’epidermide di natura epatica indotta da fenobarbitale. Il costo elevato ne limita però l’utilizzo sul lungo periodo. Come nel case report precedentemente pubblicato,6 a causa del progredire della malattia, la sopravvivenza del paziente è limitata nonostante la terapia con octreotide, che rappresenta perciò solo un palliativo per il miglioramento temporaneo della qualità della vita del cane.
Bibliografia
1. Gross TL, Song MD, Havel PJ et al. Superficial necrolytic dermatitis (necrolytic migratory erythema) in dogs. Veterinary Pathology 30: 75–81, 1993.
2. March PA, Hillier A, Weisbrode SE et al. Superficial necrolytic dermatitis in 11 dogs with a history of phenobarbital administration (1995–2002). Journal of Veterinary Internal Medicine 18: 65–74, 2004.
3. Allenspach K, Arnold P, Glaus T et al. Glucagon-producing neuroendocrine tumour associated with hypoaminoacidaemia and skin lesions. Journal of Small Animal Practice 41: 402–6, 2000.
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Journal of Small Animal Practice 48: 522–6, 2007.
5. Outerbridge CA, Marks SL, Rogers QR. Plasma amino acid concentrations in 36 dogs with histologically confirmed superficial necrolytic dermatitis. Veterinary Dermatology 13: 177–86, 2002.
6. Oberkirchner U, Linder KE, Zadrozny L. Olivry T. Successful treatment of canine necrolytic migratory erythema (superficial necrolytic dermatitis) due to metastatic glucagonoma with octreotide. Veterinary Dermatology 21: 510-6, 2010.
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8. Lothrop CD Jr. Medical treatment of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system with somatostatin. In: Kirk RW, Bonagura JD, eds. Current Veterinary Therapy X, Small Animal Practice. Philadelphia: W.B. Saunders 1020–4,1989.
9. Robben JH, Van Den Brom WE, Mol JA et al. Effect of octreotide on plasma concentrations of glucose, insulin, glucagon, growth hormone, and cortisol in healthy dogs and dogs with insulinoma.
Research in Veterinary Science 80: 25–32, 2006.