Popolazione in studio
Oggetto dello studio è una popolazione di 64 pazienti affetti da DM1,valutati sotto il profilo cardiovascolare presso la SD Scompenso e Continuità Assistenziale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e candidati al trapianto di pancreas isolato presso la UO Chirurgia Generale e Trapianti della stessa azienda.
Tali pazienti erano candidati al TPA perché rispondevano alle indicazioni secondo le attuali linee guida delle più autorevoli società internazionali di diabetologia, e perché non presentanti controindicazioni assolute all’intervento valutate da parte della Commisione sull’idoneità al trapianto di pancreas dellAOUP Trapianti. E’ stata valutata in tutti i pazienti l’idoneità cardiologica all’intervento. Esistono delle linee guida internazionali per la valutazione cardiologica pre-intervento di chirurgia non cardiaca, che prevedono algoritmi decisionali sulla base di una serie di parametri di diversa natura, tra cui tipologia
di intervento (chirurgia ad alto, medio e basso rischio), presenza di fattori di rischio per SCA/eventi cardiocerebrovascolari nei peri-postoperatorio (Cardiopatia ischemica
cronica, vasculopatia cerebrale, insufficienza renale cronica, diabete mellito, ipertensione arteriosa non controllata, ridotto livello di tolleranza allo sforzo), riservando l’esecuzione di test diagnostici solo in caso di intervento a rischio moderato-alto, oppure in presenza di uno o più fattori di rischio per eventi cardiocerebrovascolari. Ciò nonostante, nella realtà internazionale i vari centri adottano approcci molto personalizzati e che possono esser molto diversi tra di loro: dall’esecuzione di test provocativi in base al profilo di rischio, allo svolgimento dell’esame coronarografico in tutti i possibili candidati. Il nostro centro prevede come primo livello una visita cardiologica con accurata anamnesi, un esame
obiettivo con misurazione della pressione arteriosa; un ECG basale a 12 derivazioni, un EcocolorDoppler cardiaco basale ed infine un’ecocardiografia con stress farmacologico (Dipiridamolo). Solo nei possibili candidati positivi al primo livello è previsto un’esame angiografico. Tutti i pazienti arruolati nel presente studio sono risultati esenti da cardiopatie strutturali e/o aritmiche e da ischemia inducbile, e pertanto idonei sul versante cardiologico a sostenere il TPA.
Ulteriori esami per lo studio della malattia macrovascolare nei possibili candidati svolti nel nostro centro sono: ECD dei tronchi sovraortici ed un ECD arterioso degli arti inferiori.
Al termine di un follow up medio di 5 anni:
42 pazienti erano stati sottoposti a trapianto di isolato di pancreas ed avevano un graft funzionante (Gruppo TPA) ;
22 pazienti risultavano ancora in lista di attesa od avevano presentato rigetto acuto nel post-trapianto ed erano quindi stati nuovamente iscritti alla lista (Gruppo NTPA).
Abbiamo considerato come momento iniziale (t0) del follow-up nei trapiantati (TPA)
l’ultima valutazione pre-trapianto, mentre nel gruppo dei non trapiantati (NTPA) la prima valutazione in assoluto.
Abbiamo considerato come termine del follow-up (t1) l’ultima valutazione cardiologica
eseguita da ciascun paziente dei due gruppi.
Tra i due gruppi è stato eseguito un confronto delle caratteristiche demografiche, antropometriche, cliniche, laboratoristiche ed ecocardiografiche all’inizio (t0) e al termine
del follow-up (t1), considerando in particolare le differenze nei parametri ecocardiografici
Le informazioni su ciascun paziente sono state ottenute dal database dedicato dell’Unità Scompenso del Dipartimento Cardiotoracico, da quello dedicato dell’Unità Metabolica del Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo ed infine dalle cartelle cliniche degli stessi pazienti depositate presso l’archivio del Centro di Coordinamento dei Trapianti di pancreas e rene-pancreas.
Nella popolazione in studio, composta da 64 pazienti candidati al TPA, 25 erano di sesso maschile e 39 di sesso femminile, con età mediana di 37 anni (33;46), con peso medio di 61,5 ± 32 Kg, indice di massa corporea (BMI) medio di 22,24 ± 2,92 Kg/m2, area di superficie Corporea (BSA) di 1,67 ± 0,17 m2.
Tabella 1. Caratteristiche demografiche e biometriche della popolazione.
Numero totale di pazienti 64
Sesso maschile 25
Sesso femminile 39
Età mediana (aa) 37 (33; 46)
BMI (Kg/m2) 22,24 ± 2,92
BSA (m2) 1,67 ± 0,17
Dati anamnestici
Per ogni paziente è stata valutata l’età di insorgenza del DM1, la durata di malattia (tabella 2), la familiarità per malattie cardiovascolari e per fattori di rischio cardiovascolari (tabella 3), la presenza di complicanze micro e macrovascolari, l’abitudine al fumo ed all’alcool (quest’ultima intesa come un consumo di etanolo maggiore di 70 g/die), la classe NYHA,
Tabella 2. Età di insorgenza e durata di malattia.
