L’attività ospedaliera: volume e durata dei ricoveri

Nel documento IL MERCATO SANITARIO IN EUROPA. IL RUOLO DELL OSPEDALITÀ PRIVATA. Rapporto finale (pagine 68-92)

3. Domanda e offerta di servizi ospedalieri

3.2. L’attività ospedaliera: volume e durata dei ricoveri

Come primo indicatore dell’attività ospedaliera abbiamo considerato la ripartizione del numero di accettazioni per specialità medica e settore istituzionale. Tale parametro include sia i pazienti ricoverati direttamente nel comparto indicato, sia quelli provenienti da altri istituti o settori specialistici. Non potendo scindere le due componenti otteniamo dunque una misura alquanto approssimativa dell’attività del settore di ospedalizzazione o della specialità.

La tabella 8 mostra la distribuzione delle accettazioni effettuate nel 1996 per specialità medica. Il dato che emerge conferma quanto già osservato nell’analisi dell’offerta: il 59% circa degli utenti degli ospedali privati si concentra nella specialità di punta di tale settore, la chirurgia, mentre il 51%

circa dei ricoveri negli ospedali pubblici è effettuato nella specialità di medicina. Sia per gli ospedali pubblici che per gli ospedali privati i ricoveri di breve durata sfiorano il 90% del totale delle rispettive accettazioni.

Rispetto alla domanda complessiva gli ospedali pubblici assommano il 60,3% delle accettazioni per ricoveri di breve periodo (tab. 9). Su tale percentuale agisce in prevalenza il peso della specialità di medicina, che copta il 79,5% della domanda totale per tale specialità, e, seppure in misura minore, la ginecologia e l’ostetricia. Prevedibilmente, la maggior parte dei ricoveri di breve durata negli ospedali privati avviene nel settore della chirurgia, con un complessivo 58,7% del totale dei ricoveri di specialità (tab. 8). L’esame per settore istituzionale consente di designare le cliniche come il luogo di maggiore attrattività per la chirurgia con il 48,2% delle accettazioni chirurgiche totali (tab. 9).

La tabella 10 mostra l’evoluzione dal 1990 al 1996 del numero di accettazioni per specialità. Si nota, in particolare, lo sforzo compiuto dagli ospedali privati per conquistarsi una fetta di mercato nelle specialità di punta del pubblico: la medicina. La flessione osservabile in chirurgia privata tra il 1994 e 1996 va imputata, almeno in parte, ad un crescente ricorso alle pratiche di chirurgia ambulatoriale.

Se il “numero di accettazioni” è, come già sottolineato, un indicatore approssimativo dell’effetto di attrazione di questo o quel servizio

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ospedaliero, il “numero di giornate” può essere considerato un buon indicatore del volume di attività.

Le tabelle 11 e 12 forniscono la ripartizione delle giornate di ospedalizzazione tra pubblico e privato. Si nota, a conferma delle informazioni fin qui acquisite, la consueta polarizzazione intorno alla specialità di medicina per gli ospedali pubblici e a quella di chirurgia per gli ospedali privati. Fatto è che il settore pubblico totalizza un volume di attività che è quasi il doppio di quello del settore privato (94 milioni di giorni contro i 56 milioni circa del privato), laddove in termini di ricoveri lo scarto è sensibilmente ridotto (8 milioni di accettazioni contro i 5,4 milioni, circa del privato) (tab. 9).

A pesare sul volume di attività degli ospedali pubblici sono senza dubbio quei ricoveri di media e lunga durata che abbiamo visto esserne una della attività portanti. D’altra parte, gli elementi fin qui raccolti ci consentono di giustificare in parte la disproporzione tra accettazioni e giornate di ospedalizzazione nel settore privato, con la diminuzione della durata media dei soggiorni. Ed in effetti, l’evoluzione dal 1990 al 1996 del numero di giornate di ospedalizzazione (tab. 13) riflette, tanto nel settore pubblico che nel privato, la stessa tendenza alla razionalizzazione della durata delle degenze di breve durata.

Il rapporto tra numero di giornate e numero di accettazioni definisce la durata media del soggiorno. La tabella 14 mette in evidenza, per l’universo ospedaliero nella sua globalità, una lieve tendenza alla diminuzione della durata media del soggiorno. Tale riduzione è stata nel corso degli anni più evidente nelle attività comportanti un ricovero di breve durata e per le degenze in convalescenza e riabilitazione. I ricoveri di lunga durata, dopo aver registrato un picco della durata media nel 1994, subiscono nuovamente una flessione nel 1996.

