Obiettivi del personale sanitario intervenuto sulla scena sono: la precoce stabilizzazione, la rapida valutazione ed il più tempestivo trasporto del paziente ad un ospedale adeguato, opportunamente allertato.

Di seguito le attività di maggior rilievo da garantire durante la fase preospedaliera.

➢ Il Team Leader del mezzo di soccorso esegue la:

• VALUTAZIONE PRIMARIA ABCDE ED INTERVENTI DI SUPPORTO DELLE FUNZIONI Principi attivazione mezzi

Codice Rosso: invio mezzo più vicino Codice Giallo

1. ASM, se mezzo più vicino. Oppure:

2. AM se mezzo più vicino; in

contemporanea attivazione dell’ASI più vicina. Oppure:

3. ASI, se mezzo più vicino + AM/ASM solo se i tempi stimati di

medicalizzazione sul target sono inferiori ai tempi di medicalizzazione ospedaliera

ASI più vicina al target (AM/ASM su richiesta di ASI sul target, solo se i tempi stimati di medicalizzazione sul target sono

inferiori ai tempi stimati di medicalizzazione ospedaliera)

VITALI

o Pervietà delle vie aeree e adeguata ossigenazione e ventilazione

È di estremo rilievo individuare e trattare precocemente l’ipossia, frequente in corso di ictus, conseguente ad ostruzione parziale delle vie aeree per compromissione della mobilità orofaringea e perdita dei riflessi protettivi. Le manovre di base di pervietà delle vie aeree rappresentano sempre il primo approccio in caso di vie aeree ostruite (chin lift/

Jaw trust, posizionamento cannula di Guedel, aspirazione di secreti). Manovre avanzate per la gestione delle vie aeree devono essere considerate ed attuate solo nel caso in cui quelle di base non siano riuscite a garantire un adeguato risultato.

Non ci sono evidenze scientifiche sul fatto che la somministrazione routinaria di O2 nei pazienti con deficit neurologico acuto migliori l’outcome neurologico. Nei pazienti non a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnia la somministrazione di O2 è raccomandata solo in caso di SpO2 < 94% (target SpO2 94-98%). La somministrazione di O2 a bassi flussi (2-4 l/m) è generalmente risolutiva. Nei pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnia occorre procedere ad ossigenoterapia solo per valori di SpO2 <

88% (target SpO2 88-92%).

La ventilazione assistita (pallone/maschera, presidio sovraglottico, tubo orotracheale) deve sempre essere considerata in tutti quei pazienti con drive respiratorio gravemente compromesso.

o Supporto circolatorio

Il rilievo di livelli pressori normali o bassi è poco frequente: occorre procedere ad infusione di cristalloidi solo in caso di ipotensione con valori di PAS < a 90mmHg.

Valori elevati di pressione arteriosa sono frequenti e possono essere tollerati nelle fasi di esordio dell’ictus. Il trattamento antipertensivo non è raccomandato per valori di pressione arteriosa sistolica compresi tra 185-220 mmHg e di diastolica tra 105-120 mm Hg. Un cauto e graduale trattamento antipertensivo (con stretto monitoraggio dei valori) è raccomandato in caso di soccorso medicalizzato solo per valori pressori estremamente elevati (PAS >220 mmHg, PAD>120 mmHg). Evitare in ogni caso il brusco abbassamento dei livelli pressori.

• MISURAZIONE GLICEMIA

L’ipoglicemia può spesso essere causa di deficit neurologico acuto, e per tale motivo va sempre esclusa, e se riscontrata, prontamente trattata.

• MISURAZIONE TEMPERATURA CORPOREA

La temperatura corporea è un valore di rilievo soprattutto ai fini della valutazione di coesistenza di processi infettivi.