Età di insorgenza mediana 12 (10;17,75)
Durata di DM media 24 ± 8,566
Tabella 3. Familiarità per CDV e per fattori di rischio cardiovascolari.
Positiva (%) Negativa (%)
Familiarità per CAD 13,11 86,89
Familiarità per DM 6,56 93,44
Familiarità per HT 13,11 86,89
Familiarità per Ictus 1,64 98,36
Tabella 4. Abitudine al fumo di sigaretta e all’alcool.
SI (%) NO (%)
Alcool 3,92 96,08
Abitudine al fumo di
sigaretta 77,42 22,58
Tabella 5. Valutazione clinica con valori di pressione arteriosa sistolica, diastolica,frequenza cardiaca, classe NYHA
Valore medio DS
Pressione arteriosa
diastolica
Frequenza cardiaca 80,65 bpm 10,27 bpm
Classe NYHA 1 (mediana) (1;2)
Tabella 6. Prevalenza percentuale classe NYHA.
NYHA Classe 1 64,29 %
NYHA Classe 2 32,14 %
NYHA Classe 2,5 3,57 %
Tabella 7. Terapia cardiologica in atto all’inizio del follow-up
SI NO
β-Bloccanti (12,5 mg
equivalenti di Carvedilolo) 12,82 % 87,18 %
ACE-I (in un range da 5 a 40 mg equivalenti di Enalapril)
39,5 % 60,5 %
ARB (alla dose di 16 mg
equivalenti di Candesartan) 10,53 % 89,47 %
Statine (in un range da 10 a 20 mg equivalenti di Atorvastatina)
12,8 % 87,2 %
Esami di laboratorio
Relativamente ai parametri bioumorali sono stati presi in considerazione il profilo glucidico (HbA1c e Fasting Plasma Glucose ), il profilo lipidico, e infine la funzione renale calcolata sia con la formula MDRD che con quella di Cockroft-Gault e la proteinuria.
Tabella 8. Profilo glucidico.
HbA1c (%) 9,35 ± 1,52
Glicemia (FPG) in mg/dL 224,86 ± 100,2 mg/dL
Tabella 9. Profilo lipidico.
Colesterolo Totale (mg/dL) 205,26 ± 52,65 mg/dL
Colesterolo LDL (mg/dL) 123,8 ± 41 mg/dL
Colesterolo HDL (mg/dL) 67 ± 18 mg/dL
Triacilgliceroli (mg/dL) 90 (67; 132) mg/dL
Tabella 10. Funzione renale e proteinuria.
Creatininemia (mg/dL) 0,892 mg/dL
Clearence della creatinina stimata con
formula MDRD 90,78 mL/min
Clearence della creatinina stimata con
formula di Cockroft-Gault 96,65 mL/min
Microalbuminuria (mg/die) 100 (23,5; 410) mg/die
Proteinuria (g/die) 0,35 (0,12; 1,035) mg/die
Complicanze microvascolari e fattori di rischio per le complicanze macrovascolari
Infine, nell’ottica di una valutazione globale del paziente, e stata valutata la prevalenza percentuale delle singole complicanze microangiopatiche del diabete mellito e la
prevalenza percentuale di importanti fattori di rischio per la malattia macrovascolare quali l’ ipertensione e dislipidemia.
Tabella 11. Frequenze percentuali delle singole complicanze microangiopatiche e di fattori di rischio cardiovascolari. SI (%) NO (%) Microalbuminuria 57,63 47,37 Proteinuria 35,71 64,29 IRC 29,51 70,49 Dialisi 3,39 96,61 Neuropatia somatica 33,33 66,67 Neuropatia autonomica 25,4 74,60 Retinopatia proliferativa 87,3 12,7 Laser-terapia 63,93 36,07 Vitrectomia 8,33 91,67 Cataratta 3,33 96,67 Ipertensione arteriosa 41,27 58,73 Dislipidemia 45,16 54,84 Dati strumentali
E’ stata condotta una valutazione Ecocolor Doppler cardiaca in tutti i pazienti.
Nel successivo capitolo(“Risultati”) verranno analizzati i dati ottenuti e le relative differenze tra gruppi al t0 ed al t1.
L’esame ecocolor Doppler cardiaco è stato eseguito nei pazienti in decubito laterale sinistro per ottenere immagini tramite le scansioni parasternale ed apicale. Le dimensioni del ventricolo sinistro, del ventricolo destro, gli spessori del setto interventricolare, della parete posteriore e le dimensioni dell’atrio sinistro sono state misurate in accordo con le raccomandazioni dell’American Society of Echocardiography508. Seguendo le stesse raccomandazioni la cinetica segmentaria del ventricolo sinistro è stata valutata secondo il modello a 17 segmenti. Per calcolare la massa del ventricolo sinistro è stata usata la “Penn Convention”. I volumi telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro sono stati calcolati dalla scansione apicale 4 camere del ventricolo sinistro usando il metodo “Simpson”. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro è stata ricavata dal rapporto tra la gittata sistolica ed il volume tele diastolico.