Se esaminiamo tale anno più in dettaglio (tab. 15) notiamo in particolare che la durata media dei soggiorni in clinica è nettamente inferiore a quella degli ospedali pubblici (7,43 per i primi contro gli 11,79 giorni per i secondi), e all’incirca la metà di quella degli altri ospedali privati. In effetti due sono i fattori che pesano principalmente su tale risultato: l’efficienza della chirurgia, che in media trattiene i propri pazienti per 4,83 giorni, e una durata media del ricovero piuttosto bassa per le degenze di lungo periodo. In tal senso le cliniche sembrano aver fatto tesoro del consiglio dettato

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dall’Eurostaf nel 1991 di “ridurre i soggiorni per permettere una utilizzazione più intensa delle sale operatorie e del materiale tecnico al fine di assicurarsi una maggiore efficienza”.

La durata media più elevata dei soggiorni è quella degli ospedali privati non partecipanti al servizio pubblico (17,22 giorni). Il valore estremamente elevato della durata media dei ricoveri di lungo periodo, ci ricorda che tale categoria di ospedali svolge molto spesso funzione di ricovero per gli anziani.

Le osservazioni fin qui condotte portano a pensare che l’avvenire strategico dell’attività ospedaliera è verso una riduzione sempre più sensibile della durata del ricovero e verso uno sviluppo di forme alternative all’ospedalizzazione classica. Siamo quindi ben lontani dal considerare l’occupazione dei letti come un criterio essenziale dell’efficienza degli ospedali. Tuttavia il tasso di occupazione mantiene un certo significato.

In generale gli ospedali privati, ed in particolare quelli commerciali, programmano meglio le loro attività nella misura in cui non sono sottoposti agli stessi vincoli del servizio ospedaliero pubblico. Il coefficiente di occupazione (tab. 16) resta, in media più basso per gli ospedali pubblici (78,39% di letti occupati) rispetto alle cliniche (80,88%) o agli ospedali privati non partecipanti al servizio pubblico ospedaliero (85,84% di letti occupati), che sembrano utilizzare al meglio le proprie capacità di accoglienza. Se analizziamo le informazioni disponibili per specialità notiamo che il settore privato, con l’eccezione degli ospedali partecipanti al servizio pubblico, razionalizza meglio del pubblico le proprie capacità di ricovero soprattutto in medicina e chirurgia, mentre è per tutti ugualmente satura la disponibilità per i ricoveri di lunga durata.

Dall’analisi dei dati sin qui discussi il sistema ospedaliero francese risulta caratterizzato da alcuni orientamenti particolari:

il mercato dei ricoveri di breve durata risulta diviso tra ospedali pubblici e privati, con una più forte presenza dei primi nella medicina e dei secondi in chirurgia;

le attività mediche più direttamente connesse al sociale, ivi inclusa la psichiatria, sono ancora appannaggio del servizio pubblico;

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entrambi i comparti hanno realizzato forti investimenti per modernizzare le proprie apparecchiature;

gli ospedali privati sono caratterizzati da un più elevato grado di utilizzazione delle nuove tecnologie;

il livello di occupazione nel settore ospedaliero è aumentato ulteriormente tra il ‘95 e il ‘96, nonostante la stagnazione del mercato del lavoro;

il peso del comparto ospedaliero privato partecipante al servizio pubblico si è ridotto negli anni a vantaggio sia del comparto pubblico che di quello del privato commerciale.

4. Conclusioni

Alla fine degli anni 80, il sistema sanitario francese è stato caratterizzato da una crisi profonda che non ha risparmiato l’universo ospedaliero.

Quest’ultimo si affaccia agli anni 90 profondamente dilaniato tra la

“missione” del servizio pubblico da un lato e l’esigenza di trovare posto in un sistema pluralista e concorrenziale dall’altro.

