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La terapia chirurgia, può essere seguita o meno da ricostruzione ossea primaria.

Le tecniche di chirurgia ricostruttiva consistono principalmente in 2 metodi: i lembi ossei liberi microvascolari e gli innesti ossei autologhi non rivascolarizzati.

Il secondo metodo presenta un alto rischio di fallimento per complicanze infettive e problemi di vascolarizzazione presenti a livello del sito ricevente. Di conseguenza il metodo di elezione è rappresentato dai lembi ossei liberi microvascolari prelevati dalla fibula o dalla cresta iliaca. Questa è una tecnica sofisticata oramai consolidata in campo ricostruttivo oro-maxillo facciale per demolizioni post-oncologiche o per ricostruzioni secondarie dei mascellari affetti da osteoradionecrosi (ORN).

Pur essendo inconfutabile il fatto che i BPs si accumulino anche in altre sedi a parte i mascellari, ivi compresi i potenziali siti donatori di lembi liberi, si tratta tuttavia di un osso trapiantato vergine privo di superinfezione batterica e non soggetto negli anni ai traumatismi cronici legati alla masticazione (Engroff and Kim, 2007).

La resezione dei mascellari comporta non solo una compromissione funzionale, ma soprattutto problematiche severe quoad vitam. Infatti la resezione dell’intero arco mandibolare

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priva la lingua dell’ancoraggio anteriore con conseguente retro-posizionamento dei tessuti molli e restringimento dello spazio aereo posteriore. Quindi ricorrere alla chirurgia ricostruttiva con lembi liberi microvascolari rappresenta una scelta obbligatoria per questi pazienti.

 RICOSTRUZIONE MANDIBOLARE

La ricostruzione di ampi difetti mandibolari rappresenta il principale target in chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale e si propone due principali obiettivi:

1. Ripristinare una corretta funzione della attività masticatoria, deglutitoria e fonatoria del paziente, e morfologia tramite un corretto allineamento con il mascellare superiore

2. Ripristinare l’estetica facciale ricreando un profilo mandibolare il più possibile simile a quello originario

I primi tentavi di ricostruzione mandibolare risalgono all’inizio del secolo scorso, quando l’osso autologo non rivascolarizzato prelevato dalla tibia, Lexer nel 1907, dalla costa, Reichenbach nel 1957, dalla cresta iliaca, venne usato per la ricostruzione dei difetti maxillo- facciali e mandibolari. L’insieme delle conoscenze tecnico scientifiche del tempo, alcune condizioni patologiche che compromettevano il periostio, la vascolarizzazione, le complicanze infettive e la conseguenza di fibrosi estese causate dallo stesso intervento precludevano la ricostruzione post oncologica o post traumatica della mandibola (Obwegeser, 1968; Boyne, 1969). La ricostruzione mandibolare con tessuti non microchirurgici era rappresentata dalla chirurgia preprotesica, post traumatica e da minime resezioni mandibolari per neoplasie benigne. L’osso non rivascolarizzato poteva essere impiegato da solo o in associazione a materiali alloplastici e/o lembi peduncolati di tessuti molli.

In chirurgia oncologica la tendenza era quella di stabilizzare i monconi ossei residui con placche di ricostruzione metalliche. Solo dopo che il paziente fosse stato giudicato libero da malattia si procedeva alla ricostruzione mandibolare. I molti tipi di osso non vascolarizzato e i materiali alloplastici usati da soli o in associazione a lembi peduncolati di tessuti molli, mostravano per la ricostruzione mandibolare una serie di complicanze legate a infezioni, esposizioni e riassorbimento del materiale (Ardary, 1993; Fonseca, 2000) L’avvento dei lembi liberi rivascolarizzati hanno portato una nuova dimensione nella ricostruzione mandibolare potendo ripristinare osso e tessuti molli in un’unica seduta contemporaneamente alla procedura demolitiva.

Grazie all’avvento della chirurgia microvascolare, oggi è possibile trasferire sulla mandibola tessuti autologhi ben vascolarizzati dalla fibula, dalla cresta iliaca, dalla scapola ecc, e realizzare una ottimale riabilitazione estetica e funzionale (Mehta and Deschler, 2004).

