Gli ospedali privati: criteri di classificazione

La definizione di ospedale privato non può, nel contesto francese, essere data in maniera univoca: non soddisfa infatti riconoscere per gli ospedali privati quella “duplice funzione di ricovero e cura”, pur insistendo sull’affermazione che “tutte o una parte delle prestazioni può essere fornita da partners esterni, almeno da un punto di vista giuridico”. Occorre dare qualche elemento che consenta di meglio circoscriverne le peculiarità.

Diciamo allora che la creazione di un ospedale privato è sottomessa ad alcuni vincoli ineliminabili: innanzitutto occorre l’autorizzazione dello Stato, quindi il riconoscimento della Sécurité Sociale. A questi se ne aggiunge il terzo, altrettanto fondamentale, riguardante gli accordi con la Sécurité Sociale per il convenzionamento dei malati.

Una volta fissati i criteri di esistenza dell’ospedale privato può essere utile operare una classificazione che consenta di gerarchizzarne il ruolo all’interno del sistema ospedaliero complessivo. A tale scopo abbiamo utilizzato l’approccio del Centre Etudes Revenu et Conts (CERC) che sulla base di tre variabili discriminanti, propone altrettante classificazioni qualitative degli ospedali privati.

Le tipologie esaminate in seguito derivano dall’esame della realtà ospedaliera privata sotto le tre angolazioni di: statuto giuridico, relazioni con la Sécurité Sociale e modalità di partecipazione al servizio pubblico.

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2.2.1. Statuto giuridico

In relazione allo statuto giuridico possiamo distinguere gli ospedali non commerciali da quelli commerciali, le cosiddette cliniche.

I primi sono generalmente gestiti da collettività di diversa natura: si va dalle associazioni di pubblica utilità, alle fondazioni, agli ordini religiosi, alla Croce Rossa. A volte si tratta di istituzioni storiche, monodisciplinari, create nel secolo scorso e sopravvissute fino ad oggi. Il principio che ne governa l’attività è di non poter realizzare profitti a fini fiscali.

All’opposto, gli ospedali a fini di lucro possono essere vere e proprie società commerciali, gruppi di interesse economico oppure possono appartenere ad una persona fisica. La loro attività è regolata dal diritto commerciale e sono soggetti alla tassa sui benefici industriali e commerciali. La struttura giuridica interna può essere estremamente complessa, andando dall’associazione di entità finanziarie diversificate all’intreccio di varie entità giuridiche dagli interessi specifici. Benchè sottoposti ad un regime giuridico di diritto privato, questi ospedali devono piegarsi, nell’interesse economico della sanità pubblica, ad una regolamentazione che a partire dal 1970 è stata via via più coercitiva in materia di creazione, estensione, raggruppamento, trasformazione, conversione e soppressione. Un controllo che è stato ulteriormente rafforzato dalle riforme del 1991 e del 1996.

2.2.2. Relazioni con il servizio pubblico

Il tipo di relazione che gli ospedali privati instaurano con il servizio pubblico può essere considerato carattere discriminante soltanto a partire dal 1970, quando, con un decreto di legge, venne finalmente formalizzato quel rapporto di partecipazione al servizio ospedaliero pubblico che molti organismi privati già da tempo praticavano.

Sebbene la partecipazione al servizio pubblico ospedaliero venga in genere utilizzata come variabile distintiva di due universi statistici separati (ospedali privati Partecipanti al Sistema Pubblico Ospedaliero PSPO/ospedali privati non PSPO), l’esame delle modalità con le quali tale partecipazione può essere realizzata consente di farsi una idea più chiara dell’attuale situazione del settore privato.

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In base alla già citata legge del 1970, ampliata e corretta nel 1991, si possono distinguere tre tipi di relazioni esclusive con il servizio pubblico:

2. Partecipazione. Riguarda i soli ospedali privati non commerciali. La partecipazione al servizio pubblico comporta il finanziamento integrale da parte dello Stato, nelle medesime condizioni degli ospedali pubblici.

Comporta inoltre il sovvenzionamento per le apparecchiature e per il materiale medico.

3. Concessione. Gli ospedali privati concessionari del servizio pubblico non ottengono alcun finanziamento nè sovvenzioni per i materiali, ma ricevono dallo Stato la garanzia di non autorizzare, nella stessa zona ed in un periodo di tempo delimitato, la creazione di ospedali che svolgano le stesse funzioni dell’organismo concessionario.