Gestione manageriale, logica aziendale, controllo della qualità, soddisfazione degli utenti, valutazione e accreditamento sono i concetti che ricorrono più spesso nel dibattito riguardante il sistema ospedaliero. Gli ospedali si trovano di fronte al dilemma di coniugare il dovere di assicurare mezzi medici e tecnologici ai malati con l’obbligo di attenersi al bilancio economico e finanziario previsto dallo Stato. È il paradosso della funzione ospedaliera: rispondere da un lato ai bisogni sanitari e, al contempo, contenere la spesa. Lo Stato impone, infatti, il duplice allineamento alle norme ISO (qualità) e ISA (ricerca del minimo costo). Di conseguenza, i dirigenti ospedalieri hanno ormai l’occhio puntato sulla loro posizione nella classifica degli ospedali realizzata dallo Stato.

Il dibattito tra pubblico e privato, assume colorazioni più definite: per alcuni il rapporto tra ospedali pubblici e ospedali privati è naturalmente votato alla concorrenzialità vista come un efficace propulsivo all’innovazione e al miglioramento del servizio per entrambi i settori. Altri osservatori parlano di concorrenza “sleale”, contrapponendo la flessibilità organizzativa e decisionale degli ospedali privati alla burocratica e vincolata gestione degli

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ospedali pubblici. Infine, c’è chi sostiene la tesi della complementarietà:

quello che l’ospedale pubblico non fa, lo fa l’ospedale privato.

L’ipotesi di una “complementarietà concorrenziale” appare come la più pertinente anche se è necessario sottolineare alcune peculiarità della realtà francese.

In primo luogo, bisogna distinguere la situazione dei centri urbani da quella dei comuni rurali. Nei primi le situazioni riscontrate sono effettivamente concorrenziali, con un numero elevato di ospedali, pubblici e privati, la cui offerta è concentrata sulla medicina, la chirurgia e l’ostetricia. Nel caso delle aree rurali si configura, piuttosto, una situazione di monopolio, con pochi ospedali o cliniche rivolte a precise fasce di utenza. La concorrenza è in tal senso basata sulla reputazione e sul “passa parola”.

In secondo luogo è necessario ricordare come l’ipotesi di concorrenza tra i due comparti istituzionali sia pertinente per i soli ricoveri di breve durata.

Per le attività di tipo medico sociale è invece insostituibile il ruolo dell’ospedalizzazione pubblica e, in misura inferiore, degli ospedali partecipanti al servizio pubblico.

Il quadro si è comunque profondamente modificato. Finita l’epoca del

“monopolio dell’appendicite”, gli ospedali privati vedono ribaltarsi i rapporti di forza. Gli ospedali pubblici rafforzano la propria posizione grazie ad un sistema di finanziamento a priori (la dotazione globale), definito a prescindere dai risultati. Mentre gli ospedali privati, finanziati a posteriori, perseguono l’efficienza e la produttività al fine di rispettare le condizioni imposte dall’OQM.

La pressione sul settore privato è aumenta tra negli anni 90. Per poter tenere il passo con gli ospedali pubblici è oggi necessario uno sforzo in termini di investimento umano e tecnologico che non tutti possono assumersi. Si assiste così alla nascita di strategie di avvicinamento al servizio pubblico.

Alcuni parlano di matrimonio di convenienza, ma tutto porta a credere che la complementarietà concorrenziale sia la migliore strategia per una razionalizzazione delle attività e per il mantenimento del pluralismo.

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Schema 1: Il sistema ospedaliero francese, 1996

Dotazione globale CRAM

Fonte: elaborazione su dati SAE, Ministere de l’emploi et de la solidariete et Union hospitaliere privee (UHP)

Tab. 1 - Evoluzione della spesa ospedaliera in rapporto alla spesa nazionale sanitaria (val. %)

Anno 1980 1990 1995 1996

Pubblico/SNS 42,7 37,9 38,8 38,8

Privato/SNS 10,5 10,6 10,7 10,8

Totale/SNS 53,2 48,5 49,5 49,6

Totale/PIL 4,0 4,3 4,9 4,8

Fonte: Stime su dati SAE e OCDE, 1996

Tab. 2 - Posti letto ospedalieri secondo lo statuto giuridico e il tipo di attività (v.a. e val. %)

Posti letto per: Pubblico PSPO non PSPO Cliniche Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %

Ricoveri di breve durata 164.177 63,1 19.290 7,4 6.725 2,6 70.084 26,9 260.276 100,0

Convalescenza e riabilitazione 39.072 42,2 19.949 21,6 13.638 14,8 19.545 21,2 92.204 100,0