Le tecniche ricostruttive fino ad oggi descritte sono tante e ciascuna possiede indicazioni e limiti. Le due tecniche maggiormente diffuse per la ricostruzione mandibolare sono l’utilizzo del lembo di fibula e della cresta iliaca.

 LEMBO LIBERO DI FIBULA

L’utilizzo del lembo di fibula per la ricostruzione mandibolare, descritto da Hidalgo nel 1989 e successivamente da altri Autori, rappresenta sicuramente il gold-standard attuale per la ricostruzione dei difetti mandibolari.

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Il vantaggio di questo lembo è caratterizzato dalla disponibilità di lunghezza del frammento osseo prelevabile: più di 20 cm di osso ottenibili da un singolo trasferimento microchirurgico. Il lembo permette di ottenere una patella cutanea fino a 25 cm in altezza e 5 cm in larghezza. Tale metodica consente di eseguire il prelievo con un secondo team che, contemporaneamente, si occupa della parte demolitiva del distretto mandibolare.

La fibula è contenuta nel compartimento posteriore della gamba ed è contornata dal muscolo peroneo lateralmente, dal muscolo estensore lungo delle dita anteriormente e dal muscolo flessore lungo dell’alluce posteriormente.

La fibula ha una robusta vascolarizzazione segmentale che è data dall’arteria peronea, uno dei tre rami terminali dell’arteria poplitea, dall’arteria tibiale anteriore e dall’arteria tibiale posteriore. (Figura 4)

Figura 4

Varianti anatomiche della suddivisione dell’arteria poplitea: (1) arteria poplitea, (2) arteria tibiale anteriore, (3) arteria peronea, (4) arteria tibiale posteriore, (5) tronco tibio-peroneo posteriore, (6) tronco tibio-peroneo anteriore. Tratto da: Michal Szpinda. Digital-image analysis of the angiographic patterns of the popliteal artery in patients with aorto-iliac occlusive disease. Annals of Anatomy - Anatomischer Anzeiger Volume 188, Issue 4, 3 July 2006, Pages 377–382

Ci sono situazioni in cui l’arteria peronea è il vaso dominante della gamba; in questi casi è possibile che l’arto non sia sufficientemente nutrito dai vasi tibiali posteriori e anteriori. In presenza di questa variante anatomica, è opportuno eseguire un’arteriografia preoperatoria, e nel caso in cui il suddetto esame confermasse l’alterazione anatomica, il lembo non andrebbe utilizzato. Inoltre, il lembo di fibula trova controindicazione in pazienti con storia di problemi ischemici agli arti inferiori, quindi un’arteriografia degli arti inferiori controlla lo stato di salute dell’apparato vascolare della gamba, escludendo la presenza di placche ateromasiche.

PROCEDURA CHIRURGICA: Con il paziente in posizione supina con la gamba flessa a 45

gradi, si disegna sulla faccia laterale di questa una fibula con la testa sul ginocchio, il nervo peroneo sotto ed il malleolo sulla caviglia. L’isola di cute che deve trovarsi centrata sul bordo posteriore della fibula e compresa tra i 15 ed i 25 cm dalla testa della fibula stessa.

La cute viene disegnata parallela alla gamba, in corrispondenza della porzione distale perché qui sono presenti il più alto numero di vasi perforanti. Nel caso mancassero le arterie

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sottocutanee, il prelievo è possibile purché sia inclusa una cuffia di muscolo flessore dell’alluce e di muscolo soleo, che contengono i vasi muscolocutanei.

L’isola di cute può essere reinnervata grazie alla presenza del nervo cutaneo surale laterale, ma l’area donatrice non deve superare i 6 cm in larghezza altrimenti è necessario chiuderla con un innesto. (Figura 5)

Figura 5

Lembo libero di fibula

Tratto da: Mathew B et al. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncology. Feb;46(2):71-6

Viene eseguita un’incisione prima sul bordo anteriore del disegno dell’isola di cute e poi proseguendo superiormente ed inferiormente centrandola sul disegno dell’osso. Con l’incisione ci si approfonda fino ad includere il fascio del muscolo peroneo, ponendo attenzione al nervo peroneo superficiale che a questo livello decorre sotto il fascio nel bordo anteriore del muscolo peroneo. La dissezione continua posteriormente sul piano sopramuscolare e sottofasciale esponendo tutto il muscolo peroneo anteriormente ed il muscolo soleo posteriormente.