• VALUTAZIONE STATO NEUROLOGICO mediante:

o Riconoscimento precoce della presenza di deficit neurologici focali

Più frequentemente si tratta di:

• Deficit motori

• Deficit sensitivi

• Disturbi del visus

• Disturbi del linguaggio

• Disturbi della deglutizione

• Disturbi dell’equilibrio e della coordinazione motoria

o Rilievo segni di allarme cefalea acuta

o

Utilizzo delle scale neurologiche

validate, per consentire il monitoraggio nel tempo dello stato neurologico del paziente: Fast di Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS + i tempi di insorgenza) e Glasgow Coma Scale (GCS)

VALUTAZIONE CEFALEA

Esordio improvviso? SI NO

Primo episodio?

La peggior cefalea della vita?

Cefalea diversa dal solito?

Insorta dopo uno sforzo?

Accompagnata da perdita di coscienza o altri sintomi neurologici?

Improvviso deficit visivo, cecità mono o bilaterale, visione sfuocata o diplopia?

Accompagnata da sintomi meningei (febbre, rigidità, rash cutanei)?

Cefalea post trauma?

Vomito persistente o a getto?

Quando è iniziata? Data ed ora_________________________________

CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE (CPSS)

Item Descrizione Sintomatologia

o

Determinazione del tempo di insorgenza dei sintomi.

L’esordio di un deficit neurologico acuto può essere testimoniato da familiari o presenti sulla scena dell’evento. La datazione certa della comparsa di deficit neurologico acuto, o, in caso di assenza di testimoni o di deficit neurologico che si manifesti al risveglio, la definizione della data ed ora corrispondente all’ultima volta che il paziente è stato visto sano, risultano essenziali per la definizione dell’ospedale di destinazione più appropriato cui far afferire il paziente, in quanto elemento sostanziale in relazione alle diverse opzioni diagnostiche e terapeutiche.

• RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI ANAMNESTICHE.

Paresi facciale Chiedere al paziente di sorridere od i mostrare i d e n t i e v e r i fi c a r e l a presenza di eventuale asimmetria del volto estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi, verificando se esiste un disturbo di forza da un lato

Non riesce a muovere un braccio oppure lo muove con difficoltà a causa di deficit di forza

Anomalie del linguaggio Chiedere al paziente di ripetere una frase (es.

trecento trentatreesimo reggimento) e verificare se il linguaggio è alterato

I l p a z i e n t e f a r f u g l i a , pronuncia le parole in modo errato oppure non riesce a parlare

GLASGOW COMA SCALE

APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA

4 Spontanea 5 Orientata 6 Obbedisce

3 Stimolo verbale 4 Confusa 5 Localizza

2 Stimolo doloroso 3 Inappropriata 4 Retrae

1 Nessuna 2 Incomprensibile 3 Flessione anormale

1 Nessuna 2 E s t e n s i o n e

anormale

1 Nessuna

Di assoluto rilievo risulta la raccolta di informazioni anamnestiche in merito alle condizioni cliniche concomitanti e alle terapie farmacologiche in corso con particolare riferimento a:

▪ crisi comiziali connesse all’episodio

▪ Recente emorragia gastrointestinale (ultimo mese)

▪ Recente intervento chirurgico maggiore (ultimo mese)

▪ Grave trauma cranico o emorragia intracranica o ictus (ultimi 3 mesi)

▪ Precedenti patologie SNC con esiti invalidanti gravi

▪ Terapia anticoagulante in atto:

▪ Anti vitamina K (Coumadin, Sintrom)

▪ Nuovi anticoagulanti orali (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana)

▪ Ultima somministrazione__________________________

• LIMITAZIONE DEL TEMPO SULLA SCENA ALLO STRETTO NECESSARIO (valore di riferimento ≈ 15 minuti).

• ACCURATA REGISTRAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE E RELATIVA COMUNICAZIONE ALLA CENTRALE OPERATIVA.

Le notizie relative all’ora d’insorgenza, così come il resto delle notizie clinico-anamnestiche, nonché il recapito di un familiare di riferimento, devono essere annotate accuratamente sulla documentazione sanitaria dell’intervento (Scheda di soccorso e Scheda Ictus (Allegato 2)), comunicate alla CORES onde consentire l’allerta precoce dell’Ospedale ricevente, e devono fare parte integrante del passaggio di consegna tra il professionista 118 ed il personale accentante in DEA/PS, responsabile della presa in carico il paziente e delle successive scelte diagnostico-terapeutiche.