Ricoveri di lunga durata 74.115 91,8 3.080 3,8 2.749 3,4 756 0,9 80.700 100,0

Malattie mentali e tossicomanie 51.147 68,3 11.392 15,2 1.955 2,6 10.401 13,9 74.895 100,0

Totale 328.511 64,7 53.711 10,6 25.067 4,9 100.786 19,8 508.075 100,0

Fonte: Elaborazione su dati Sae e Uhp, 1996

Tab. 3 - Posti letto ospedalieri secondo il settore ospedaliero e specialità (v.a. e val. %)

Pubblico Privato Totale

v.a. val.% v.a. val.% v.a. val.%

Medicina 97.535 78,9 26.018 21,1 123.553 100,0

Chirurgia 51.091 46,2 59.473 53,8 110.564 100,0

Ginecologia e ostetricia 15.551 59,4 10.608 40,6 26.159 100,0

Totale ricoveri di breve durata 164.177 63,1 96.099 36,9 260.276 100,0

Convalescenza e riabilitazione 39.072 42,4 53.132 57,6 92.204 100,0

Ricoveri di lunga durata 74.115 91,8 6.585 8,2 80.700 100,0

Malattie mentali e tossicomania 51.147 68,3 23.748 31,7 74.895 100,0

Totale ricoveri di media e lunga durata 164.334 55,3 83.465 33,7 247.799 100,0

Totale 328.511 64,7 179.564 35,3 508.075 100,0

Fonte: elaborazione su dati Sae e Uhp, 1996

Tab. 4 - Posti letto del settore privato secondo lo statuto giuridico e la specialità (v.a. e val. %)

PSPO non PSPO Cliniche Totale

v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. %

Medicina 9.805 37,7 2.288 8,8 13.925 53,5 26.018 100,0

Chirurgia 8.205 13,8 3.749 6,3 47.519 79,9 59.473 100,0

Ginecologia e ostetricia 1.280 12,1 692 6,5 8.636 81,4 10.608 100,0

Totale ricoveri di breve durata 19.290 20,1 6.725 7,0 70.084 72,9 96.099 100,0

Convalescenza e riabilitazione 19.949 37,5 13.638 25,7 19.545 36,8 53.132 100,0

Ricoveri di lunga durata 3.080 46,8 2.749 41,7 756 11,5 6.585 100,0

Malattie mentali e tossicomanie 11.392 48,0 1.955 8,2 10.401 43,8 23.748 100,0

Totale ricoveri di media e lunga durata 34.421 41,2 18.342 22,2 30.702 36,8 83.465 100,0

Totale 53.711 29,9 25.067 14,0 100.786 56,1 179564 100,0

Fonte: elaborazione su dati Sae e Uhp, 1996

Tab. 5 - Apparecchiature e loro livello di utilizzazione secondo il settore ospedaliero

Pubblico Privato

Apparecchi Sedute Utilizzo * Apparecchi Sedute Utilizzo *

Scanografi 327 6.641 20.3 220 6.425 29.2

Immagini a risonanza magnetica 82 4.903 59.8 52 5.449 104.8

Medicina nucleare 210 2.604 12.4 138 2.762 20.0

Lithotripteurs 28 673 24.0 20 357 17.9

Radioterapia 125 - - 317 -

-Angiografia 331 1.006 3.0 329 2.515 7.6

Apparecchi di circolazione sanguigna extracorporale 107 236 2.2 61 223 3.7

* Rapporto tra il numero di sedute e il numero di apparecchi Fonte: Dati SAE, 1996

Tab. 6 - Composizione percentuale delle apparecchiature, negli ospedali pubblici e privati (val. %)

1994 1996

Pubblico Privato Pubblico Privato

Scanografi 63,8 36,2 59,8 40,2

Immagini a risonanza magnetica 63,0 37,0 61,2 38,8

Medicina nucleare 62,0 38,0 60,3 39,7

Angiografia 63,0 37,0 50,2 49,8

Fonte: Elaborazione su dati SAE e UHP, 1996

Tab. 7 - Personale ospedaliero ed evoluzione 1996/1995 secondo lo statuto giuridico