Trazionando il muscolo peroneo in avanti si prosegue in profondità lungo il setto posterolaterale fino a raggiungere il bordo laterale della fibula. Si incide la porzione più profonda del muscolo peroneo sulla fibula lungo tutta la sua lunghezza lasciandone qualche millimetro attaccato all’osso. Sezionando in avanti tutto il muscolo peroneo si raggiunge il setto intermuscolare anterolaterale. Incidendo questo setto si penetra nel compartimento anteriore, dove rimanendo a qualche millimetro sopra il periostio si incidono i muscoli estensore lungo delle dita ed estensore lungo dell’alluce. Sezionati i muscoli del compartimento anteriore ed evitato il peduncolo neurovascolare si raggiunge e si incide la membrana interossea che separa il compartimento anteriore da quello posteriore.

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Incisa la membrana interossea si esegue una dissezione sottoperiostea dell’osso nei punti in cui si eseguiranno le osteotomie. Nell’eseguire le osteotomie si preservano 7 cm prossimali per mantenere la vascolarizzazione dell’epifisi prossimale, il nervo sciatico popliteo esterno e la stabilità del ginocchio e distali dell’osso; e 7 cm distali per mantenere l’articolazione della caviglia. L’incisione della membrana interossea e l’osteotomia della fibula consentono il trazionamento dell’osso verso l’esterno; ciò facilita la ricerca, la legatura e la sezione del peduncolo peroneo distale ed espone il muscolo tibiale posteriore che viene successivamente inciso interamente nella sua porzione centrale.

Si conclude quindi la dissezione della faccia posteriore del perone, eventualmente comprendendo parte del muscolo flessore lungo dell’alluce e del muscolo soleo.

Il lembo ora è tenuto unito solo dal peduncolo vascolare che viene isolato fino all’origine e sezionato.Il lembo prelevato può fornire osso sufficiente a ricostruire l’intera mandibola con un modellamento semplificato dalla possibilità di eseguire osteotomie segmentarie che ne facilitano il posizionamento. (Figura 6)

Figura 6

Ricostruzione mandibolare con lembo libero di fibula

Tratto da: Mathew B et al. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncology. Feb;46(2):71-6

Particolare cautela si deve avere, inoltre, quando si praticano osteotomie segmentarie per il rimodellamento, poiché queste possono lesionare l’arteria centro diafisaria del perone compromettendone la sopravvivenza anche se alcuni Autori hanno dimostrato che la vascolarizzazione proveniente dal periostio è sufficiente.

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Un limite è rappresentato dalla esiguità del peduncolo vascolare della lunghezza massima di 5 cm rispetto agli almeno 10 cm degli altri lembi usati per la ricostruzione mandibolare, l’altro limite è dato della sottile e fragile cute sovrastante.

Il limite più importante della fibula risiede nel fatto che è un osso non molto alto e nei pazienti che hanno una mandibola non edentula o non atrofica il successivo alloggiamento degli impianti può creare dei problemi per la notevole differenza fra l’altezza della neo-mandibola e quella dell’osso mandibolare residuo.

Per ovviare a questo problema si è pensato di allestire un lungo lembo di fibula e di ripiegarlo su sé stesso nella porzione laterale (opposta al peduncolo) raddoppiandone l’altezza. Per fare questo un segmento di circa 1 cm di osso centrale viene ad essere perduto ed il periostio deve essere mantenuto. Fra i due segmenti ossei può non esserci consolidamento per la presenza di periostio e muscoli. (Figura 7)

Figura 7

Ricostruzione mandibolare con lembo libero di fibula con tecnica double barrel

(Immagini: Prof. Sesenna E. Cattedra di Chirurgia Maxillo-facciale, Università di Parma)

 LEMBO LIBERO DI CRESTA ILIACA

Il lembo di cresta iliaca è tra i più utili nelle ricostruzioni complesse poiché può essere elevato sfruttando tutte le sue componenti (osso, muscoli, fascia e cute). La cresta iliaca rifornisce fino a circa 14 cm di osso bicorticale ottimo per la riabilitazione protesica con impianti dentali. La sua forma anatomica è adeguata alla ricostruzione mandibolare senza rendere necessarie multiple osteotomie. Per la realizzazione di ricostruzioni tridimensionali, la vascolarizzazione periostale della componente ossea comunque ne consente l’osteotomia.

