QUANDO IL CAVALIER KING CHARLES SPANIEL SI GRATTA : DERMATOLOGICO O NEUROLOGICO?

Damiano Ballarini Med. Vet.

Diagnostica Piccoli Animali S.r.l., Zugliano- VI

Segnalamento

Cane, Cavalier King Charles Spaniel (CKCS), femmina non sterilizzata di 5 anni e mezzo di età e di 9.2 kg di peso.

Anamnesi

Il paziente in esame ha manifestato i primi segni dermatologici all’età di un anno: presenza di eritema perilabiale, noduli interdigitali, prurito, otite esterna eritematosa bilaterale e infiammazione dei sacchi anali. Negli anni, sono state prescritte diverse terapie tra cui prednisolone a dosaggi antinfiammatori e cicli di vari antibiotici senza benefici permanenti. E’ stata inoltre effettuata una rigorosa dieta ad eliminazione senza risposta clinica. E’ stato quindi effettuato un test allergologico per gli allergeni ambientali e a seguito di una positività rilevata nei confronti degli acari della polvere, è stata instaurata una terapia di desensibilizzazione. Quest’ultima è stata protratta per un anno e mezzo e sospesa ad agosto 2013 a seguito di scarso miglioramento clinico.

La paziente vive in casa, è regolarmente vaccinata e trattata contro gli ectoparassiti.

Viene riferita per una visita dermatologica a seguito della persistenza del grattamento soprattutto lungo il fianco destro e spalla destra in assenza di lesioni evidenti e per sfregamento e leccamento della regione perineale.

Esame obiettivo generale

Il paziente è in buone condizioni generali. All’auscultazione cardiaca si evidenzia un soffio cardiaco apparentemente asintomatico.

Esame dermatologico

Eritema perilabiale, perivulvare e interdigitale (con presenza di scaglie untuose), otite esterna eritematosa e ceruminosa bilaterale. Prurito.

Quadro riassuntivo dei problemi

Prurito generalizzato, otite esterna eritematosa e ceruminosa bilaterale.

Lista delle diagnosi differenziali

Rogna sarcoptica, dermatite atopica (DA) (con o senza sovracrescita batterica o di lieviti), dermatite allergica al morso della pulce; otite esterna II a problemi di natura allergica (DA).

Esami collaterali

L’esame microscopico del pelo evidenzia la sola presenza di punte fratturate; lo scotch test dagli spazi interdigitali, regione perilabiale, perivulvare evidenzia una sovracrescita di lieviti del genere Malassezia spp; multipli raschiati superficiali risultano negativi; l’esame citologico del cerume evidenzia la sola presenza di corneociti e rari lieviti del genere Malassezia spp. Si decide di effettuare anche un esame del sangue di screening che risulta nella norma.

Dato che i proprietari segnalano la regione del fianco e della spalla quali le aree maggiormente interessate dal grattamento e dato che le medesime aree non presentano in realtà nessuna lesione dermatologica primaria né secondaria si suggerisce una valutazione neurologica al fine di escludere cause extracutanee che giustifichino il grattamento stesso.

Alla visita neurologica si evidenzia una lieve atassia sui quattro arti, più evidente a carico di quelli posteriori con un deficit nel riposizionamento propriocettivo al posteriore sinistro associato ad algia alla palpazione e manipolazione del collo. Tali deficit fanno supporre una localizzazione al midollo spinale cervicale del problema neurologico.

Diagnosi differenziali neurologiche: malformazione di Chiari con possibile concomitante siringomielia cervicale, mielite-meningite, paratopia discale.

Si decide di effettuare una risonanza magnetica dell’encefalo e del rachide cervicale con sequenze FSE T2 e SE T1 sui piani sagittale e trasverso, prima e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio, Magnevist® Bayer). Si osservano erniazione del verme cerebellare caudale nel Forame Magno con conseguenti modica compressione della porzione dorso-caudale del midollo allungato e possibile ostruzione a tale livello al normale decorso del liquido cefalorachidiano (LCR). Quest’ultimo si accumula infatti all’interno dei ventricoli laterali (idrocefalo di grado moderato) e in lesioni cavitarie del parenchima midollare cervicale che raggiungono il loro massimo diametro trasverso in corrispondenza di C3 (siringomielia di 4.22 mm circa).

Diagnosi definitiva

Avendo escluso, mediante gli esami dermatologici, la presenza di ectoparassiti, e potendo ragionevolmente escludere una RAA sulla base delle rigorose prove dietetiche effettuate in passato, si emette una diagnosi di dermatite atopica. Sulla base dei risultati della risonanza magnetica si emette inoltre una diagnosi di malformazione tipo Chiari (MC) con siringomielia (SM) entrambe di

grado 2 (i.e., erniazione cerebellare con scomparsa del segnale del LCR tra cerevelletto e midollo allungato e siringomielia con diametro trasverso superiore ai 2 mm).