Pubblico var % 96-95 PSPO Var % 96-95 non PSPO e

Cliniche var % 96-95

Personale medico

in effettivo di cui: 97.503 1,0 10.756 -3,0 43.723 2,1

Praticanti 78.570 1,7 9.163 -1,5 43.541 1,9

Interni 18.933 -1,5 1.593 -5,7 182

-Equivalente tempo pieno 68.950 0,8 6.786 -2,5 27.722 3,1

Personale non medico

in effettivo 681.322 0,7 87.376 -2,1 162.352 3,8

Equivalente tempo pieno 645.483 0,5 77263 -2,6 142.477 3,0

Totale personale 1.493.258 182.181 376.274

Fonte: Dati SAE, 1996

Tab. 8 - Distribuzione delle accettazioni secondo la specialità e il settore ospedaliero (val. %)

Pubblico Privato

Medicina 51,1 19,7

Chirurgia 28,8 58,7

Ginecologia e ostetricia 9,8 9,6

Totale ricoveri di breve durata 89,7 88,1

Convalescenza e riabilitazione 4,5 8,6

Ricoveri di lunga durata 0,6 0,1

Malattie mentali e tossicomania 5,2 3,2

Totale ricoveri di media e lunga durata 10,3 11,9

Totale 100,0 100,0

Fonte: Elaborazione su dati SAE, 1996

Tab. 9 - Accettazioni ospedaliere secondo lo statuto giuridico e la specialità (v.a. e val. %)

Pubblico PSPO non PSPO Cliniche Totale

v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. % v.a. val. %

Medicina 4.072.496 79,5 347.380 6,8 90.194 1,8 615.320 12,0 5.125.390 100,0

Chirurgia 2.297.218 42,3 323.491 6,0 192.001 3,5 2.616.952 48,2 5.429.662 100,0

Ginecologia e ostetricia 781.037 60,3 61.050 4,7 31.578 2,4 422.163 32,6 1.295.828 100,0

Totale ricoveri di breve durata 7.150.751 60,3 731.921 6,2 313.773 2,6 3.654.435 30,8 11.850.880 100,0

Convalescenza e riabilitazione 360.778 43,9 160.926 19,6 115.247 14,0 183.945 22,4 820.896 100,0

Ricoveri di lunga durata 51.438 91,8 2.439 4,4 1.557 2,8 569 1,0 56.003 100,0

Malattie mentali e tossicomania 410.945 70,4 59.657 10,2 10.157 1,7 102.639 17,6 583.398 100,0

Totale ricoveri di media e lunga durata 823.161 56,4 223.022 15,3 126.961 8,7 287.153 19,7 1.460.297 100,0

Totale 7.973.912 59,9 954.943 7,2 440.734 3,3 3.941.588 29,6 13.311.177 100,0

Fonte: elaborazione su dati Sae e Uhp, 1996

Tab. 10 - Evoluzione percentuale del numero di accettazioni per settore ospedaliero e specialità (val. %)

1990-91 1991-92 1992-94 1994-96

: Pubblico Privato Pubblico Privato Pubblico Privato Pubblico Privato

Medicina 0,58 3,60 2,80 3,30 -0,50 4,00 5,10 1,53

Chirurgia 0,30 5,20 1,10 2,80 1,20 11,50 -3,41 -1,52

Ginecologia e ostetricia 0,50 1,90 0,60 1,20 - - 2,67 -1,01

Totale ricoveri di breve durata 0,45 4,50 1,90 2,80 -0,10 7,70 2,10 -0,78

Convalescenza e riabilitazione 6,60 2,00 -3,20 1,90 7,20 8,50 3,35 3,01

Ricoveri di lunga durata 2,00 1,40 -0,20 -5,27 5,10 19,00 -1,04 16,96

Totale 0,63 4,50 1,90 2,70 8,90 -6,00 2,18 -0,27

Fonte: Elaborazione su dati SAE e UHP, 1996

Tab. 11 - Giornate di ospedalizzazione per statuto giuridico e specialità (v.a. in migliaia)

