Individuazione degli oggetti di costo

Avendo posto il focus sulle prestazioni erogate in regime ambulatoriale, è ragionevole considerare le singole tipologie di prestazioni come oggetti di costo: il lavoro, infatti, è finalizzato al ricalcolo delle trattenute sulle tariffe all’utente. Non esistono elementi per differenziare i costi per l’assistenza di diverse classi di utenti (come avviene invece in alcune applicazioni dell’activity based costing per la determinazione dei costi degli interventi chirurgici).

53 CUP con formato XXX-YYYY, dove XXX indica la branca specialistica (ad esempio, dermatologia o cardiologia) e YYYY indica la prestazione specifica (ad esempio, visita di controllo). Il codice CUP dipende soltanto dal tipo di prestazione e non dal medico erogante, dalle dotazioni dell’ambulatorio o (salvo rari casi) dai dispositivi sanitari utilizzati: tutte le visite specialistiche oculistiche, ad esempio, avranno lo stesso codice CUP per tutti i medici con un’agenda aperta per tale prestazione. Ai codici CUP è inoltre associata univocamente una descrizione della prestazione.

Sul sistema CUP il codice della prestazione è legato al codice del Nomenclatore Tariffario Regionale, al fine di calcolare le trattenute per la copertura dei costi aziendali e le quote regionali delle tariffe. Il legame non è univoco, e prestazioni con codice CUP diverso possono fare riferimento alla stessa categoria del Nomenclatore: ad esempio, la categoria 89.7 del NTR è definita “Visita generale” e prevede una tariffa di 22.00€ a prestazione; tale categoria è declinata internamente all’azienda in codici CUP distinti per branca specialistica, quindi è possibile distinguere tra le prestazioni “Visita specialistica di cardiologia” e “Visita specialistica di ortopedia”.

Un ulteriore fattore di complessità è rappresentato dall’offerta da parte di alcuni dirigenti sanitari di pacchetti di prestazioni, cioè due prestazioni normalmente erogate separatamente (ad esempio un consulto specialistico e una visita strumentale) per le quali richiede un compenso inferiore a quello ottenuto dalla somma delle due tariffe. Questi pacchetti hanno un codice CUP proprio, ma sono associati alle due categorie del Nomenclatore da cui provengono le prestazioni singole, e vengono applicate sulla tariffa entrambe le trattenute.

È apparso opportuno considerare i pacchetti di prestazione come un oggetto di costo distinto e non semplicemente sommare i costi per l’erogazione separata delle prestazioni: da un punto di vista amministrativo il pacchetto di prestazioni si gestisce con la stessa complessità di una prestazione singola (una sola accettazione, una sola riscossione, una sola registrazione a sistema, e così via), e da un punto di vista operativo l’erogazione di più prestazioni in una sola seduta, sullo stesso utente, è generalmente meno onerosa rispetto ad una procedura che richieda accessi multipli all’ambulatorio.

54 L’individuazione di una lista delle prestazioni da utilizzare come oggetti di costo, in teoria immediata con l’utilizzo dei codici CUP come identificativi, è stata resa più complessa da uno scollamento tra codifica delle prestazioni a sistema e modalità di erogazione effettiva.

Da incontri con il personale di supporto infermieristico è emerso che la stessa prestazione è erogata da professionisti diversi utilizzando modalità diverse: nei casi più frequenti può differire la durata, l’attrezzatura impiegata, i beni sanitari consumati o una combinazione dei tre elementi. Alcuni professionisti, ad esempio, richiedono di avere a disposizione nell’ambulatorio alcune attrezzature non strettamente richieste nella prestazione erogata, ma che possono supportare l’attività diagnostica qualora il medico ritenga opportuno approfondire l’analisi.

L’utilizzo di attrezzature e dispositivi sanitari addizionali chiaramente comporta per l’azienda costi diversi, ma essendo queste varianti delle prestazioni descritte da codici CUP identici le trattenute sulle tariffe (basate sulla categoria del Nomenclatore Tariffario Regionale a cui è assegnato il codice CUP) non riflettono queste differenze. Facendo riferimento solo alle durate delle visite (e ignorando in un primo momento le attrezzature e i beni sanitari, per cui l’acquisizione dei dati è più complessa), a circa 300 codici CUP corrispondono quasi 500 diverse modalità di erogazione; queste varianti non sono rispecchiate dalla codifica CUP delle prestazioni e di conseguenza vedono applicate le stesse trattenute.

Nel corso dell’approfondimento sulle modalità di codifica delle prestazioni, è emerso inoltre che i dati in possesso degli uffici amministrativi della Libera Professione riguardo alle attrezzature utilizzate erano incorretti (ad alcune prestazioni erano associate attrezzature di branche specialistiche diverse), con estrema probabilità a seguito di errori di trascrizione manuale.

In accordo con la direzione della Libera Professione, si è deciso di rettificare la codifica delle prestazioni, contemporaneamente uniformando le modalità di erogazione consentite (riducendo quindi la quantità di possibili combinazioni codice CUP – attrezzatura – durata) e assegnando codici CUP diversi a prestazioni con effettivi assorbimenti di risorse diversi. È stato determinato un tempo standard per le visite specialistiche (nella pratica già suggerito al momento della negoziazione con i professionisti ma non ancora utilizzato a sistema per le agende esistenti) e le modalità di erogazione sono state ridotte a due, con codici CUP (e

55 descrizioni) distinti: uno ad indicare la visita semplice, uno ad indicare la visita erogata in un ambulatorio attrezzato. Il personale di supporto infermieristico ha indicato per ogni prestazione le attrezzature e i beni sanitari impiegati, permettendo di eliminare dal sistema le voci contenenti errori.

Si è deciso di non includere nella codifica differenze nei beni sanitari specifici impiegati se sono possibili molte varianti per professionisti diversi. Ai fini dell’attribuzione dei costi, possono essere considerati come costi diretti e facili da assegnare alle prestazioni (è sufficiente aggiungere il costo del farmaco utilizzato a valle dell’allocazione degli altri costi, allo stesso modo in cui si considera l’onorario del dirigente sanitario).

In figura è riportato un esempio della revisione della lista delle prestazioni: in alto, la vecchia codifica (in cui l’attrezzatura 2 è assegnata per errore, così come la durata di 60 minuti); in basso, la nuova codifica (riduzione a due categorie con diversi codici CUP, dove (S) indica “strumentale”; inclusione solo dei beni sanitari minimi utilizzati in tutti i casi, mentre consumi extra sono assegnati dopo l’allocazione degli altri costi al professionista che ne faccia espressa richiesta).

Al termine di questa riorganizzazione sono state aggiornate tutte le agende esistenti con i nuovi codici e descrizioni. Non c’è impatto sulle tariffe o sulle modalità di prenotazione da parte del cliente. Il lavoro ha permesso di fissare un elenco di 374 prestazioni definite univocamente e utilizzabili come oggetti di costo per l’activity based costing.

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