DEFICIT DI ACTH

Un’ulteriore condizione patologica che si può riscontrare nei pazienti con craniofaringiomi è l’insufficienza surrenalica centrale derivante dal deficit dell’ormone adrenocorticotropo ACTH; questo ormone, prodotto dalla ghiandola ipofisaria sotto stimolo della tropina ipotalamica CRH, esplicita la sua azione tramite stimolo della zona fascicolata e di quella reticolare della ghiandola surrenalica, determinando la produzione di glucocorticoidi e androgeni, rispettivamente. A differenza dell’insufficienza surrenalica primitiva, anche noto

33 come Morbo di Addison, conseguenza di processi distruttivi della ghiandola surrenalica stessa, nel tipo centrale la produzione di mineralcorticoidi è conservata, poiché viene regolata dal sistema renina-angiotensina-aldosterone; inoltre in questo tipo di insufficienza surrenalica manca anche l’iperpigmentazione cutanea che si riscontra invece nella forma primitiva (27); tuttavia, anche il cortisolo contribuisce a regolare l’escrezione di acqua libera, dunque i pazienti con insufficienza surrenalica centrale sono a rischio di iponatremia da diluizione, poiché verrebbe meno l’azione diuretica del cortisolo (53).

Il deficit di ACTH può essere isolato o, più frequentemente, manifestarsi insieme ad altri deficit ipofisari. Le manifestazioni cliniche sono varie e variano anche in relazione all’età di inizio di tale deficit, includendo sia sintomi generali quali astenia, ipotensione, cefalea, nausea e vomito, iponatremia ma con una livelli di potassio normali, difficoltà di crescita nei bambini più piccoli, sia sintomi più indicativi quali ipoglicemia, letargia, scarso appetito, crisi epilettiche, infezioni anche severe nei bambini, apnee, ittero colestatico, nervosismo;

in alcuni casi, se il deficit è parziale, il paziente può essere asintomatico in normali condizioni e riferire sintomi in particolari condizioni di stress o di malattia (54). Infatti, il cortisolo è definito l’ormone dello stress poiché la sua concentrazione aumenta notevolmente per far fronte alle situazioni di stress, le quali possono essere varie, per esempio febbre

≥38°C, interventi chirurgici, infezioni importanti. Ragion per cui, il deficit di tale ormone, derivante da insufficienza surrenalica, sia essa primaria o centrale, deve essere individuato e trattato correttamente.

La diagnosi è basata sulla valutazione clinica associata a reperti di laboratorio: il riscontro di livelli di cortisolo plasmatico e ACTH bassi sono indicativi di insufficienza surrenalica centrale. Nel sospetto di tale condizione, il primo approccio è il dosaggio del cortisolo basale alle ore 8 del mattino: una concentrazione < 3µg/dl è indicativa di deficit dell’ormone, mentre livelli > 13 µg/dl sono considerati normali; livelli intermedi tra questi due valori pongono indicazioni a ricorrere a test dinamici provocatori. Tra questi ricordiamo il test di tolleranza all’insulina (ITT: insulin tolerance test) e il test da stimolo con la corticotropina ACTH; l’ITT test è un test basato sul principio che l’ipoglicemia è un potente fattore di stress che determina una pronta risposta dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con la secrezione di cortisolo ad azione controinsulare ed iperglicemizzante. Viene prima fatto un dosaggio di cortisolo basale e poi, in seguito alla somministrazione intravenosa di insulina, si dosa il cortisolo dopo 30, 60, 90 e 120 minuti; si considera normale un livello di cortisolo ≥ 20µg/dl.

Il test da stimolo con l’ACTH prevede due possibili opzioni in base alla di dose di ACTH

34 usata: la dose standard o una dose più bassa (ACTH low test), la quale è considerata molto efficace nel valutare la condizione di insufficienza surrenalica centrale nei bambini maggiori di due anni con normali cicli sonno-veglia e un normale livello di proteine sieriche. Nell’

ACTH low test si somministra una dose minima di corticotropina sintetica (1 µg), si dosa il cortisolo basale e dopo 30 minuti dalla somministrazione di ACTH: valori < 16 µg/dl sono fortemente indicativi di insufficienza surrenalica centrale, mentre un valore >22 µg/dl permette di escludere tale condizione nei bambini (54).

Per quanto detto finora sul ruolo del cortisolo nel fronteggiare lo stress, una mancanza nel trattare il deficit di ACTH potrebbe essere fatale; poiché non tutti i pazienti con craniofaringioma sviluppano il deficit prima dell’intervento, ma potrebbero svilupparlo durante l’operazione, è essenziale che tutti i pazienti con CF vengano trattati con una dose da stress di glucocorticoidi immediatamente prima dell’operazione (29). Oltre alla dose per l’intervento, i pazienti con insufficienza surrenalica vengono trattati con terapia sostituiva a lungo termine, ed in particolare con idrocortisone orale. La dose usata per l’insufficienza di tipo primario è di 9-12 mg/mq al giorno di idrocortisone per via orale, mentre nel caso di insufficienza surrenalica centrale, essendo spesso questa parziale, si può stare pensare di iniziare con una dose più bassa che andrà poi aggiustata sul senso di benessere fisico del paziente e modificata nel caso in cui si riscontrino rallentamento della crescita o un aumento di peso eccessivo; la terapia va assunta ogni 8 ore, tre volte al giorno, con la dose più alta nel mattino, così da simulare la secrezione fisiologica di cortisolo.

La crisi surrenalica è una situazione di emergenza dovuta ad un deficit di cortisolo in particolari situazioni stressanti, come ad esempio traumi, febbre, vomito, diarrea, infezioni, oppure inseguito ad una brusca interruzione della terapia sostitutiva; la crisi si manifesta con nausea, vomito, malessere generalizzato, dolori addominali, astenia, confusione, ipoglicemia, iponatremia, ipotensione grave fino ad arrivare allo shock ipovolemico e morte del paziente. Situazione acute di crisi surrenalica non sono molto frequenti, tuttavia è necessario istruire i pazienti ad affrontare tali situazioni di stress, tramite l’aumento della dose di idrocortisone in base alla severità dello stress, con un incremento che va dalle 2 alle 10 volte rispetto la dose di mantenimento; ad esempio, per stress severi come interventi di chirurgia maggiore spesso si incrementa fino a 100 mg/q al giorno in sei somministrazioni intravenose. Inoltre, se il soggetto riferisce più di un episodio al giorno di vomito, e quindi si ha l’impossibilità di assumere e assorbire la terapia per via orale, o di diarrea, è necessario

35 passare all’assunzione per via iniettiva per evitare l’insorgenza di shock ipovolemico e disidratazione (27,54).