Pubblico Privato PSPO non PSPO Totale

Medicina 26.871 8.227 2.611 5.616 35.098

Chirurgia 11.887 18.170 1.814 16.356 30.057

Ginecologia e ostetricia 3.690 3.236 314 2.922 6.926

Totale ricoveri di breve durata 42.448 29.632 4.738 24.894 72.080

Convalescenza e riabilitazione 11.298 16.257 5.789 10468 27.555

Ricoveri di lunga durata 26.039 2.288 1.084 1.204 28.327

Malattie mentali e tossicomania 14.205 7.765 3.365 4.400 21.970

Totale 93.990 55.942 14.976 40.966 149.932

Fonte: elaborazione su dati Sae, 1996

Tab. 12 - Distribuzione delle giornate di ospedalizzazione per specialità e settore ospedaliero (val. %)

Pubblico Privato

Medicina 28,6 14,7

Chirurgia 12,6 32,5

Ginecologia e ostetricia 3,9 5,8

Totale ricoveri di breve durata 45,2 53,0 Convalescenza e riabilitazione 12,0 29,1

Ricoveri di lunga durata 27,7 4,1

Malattie mentali e tossicomania 15,1 13,9

Totale 100,0 100,0

Fonte: Elaborazione su dati SAE, 1996

Tab. 13 - Evoluzione percentuale delle giornate di ospedalizzazione secondo il settore ospedaliero e la specialità

1990-91 1991-92 1992-94 1994-96

Pubblico Privato Pubblico Privato Pubblico Privato Pubblico Privato

Medicina -2,4 9,8 -1,2 -1,9 -5,9 -12,0 -1,2 -4,3

Chirurgia -3,0 -0,7 -3,3 -0,5 -8,4 -8,8 -10,5 -3,7

Totale ricoveri di breve durata -2,5 -0,9 -19,0 -1,0 -6,7 -9,9 -3,8 -3,8

Convalescenza e riabilitazione -1,4 - -2,4 -0,7 -1,6 3,0 -1,4 -0,7

Ricoveri di lunga durata 2,5 11,6 3,6 5,4 5,0 19,0 3,0 7,6

Totale -2,2 -0,7 -1,4 -0,8 -3,5 -5,0 -2,3 -2,8

Fonte: Elaborazione su dati SAE, 1996

Tab. 14 - Evoluzione della durata media del soggiorno in ospedale in numero di giornate secondo la specialità (val. %)

1987 1990 1991 1992 1994 1996

Medicina 13,0 10,9 9,9 9,3 8,2 7,8

Chirurgia 6,2 5,4 5,1 4,9 5,9 5,8

Ginecologia e ostetricia 6,5 6,2 6,0 5,9 6,4 6,3

Totale ricoveri di breve durata 7,2 6,5 6,1 5,8 6,5 6,3

Convalescenza e riabilitazione 42,0 40,1 39,4 38,3 36,6 35,3

Ricoveri di lunga durata 466,4 452,4 497,9 554,3 557,8 501,2

Malattie mentali e tossicomania 49,8 62,9 59,0 56,5 50,5 45,0

Fonte: Elaborazione su dati SAE, 1996

Tab. 15 - Durata media del soggiorno in giornate di ospedalizzazione, secondo lo statuto giuridico e la specialità

Pubblico PSPO non PSPO Cliniche

Medicina 6,60 7,51 8,03 6,98

Chirurgia 5,17 5,59 5,28 4,83

Ginecologia e ostetricia 4,72 5,14 5,73 5,46

Totale ricoveri di breve durata 5,94 6,46 6,12 5,26

Convalescenza e riabilitazione 31,32 37,97 35,62 33,36

Ricoveri di lunga durata 506,22 444,54 602,95 465,73

Malattie mentali e tossicomania 34,56 56,08 61,76 35,74

Totale 11,79 15,68 17,22 7,43

Fonte: Elaborazione su dati SAE,1996

Tab. 16 - Tasso di occupazione dei posti letto secondo lo statuto giuridico e la specialità (*) (val. %)

Pubblico PSPO non PSPO Cliniche

Medicina 79,34 76,07 87,54 86,75

Chirurgia 67,91 66,44 76,42 73,97

Ginecologia e ostetricia 66,74 69,38 73,42 73,64

Totale ricoveri di breve durata 74,60 71,64 79,95 76,44 Convalescenza e riabilitazione 81,62 82,11 85,91 87,70

Ricoveri di lunga durata 97,21 97,04 95,53 97,83

Psichiatria 77,19 81,31 93,05 95,62

Tossicomania 70,03 80,96 89,16 96,18

Totale 78,39 76,41 85,84 80,88

(*) Rapporto tra numero di giornate realizzate e giornate-letto Fonte: Elaborazione su dati SAE, 1996

Germania

882 Il mercato sanitario in Europa. Il ruolo dell’ospedalità privata

Introduzione

Il sistema sanitario tedesco, istituito nel 1883 in epoca bismarckiana, si richiama a due principi forti, ancorati nella Costituzione e nella cultura dei cittadini tedeschi: il principio di sussidiarietà e quello della solidarietà.