Il lembo è basato sul peduncolo vascolare costituito dall’arteria e dalle vene iliache circonflesse profonde. (Figura 8) Il peduncolo dell’arteria iliaca circonflessa profonda è affidabile anche se relativamente corto 5 o 6 cm. Il muscolo obliquo interno è abbastanza voluminoso e può essere agevolmente ruotato intorno al segmento osseo proteggendolo.

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Figura 8

Lembo libero di cresta iliaca

Tratto da: Mathew B et al. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncology. Feb;46(2):71-6

Sono state descritte almeno due approcci nella dissezione di questo lembo, uno da periferico a centrale ed uno da centrale a periferico, dove per centrale si indica la regione della biforcazione tra l’arteria iliaca esterna e l’arteria circonflessa profonda. Questa seconda tecnica permette di individuare subito il peduncolo e di proteggerlo lungo il progredire della dissezione; d’altro canto la tecnica periferica è basata sul riconoscimento di punti di repere e piani settori molto ben evidenziabili e non richiede una completa esposizione del peduncolo.

PROCEDURA CHIRURGICA: L’elevazione del lembo si sviluppa lungo una linea che

congiunge la spina iliaca anteriore superiore al bordo inferiore della scapola come segue: Si esegue un’incisione elevata lungo il margine anteriore della padella cutanea per evidenziare il muscolo obliquo esterno e l’aponeurosi, fino a circa 2-2.5 cm dal margine interno della cresta ossea. Dopo si effettua una delicata dissezione per via smussa nel piano sottocutaneo che permette di evidenziare i vasi perforanti per la cute.

A circa 3 cm da bordo osseo si disegna la linea di dissezione del muscolo obliquo esterno, che sarà dissecato nella sua porzione prossimale ad esporre il muscolo obliquo interno sottostante. La dissezione del muscolo obliquo interno non si conduce caudalmente perché i piani di clivaggio tra i due muscoli obliqui sono meno netti e si rischierebbe di interferire con i vasi perforanti miocutanei.

Il muscolo obliquo interno è esposto sino all’inserzione alla dodicesima costa, che è facilmente palpabile, e per tutta la sua estensione.

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Il piano di dissezione tra i muscoli obliquo interno e trasverso è, nella regione della dodicesima costa, bene definito e facilmente individuabile per il diverso orientamento delle fibre muscolari. Il muscolo obliquo interno è dissecato completamente procedendo da craniale a caudale, individuando e proteggendo la branca ascendente del peduncolo vascolare; in questa fase è necessario mantenere l’integrità del muscolo trasverso dell’addome. Cranialmente nella regione descritta esistono rami nervosi motori per la muscolatura addominale che attraversano la regione, da laterale a mediale, e devono essere risparmiati durante la dissezione per ridurre al minimo il danno a carico della parte addominale.

La branca ascendente del peduncolo si congiunge con quella principale in una posizione mediana rispetto alla spina iliaca anteriore superiore, e da questa posizione si evidenzia il peduncolo fino alla sua derivazione dai vasi iliaci esterni. Si procede quindi alla dissezione del muscolo trasverso, con una piccola cuffia di 2 cm di spessore, evidenziando il sottostante muscolo iliaco ed il nero femoro-cutaneo che percorre la regione da mediale a laterale. Il peduncolo vascolare è compreso in un tunnel creato da fasce del muscolo trasverso dell’addome e dal muscolo iliaco, nella sua parte prossimale, per poi portarsi in una doccia compresa tra i due muscoli nella parte laterale.

Si procede con la dissezione del muscolo iliaco lasciando una cuffia di 2 cm attaccata all’ileo, a protezione del peduncolo, e scheletrizzando il tavolato interno dello stesso osseo per effettuare l’osteotomia, quindi si realizza la dissezione della parte laterale della padella cutanea fino all’inserzione del tendine del muscolo grande gluteo e si procede scheletrizzando il tavolato esterno fino all’ileo. L’elevazione del lembo termina con l’osteotomia dell’ileo.

Figura 9

Ricostruzione mandibolare con lembo libero di cresta iliaca

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CAPITOLO 4

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