Terapia

Per quanto riguarda la MC si propone ai proprietari la terapia chirurgica con decompressione del forame magno. La terapia chirurgica, seppure non ci siano ancora dati a sufficienza per poterlo affermare con certezza, sembra rappresentare la terapia migliore per l’ottenimento del controllo/risoluzione della sintomatologia a medio-lungo termine. In alternativa si suggerisce la terapia medica con prednisolone e gabapentina, capaci spesso di ottenere un miglioramento della sintomatologia a breve-medio termine.

Nell'attesa dell'intervento si instaura una terapia medica volta a controllare i sintomi della DA:

prednisolone 0,5 mg/kg BID per 7 giorni, poi 0,5 mg/kg una volta al giorno per 7 giorni, e poi 0,5 mg/kg a giorni alterni per 7 giorni e in più si prescrive selamectina spot on 60 mg, tre somministrazioni ogni 15 giorni e shampoo a base di econazolo 10 mg/ml, 2 lavaggi alla settimana nelle aree interessate da sovracrescita di Malassezia; per il problema neurologico, si prescrive gabapentina 10 mg/kg BID per 15 giorni.

Evoluzione clinica

I proprietari telefonicamente e dopo 15 giorni riferiscono un netto miglioramento della sintomatologia nel suo complesso. Declinano pertanto l’intervento chirurgico, preferendo un approccio conservativo. Ad un successivo controllo circa tre settimane dopo la sospensione della terapia, si rileva tuttavia una recrudescenza del prurito e delle lesioni cutanee. Vista la scarsa efficacia della terapia desensibilizzante precedentemente attuata si opta per una terapia a lungo termine a base di ciclosporina con un dosaggio iniziale di 5 mg/kg al giorno, proseguendo nel contempo con la shampoo-terapia.

Discussione

La peculiarità di questo caso clinico consiste nella coesistenza di due diverse patologie nello stesso soggetto, la prima dermatologica e la seconda neurologica, che portano ambedue il cane a grattarsi.

Infatti, il grattamento frequente a carico della spalla e del fianco, soprattutto destro, in assenza di eritema e lesioni in quella determinata zona non poteva, anche solo per una localizzazione atipica, giustificare il solo prurito di natura allergica. E’ stata solo la visita neurologica e la risonanza magnetica a mettere in luce la presenza di una malformazione di Chiari associata a siringomielia (CM/SM). I segni clinici tipici associati a CM e/o SM includono scoliosi cervicale, atassia,

allodinia (dolore conseguente ad uno stimolo normalmente non dolorifico) o disestesia (sensazione spiacevole spontanea o evocata che si manifesta con grattamento o sfregamento).^1-5 Un segno frequente di SM, probabilmente da attribuirsi alla allodinia o alla disestesia, è il grattamento

“fantasma” (phantom scratching) che è caratterizzato da una atto di grattamento effettuato con l’arto pelvico sull’area della spalla o del collo, spesso senza contatto con la cute e monolaterale. Al contrario del grattamento associato al prurito di origine dermatologica, il grattamento fantasma obbliga di sovente l’animale ad interrompere le proprie azioni, manifestandosi così non di rado mentre il cane gioca o cammina.^1-5

Pertanto, tra le domande da rivolgere al proprietario e che ci possono meglio orientare nelle diagnosi differenziali di un CKCS che si gratta, sono molto utili quelle volte a identificare la zona di grattamento (spalla, collo vs altre aree) e la modalità di grattamento (da fermo o mentre cammina, con o senza contatto con la cute).³

L’approccio terapeutico a lungo termine, dovrà quindi tenere conto delle due diverse patologie sottostanti. A tal proposito vale sicuramente la pena di considerare il duplice effetto della Gabapentina. Questo farmaco anticonvulsivante presenta la caratteristica di agire sia sul dolore neuropatico che sul prurito. Infatti, anche se il preciso meccanismo di azione è ancora oggetto di discussione, si suppone che possa inibire il meccanismo spinale di trasmissione del prurito.

Bibliografia

1. Driver CJ, Volk HA, Rusbridge C, et al. An update on the pathogenesis of syringomyelia secondary to Chiari-like malformations in dogs. Veterinary Journal 198:551-9, 2013.

2. Driver CJ, De Risio L, Hamilton S et al. Changes over time in craniocerebral morphology ad syringomyelia in cavalier King Charles spaniels with Chiari-like malformation. Veterinary Research 8:215, 2012.

3. Rutherford L, Wessmann A, Rusbridge C et al. Questionnaire-based behavior analysis of Cavalier King Charles spaniels with neuropatic pain due to Chiari-like malformation and syringommyelia.

Veterinary Journal 194:294-8, 2012.

4. Plessas IN, Rusbridge C, Driver CJ et al. Long term outcome of cavalier King Charles spaniels with clinical signs associated with Chiari-like malformation and syringommyelia. Veterinary Record 171:501, 2012.

5. Shaw TA, McGonnell IM, Driver CJ et al. Increase in cerebellar volume in Cavalier King Charles spaniels with Chiari-like malformation and its role in the development of syringomyelia. PLoS One 7:e33660, 2012.