Secondo il primo principio lo Stato non può assumere quelle funzioni che

“l’individuo, la famiglia, le loro organizzazioni e gli Enti più vicini a loro”

riescono meglio ad assolvere. E’ per questo che lo Stato ha delegato l’amministrazione del settore sanitario alle Gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) Assicurazioni Sanitarie Obbligatorie, alle Associazioni delle Casse dei medici, ed alle loro Associazioni decentrate territorialmente, a livello di Länder, Comuni, Distretti.

Il secondo principio, quello della solidarietà, prevede che con il contributo assicurativo alle GKV di quanti producono reddito, si finanzino le prestazioni per tutti i cittadini. Inoltre, le prestazioni sono analoghe per tutti a prescindere dal loro reddito.

Il modello di base dell’epoca bismarckiana è rimasto inalterato nei suoi elementi costitutivi. Tuttavia, a partire dagli anni 70 la crisi economica e i fattori demografici (invecchiamento della popolazione ed aumento della aspettativa di vita) hanno imposto ai successivi governi la necessità di attivare politiche di riduzione delle spese sanitarie, introducendo cambiamenti nei meccanismi gestionali ed allocativi del sistema.

In realtà, tranne misure limitate di incremento del grado di compartecipazione degli utenti, si dovette attendere la seconda metà degli anni 80 perché fosse varata una Legge di riforma organica del sistema sanitario. Tuttavia, la proposta dovette subire una opposizione forte da parte dei principali soggetti operanti nel settore.

L’elemento fortemente innovativo introdotto dalla Legge del 1989 concerneva l’attivazione di forme di competizione, soprattutto nel sistema delle assicurazioni obbligatorie, che sono state poi sensibilmente rinforzate con la successiva Legge di Riforma del 1993 (GSG) che, peraltro, ha anche aperto maggiori spazi per l’iniziativa privata. In concreto mentre la riforma del 1989 rafforzava la gestione autonoma delle Casse Mutue e degli Enti erogatori e, pertanto, l’operato delle strutture di mediazione e di autoamministrazione del settore, il GSG del 1993 concedeva agli assicurati la facoltà di scegliere liberamente la Cassa Mutua alla quale aderire.

In sostanza, nel corso degli anni 90 i mutamenti normativi, istituzionali ed organizzativi hanno dato vita nel sistema sanitario ad una competizione regolata, con all’interno meccanismi di perequazione finanziaria tra le Casse

FONDAZIONE CENSIS

91

882 Il mercato sanitario in Europa. Il ruolo dell’ospedalità privata

che tengono conto delle differenze socio-demografiche e reddituali delle diverse comunità di assicurati.

La competizione tra le Casse ha condotto ad un miglioramento dei criteri della loro gestione, con la professionalizzazione del management e l’uscita dal mercato delle Casse meno efficienti. Tuttavia, un limite importante alla dinamica concorrenziale risiede nella prescrizione per legge di circa il 95%

delle prestazioni da erogare, che rende residuale la quota di prestazioni sulle quali può esercitarsi la competizione tra i soggetti.

In tale quadro viene anche valorizzata la negoziazione tra Casse e soggetti erogatori delle prestazioni, che ha il compito di fissare il prezzo delle prestazioni (ad es.: nel comparto ospedaliero la negoziazione è tra associazioni delle Casse ed enti cui fanno capo gli ospedali).

In sostanza, concorrenza, devoluzione (come trasferimento di poteri e competenze dello stato ai soggetti del settore) e corresponsabilizzazione finanziaria degli utenti sono altrettanti pilastri di un processo di innovazione del comparto sanitario ed ospedaliero, condizionato da esigenze di contenimento della spesa e di razionalizzazione dell’offerta.

Nel documento IL MERCATO SANITARIO IN EUROPA. IL RUOLO DELL OSPEDALITÀ PRIVATA. Rapporto finale (pagine 68-92)