4. Associazione. Si tratta di un accordo riguardante un obiettivo o un servizio particolare che gli ospedali privati possono stipulare con gli ospedali pubblici o un sindacato interospedaliero. L’ospedale privato portando a termine la missione concordata, riceve in cambio il diritto di accesso ai servizi comuni del sindacato interospedaliero.

Accanto a queste tre modalità di relazione tra pubblico e privato, altre forme di cooperazione occasionale hanno preso vita nel corso degli anni. Ma è solo con la riforma ospedaliera del 1996 che tali tentativi sono stati formalizzati e organizzati sotto l’etichetta di “gruppi di cooperazione sanitaria”, vere e proprie task force costituite da ospedali pubblici e privati, che conservando la propria autonomia e autofinanziandosi, mettono in comune risorse medical-tecnologiche su specifici settori della sanità.

2.2.3. Rapporti con il sistema previdenziale: convenzioni e tariffe

Le riforme del 1970 e del 1991 hanno rivoluzionato il sistema delle relazioni tra ospedali e Sécurité Sociale: si è passati infatti da un sistema unico, in cui ospedali pubblici e privati dipendevano dallo stesso regime di fatturazione “per giornata”, al duplice sistema di finanziamento stabilito nel 1985: dotazione globale per gli ospedali pubblici e per quelli privati partecipanti al servizio pubblico ospedaliero e prezzo per giornata per tutti gli altri ospedali.

Con l’ordinanza del 1996 viene decretata la fine del finanziamento per

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giornata, istituendo per diverse categorie di ospedali privati un sistema di contratti pluri-annuali stipulati con le neonate agenzie regionali di ospitalizzazione. Il contributo apportato dalle ordinanze del 1996 al sistema tariffario può essere descritto nei punti seguenti:

− gli ospedali privati che partecipano al servizio pubblico ospedaliero continuano a essere finanziati per dotazione globale;

− gli ospedali di natura non commerciale, che non partecipano al servizio pubblico ospedaliero e finanziati in passato col sistema del prezzo per giornata possono optare per il finanziamento per dotazione globale;

− per tutti gli altri vige il finanziamento secondo la tariffa convenzionata CRAM.

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La tariffa convenzionata CRAM

Si tratta di una tariffa regionale di responsabilità negoziata tra le cliniche private e le Casse Regionali di Assurance Maladie (CRAM).

Nel 1992 le principali organizzazioni sindacali dell’ospedalizzazione privata hanno firmato un accordo che ha posto le basi per una nuova formula di finanziamento del settore privato, secondo i principi della legge del 1991 sulla riforma ospedaliera.

A partire da tale anno viene fissato un objectif quantifie national (OQN), cioè un montante massimo per le spese del settore ospedaliero commerciale.

L’OQN a partire dal 1998 si declina su scala regionale ed è una sorta di vincolo macro-economico che riguarda cinque discipline (medicina, chirurgia, ostetricia, medio-soggiorno e psichiatria). La regolazione avviene secondo questo meccanismo: se l’OQM annuale viene superato, l’anno seguente ci sarà una riduzione delle tariffe (cioè del montante riversato dai CRAM alle cliniche); se invece l’attività è inferiore, le tariffe vengono aggiustate al rialzo. Si tratta dunque di un meccanismo di autoregolazione.

Bisogna ricordare che il pagamento delle prestazioni delle cliniche convenzionate con l’assurance maladie si effettua in due tempi, articolandosi intorno alla figura del terzo-pagante. Il paziente versa alla clinica il ticket moderatore, cioè la somma che dovrà pagare di tasca propria. Tale ticket è calcolato in funzione della prestazione e sulla base di un valore di referenza, uguale in tutto il territorio. Poi resta l’altra parte della spesa che è assicurata dalla Cassa d’assurance maladie che la versa direttamente alla clinica. È proprio questo rimborso che è soggetto a fluttuazioni.

La fissazione dell’OQM è negoziata a partire da una base statistica costruita dal CNAM su un campione di rimborsi rappresentativi dell’attività delle cliniche e gli aggiustamenti semestrali vengono effettuati su tale base che non tiene conto delle statistiche della CNAM relativi ai rimborsi reali degli ospedali privati.

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