• Non ci sono risultati.

Il sistema sanitario francese è essenzialmente fondato sul principio assicurativo in cui la maturazione dei diritti e del livello delle prestazioni sono connessi all’appartenenza alle diverse casse mutue e, quindi, al reddito e al tipo di attività lavorativa. Attualmente esistono quattro regimi di assicurazione: sociale, autonomo, agricolo, speciale e generale, che coprono l’80% della popolazione.

FONDAZIONE CENSIS

51

882 Il mercato sanitario in Europa. Il ruolo dell’ospedalità privata

Il finanziamento della sanità proviene dalle casse malattia obbligatorie e, in parte, da pagamenti diretti. È in atto un passaggio graduale del finanziamento del sistema sanitario a carico della fiscalità generale, mentre l’universalità dell’accesso alle cure è garantita dal fatto che lo Stato, o le sue articolazioni territoriali, si assumono il peso delle spese mediche per i soggetti con redditi inferiori ad un minimo stabilito.

Rispetto ai Paesi in cui esiste un sistema sanitario nazionale al cui interno è organicamente collocata la figura del medico di medicina generale (ad esempio, il Regno Unito e l’Italia) e quelli in cui l’assistenza sanitaria è erogata attraverso sistemi assicurativi o mutualistici (ad esempio, la Germania e l’Olanda), la Francia è caratterizzata da un modello intermedio che prevede la libera scelta del medico di medicina generale, così come dello specialista, con un pagamento diretto della prestazione che viene rimborsata dall’assicurazione al netto del “ticket modérateur” (pari al 20%

della spesa).

Il tipo di organizzazione descritto non comporta quella importante funzione di gatekeeper che il medico di medicina generale svolge in molti Paesi dell’Unione Europea. In Francia il paziente può di volta in volta rivolgersi a differenti medici o direttamente allo specialista, anche se è abbastanza frequente il costante riferimento a un determinato medico di medicina generale che diventa il medico di fiducia.

Nel comparto dell’assistenza ospedaliera due terzi circa dei posti letto è offerta da strutture pubbliche, mentre il resto dell’offerta proviene da strutture private non-profit e da cliniche private. La compartecipazione alla spesa per l’assistito prevede la gratuità per il primo mese di ricovero e, successivamente, il pagamento di un ticket.

Il comparto farmaceutico è soggetto a prezzi regolamentati: i farmaci rimborsati dalle Casse Mutue hanno, perciò, prezzi più bassi rispetto all’Unione europea. La maggior parte delle spese farmaceutiche (non ospedaliere) è rimborsata dal sistema previdenziale pubblico con prezzi fissi per tutti i prodotti rimborsabili.

Una parte della spesa farmaceutica è a carico dell’utente, anche se questa è spesso rimborsata dalle assicurazioni private. I consumi farmaceutici per abitante sono relativamente elevati in Francia, secondi solo a quelli giapponesi e ben superiori a quelli tedeschi.

FONDAZIONE CENSIS

52

882 Il mercato sanitario in Europa. Il ruolo dell’ospedalità privata

La Charte de la médicine libérale (Carta dell’assistenza libero-professionale) del 1929 ha rappresentato per i francesi il fondamento della deontologia medica e stabiliva alcuni principi base che possono essere così sintetizzati:

- libertà di aprire uno studio medico:

- libertà di scelta del medico da parte del paziente (nessun obbligo di iscriversi presso un medico di medicina generale);

libertà di prescrizione da parte del medico, nell’ampio limite del “buon uso delle prestazioni”.

Quest’orientamento fortemente liberista, dovuto alla volontà politica dello Stato francese, ma anche alla responsabilità dei partner sociali all’interno delle Casse Mutue, ha determinato una carente regolamentazione del sistema sanitario e, come conseguenza, una crescita mal controllata della spesa nonostante i continui piani di risanamento delle Casse (16 piani dal 1976 al 1993).

L’enfasi posta dal sistema francese sulla libertà degli agenti, soprattutto nel settore dell’assistenza ambulatoriale libero-professionale e sancita dalla sopracitata Charte de la médicine libérale, ha determinato l’esistenza nel Paese di una pletora di medici che lavorano in prevalenza da soli, in diretta concorrenza tra loro e con un numero di assistiti notevolmente inferiore a quello dei medici inglesi.

Nonostante l’introduzione, dalla fine degli anni 70, del numero chiuso per gli studi di medicina e l’intervento della convenzione medica nazionale unica del 1971 sulle tariffe delle prestazioni mediche, la concorrenza è ancora molto forte poiché i volumi di attività sanitaria sono stati a lungo e sono tuttora poco controllati. Non potendosi effettuare sulle tariffe, che sono in parte controllate, questa concorrenza si realizza soprattutto sulla qualità e sulla diversificazione dell’offerta.

Con il dispositivo di legge presentato da Alain Juppé nel novembre 1995, la Francia ha affrontato il problema non più rinviabile di una sostanziale riforma del sistema sanitario. Gli elementi principali del piano, ormai entrato nella sua fase operativa, sono:

- l’istituzione di un’assicurazione malattia di cui viene ribadito il potere di

FONDAZIONE CENSIS

53

882 Il mercato sanitario in Europa. Il ruolo dell’ospedalità privata

monopolio (si tratta di un’assicurazione universale a copertura di tutta la popolazione residente);

la forte riduzione della libera scelta con vincoli sui livelli di attività e di prescrizione dei medici, tetti sugli onorari e iter obbligatori per l’assistenza ambulatoriale di secondo livello (funzione di gatekeeper del medico di medicina generale);

il drastico rafforzamento dell’azione amministrativa e della programmazione statale a livello regionale.

Risulta evidente che nei processi di riforma attivati in Francia un ruolo prioritario è stato esercitato dalla necessità di ricondurre la spesa sanitaria sotto controllo operando a diversi livelli e, in particolare, stimolando nei principali soggetti un utilizzo più oculato delle risorse. Con la Convenzione nazionale firmata nel 1993 fra le assicurazioni di malattia e i rappresentanti dei medici libero-professionali, le autorità in materia sanitaria hanno dato il via a quello che è stato definito un profondo cambiamento di logica del sistema sanitario tentando per la prima volta di coniugare “razionalità medica” e “razionalità economica”. Con questa Convenzione sono perciò state introdotte anche indicazioni a carattere vincolante (le Références Médicales Opposables) che prevedono sanzioni finanziarie per i medici che non vi si attengono, così come sono previsti incentivi economici (un aumento del 5% dei loro compensi) connessi al contenimento della spesa sanitaria all’interno dei budget prefissati.