La funzione diastolica del ventricolo sinistro è stata studiata seguendo le più recenti raccomandazioni dell’ American Society of Echocardiography 509. L’esame Doppler PW è stato eseguito in scansione apicale 4 camere ponendo il cursore all’apice dei lembi mitralici per ottenere le velocità di flusso transmitraliche. Le misure principali includono la velocità di picco dell’onda E, la velocità di picco dell’onda A, il rapporto E/A ed il tempo di rilasciamento isovolumetrico del ventricolo sinistro (IVRT).
Sempre dalla scansione apicale 4 camere è stato eseguito lo studio Doppler PW delle vene polmonari (vena superiore destra). Le misure fondamentali includono la velocità di picco dell’onda sistolica (Sv), la velocità di picco dell’onda diastolica (Dv), e la velocità di picco dell’onda A retrograda (Ar).
Infine, la valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro è stata completata dall’esame PW con metodica Tissue Doppler Imaging (TDI) a livello dell’anello mitralico. Le misure fondamentali prevedono la velocità sistolica (S’), la velocità proto diastolica
vantaggio di esser meno dipendente dalle condizioni di carico del ventricolo sinistro (stato volemico e frequenza cardiaca). Il rapporto E/E’ (grandezza quindi multimodale) rappresenta un indice molto affidabile di disfunzione diastolica ed ha un’importantissima correlazione prognostica, come descritto nel capitolo della Cardiomiopatia diabetica. La pressione arteriosa sistolica in arteria polmonare è stata valutata mediante determinazione del gradiente tra pressione sistolica del ventricolo e pressione sistolica dell'atrio destro, in presenza di un jet da rigurgito tricuspidale campionabile al tracciato Doppler continuo, in condizione di allineamento ottimale del cursore con il flusso del jet rigurgitante; secondo l'Equazione di Bernoulli:
∆P = 4V2 Al valore ottenuto, si somma:
-3 mmHg se VCI < 20 mm e collabisce durante l'inspirazione; -8 mmHg se VCI > 20 mm e collabisce durante l'inspirazione;
-15 mmHg se VCI > 20 mm ma non collabisce durante l'inspirazione
Al fine di standardizzare le misure, i valori relativi a diametri, volumi, spessori e massa ventricolare sinistra sono stati indicizzati per la superficie corporea (BSA).
Tabella 11. Valori dei parametri ecocardiografici nella popolazione dei 64 pazienti al t0
PARAMETRI Media±DS o Mediana(q1/4;q3/4)
Radice Aortica 29,55±4,11
Aorta Ascendente 29,24±3,6
Arco Aortico 22,93±2,73
Vmax in Aorta 1,37±0,21
LAD 34,97±4,8
LVIDd 47,13±4,51 LVIDs 29,11±3,24 FS 38,16±4,98 IVSTd 9,16±1,5 IVSTs 14,13±1,6 PWTd 7,88±1,23 PWTs 13,52±1,6 EDV(ml) 73,31±18,63 ESV(ml) 33,69±10,26 EF(%) 56±3,73 TAPSE(mm) 22,6±2,99 Massa (g) 136,14±38,59 Massa indicizzata(Massa/BSA) (g/m2) 78,98±18,98 E max (m/s) 76±14,35 A max (m/s) 63,31±16,04 E/A 1,21±0,3 Durata onda A (ms) 118,07±12,6 IVRT (ms) 91,95±11,53 EDT (ms) 194,5(117,25;220) E’ (cm/s) 14,58±3,19 A’ (cm/s) 10,8±2 S’ (cm/s) 9(9;10) E/E’ 5,4(4,4;6,6) Onda S polmonare (m/s) 53,26±9,69 Onda D polmonare (m/s) 44,97±8,33 Onda A polmonare (m/s) 30,42±5,83
Durata Onda A polmonare(ms) 100(90;110)
Tabella 12. Valori di riferimento per i parametri di funzione diastolica nella popolazione generale con riferimento alla fascia d’età, secondo la American Society of Echocardiography.
Analisi statistica
L'elaborazione statistica è stata effettuata con Software NCSS 2007.
I dati continui sono stati espressi come media ± deviazione standard, mentre le variabili discrete sono state espresse come frequenze percentuali. Nel confronto dei dati continui nel tempo o tra gruppi di pazienti è stata eseguita un'analisi della distribuzione dei dati mediante test di normalità Skewness, Kurtosis e Omnibus: nel caso di distribuzione normale si è applicato il Test T di Student per dati indipendenti, mentre per i dati con distribuzione non normale è stato impiegato il Test U di Mann-Whitney.
Nel confronto dei dati discreti è stato utilizzato il Test del χ² in caso di distribuzione normale e il Test esatto di Fisher in caso di distribuzione non normale.