SCELTA DELL’OSPEDALE DI DESTINAZIONE

Per la scelta del DEA/PS di destinazione del paziente, di norma il professionista sanitario 118 intervenuto identifica il presidio ospedaliero idoneo e, obbligatoriamente, ne informa la CORES che fornisce indicazioni utili su eventuali problemi legati alla disponibilità all’accettazione del presidio identificato e che procede ad allertare il DEA/PS di destinazione prescelto, avvisandolo dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus o sospetta ESA, e trasmettendo le informazioni cliniche di rilievo per attivare il percorso e le competenze cliniche specifiche.

Per la scelta della struttura ospedaliera più appropriata, è necessario tenere in considerazione che:

o negli ospedali sede di DEA/PS non attivi per la fibrinolisi possono essere fatti afferire solo:

▪ Casi di deficit neurologico acuto insorti da più di 22 ore;

▪ Pazienti con funzioni vitali compromesse soccorsi da ambulanza di soccorso infermieristica per strategia di più precoce medicalizzazione e successiva centralizzazione secondaria;

▪ Pazienti con funzioni vitali compromesse soccorsi da ambulanza di soccorso medicalizzata per necessità di supporto alla stabilizzazione e successiva centralizzazione secondaria;

o in assenza di funzioni vitali compromesse:

▪ se il tempo di insorgenza dei sintomi è inferiore a 4 ore, i pazienti devono afferire presso l’ospedale più vicino sede di UTN I, UTN II, o DEA/PS ATTIVO PER LA FIBRINOLISI. Nel caso di tempi stimati di percorrenza sostanzialmente sovrapponibili, preferire l’ospedale con il setting assistenziale di livello superiore.

▪ se il tempo di insorgenza dei sintomi è superiore a 4 ore e inferiore a 22 ore, o in caso di tempo di insorgenza non noto (es. ictus al risveglio) i pazienti devono afferire esclusivamente presso ospedali HUB sede di UTN II più vicini al luogo dell’evento.

Possibile inoltre l’afferenza ai centri Spoke di Latina e di Viterbo.

o in caso di sospetto ESA, indipendentemente dal tempo di esordio dei sintomi, i pazienti devono afferire in ospedali sede di UNT II o UTN I più vicini al luogo dell’evento.

AFFERENZA (Allegato 1)

DEA/PS NON ATTIVI PER TROMBOLISI più vicini al luogo evento

• Deficit neurologico con tempo di esordio > 22 ore

• Compromissione delle funzioni vitali in pazienI soccorsi da Ambulanza InfermierisIca con tempi sImaI di medicalizzazione in sede ospedaliera inferiori alla medicalizzazione territoriale (strategia di più precoce medicalizzazione)

• Compromissione delle funzioni vitali in pazienI soccorsi da mezzo medicalizzato per necessità di supporto alla stabilizzazione

UTN II (Hub) più vicini al luogo evento o Spoke La8na/Viterbo

• Deficit neurologici con insorgenza > 4 ore e < 22

DEA/PS ATTIVI PER TROMBOLISI, UTN I o UTN II più vicini al luogo evento

Deficit neurologici con insorgenza < 4 ore

• MONITORAGGIO CONTINUO della pervietà delle vie aeree, del respiro, del circolo e dello stato di coscienza durante il tragitto di ospedalizzazione.

• PROTEZIONE del paziente da traumi durante gli spostamenti e il trasporto.

• AFFIDAMENTO del paziente al personale della struttura sanitaria di destinazione con consegna di tutta la documentazione sanitaria correttamente compilata.

UTN I o UTN II più vicini al luogo evento • Sospe8o ESA

Nel documento PROCEDURA P. 4 Rev. 2 Pagina 1 di 19 GESTIONE PAZIENTI CON SOSPETTO ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE ACUTO NON TRAUMATICO (pagine 16-23)

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