Capitolo 1 - Il glaucoma
1.9 Trattamento
1.9.2 Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico del glaucoma è solitamente effettuato quando la patologia non è controllata nonostante la massima terapia medica, oppure a seguito della mancata compliance del paziente. (18)
Il trattamento chirurgico include sia procedure laser che procedure incisionali.
La chirurgia laser viene utilizzata come trattamento primario, aggiuntivo o profilattico in vari tipi di glaucoma. Per il glaucoma primario da chiusura angolare, il trattamento più frequente è l’iridotomia laser e l’iridoplastica laser per ampliare l’angolo e, meno comunemente, la trabeculoplastica laser e la cicloablazione per ridurre la IOP. Nel glaucoma ad angolo aperto, il trattamento più frequente è la trabeculoplastica laser per ridurre la IOP, ma la cicloablazione può essere effettuata in casi selezionati.
La chirurgia incisionale è il trattamento di prima linea in caso di glaucoma primario congenito. Per la maggior parte degli altri tipi di glaucoma, si tenta solitamente di controllare la IOP con i farmaci ipotonizzanti e/o con il laser. E’ infatti necessaria particolare cautela nel raccomandare la chirurgia incisionale in quanto si tratta di un trattamento caratterizzato da potenziali effetti avversi (infezioni, ipotonia, cataratta), che possono causare perdita della vista. (29)
Trabeculoplastica laser
La trabeculoplastica laser (LTP, Laser Trabeculoplasty) prevede l'erogazione di laser al trabecolato allo scopo di aumentare il deflusso di umor acqueo e quindi di ridurre la IOP.
(15)
× Trabeculoplastica laser selettiva (SLT, Selective Laser Trabeculoplasty) è cresciuta negli ultimi anni. Viene usato un laser Nd:YAG Q-switched da 532 nm a frequenza raddoppiata per colpire selettivamente la melanina nelle cellule del trabecolato, lasciando illese le strutture non pigmentate. La sua efficacia è probabilmente simile
44 alla monoterapia farmacologica ed alla trabeculoplastica con laser ad argon. Il meccanismo non è perfettamente compreso, ma potenzialmente include la stimolazione della divisione delle cellule del trabecolato, il reclutamento di macrofagi e di matrice extracellulare.
× La trabeculopastica con laser ad argon (ALT, Argon Laser Trabeculoplasty) è una procedura convalidata da tempo che utilizza la coagulazione laser per ottenere una riduzione della IOP paragonabile alla SLT; sono state pubblicate numerose ricerche che riferiscono esiti positivi. I meccanismi probabilmente si sovrappongono a quelli della SLT e ci può anche essere un'apertura meccanica degli spazi trabecolari.
Poiché le cellule del trabecolato subiscono un danno termico, la ripetizione del trattamento ha un beneficio limitato ed è raramente effettuata.
× La trabeculoplastica laser micropulsata (MLT, Micropulse Laser Trabeculoplasty) è una modalità relativamente nuova che utilizza impulsi laser di durata estremamente breve per erogare energia termica alle cellule del trabecolato e stimolarle senza danneggiarle.
Iridotomia laser
L'iridotomia laser viene usata principalmente nel trattamento della chiusura d'angolo primaria, ma può essere indicata anche nella chiusura d'angolo secondaria con blocco pupillare. Viene anche talvolta eseguita nella sindrome da dispersione di pigmento, anche se la sua efficacia in questo scenario è ancora in studio. (15)
Iridoplastica laser
L’iridoplastica laser viene effettuata per allargare l'angolo della camera anteriore mediante contrazione dell’iride periferica lontano dal recesso angolare. (15)
Cicloablazione con laser a iodio
L’ablazione con laser a diodo (ciclodiodo) abbassa la IOP distruggendo parte dell'epitelio ciliare secernente, riducendo così la secrezione di umor acqueo. In passato è stata usata principalmente nel glaucoma secondario terminale non controllato con minimo potenziale visivo, soprattutto per controllare il dolore. (15)
45 Trabeculectomia
Meccanismi di filtrazione: (18)
× Un nuovo canale (fistola) viene creato attorno al margine del lembo sclerale, attraverso il quale l'acqua fluisce dalla camera anteriore nello spazio subcongiuntivale.
× Se il tessuto viene sezionato posteriormente allo sperone sclerale, può essere prodotta una ciclodialisi che porta ad un aumento del deflusso uveosclerale.
× Quando è stata introdotta la trabeculectomia, si pensava che l'acqua fluisse attraverso le estremità tagliate del canale di Schlemm. Tuttavia, ora è stabilito che questo meccanismo ha un ruolo trascurabile.
Tecnica chirurgica: (Fig.18) (18)
× Le fasi iniziali di anestesia, pulizia, drappeggio, esposizione del bulbo oculare e fissazione con sutura del retto superiore sono simili all'operazione di cataratta.
× Lembo congiuntivale. Viene modellato un lembo congiuntivale a base di fornice o limbare e viene esposta la sclera sottostante. La capsula del tenone viene rimossa utilizzando un coltello Tooke e l'emostasi viene ottenuta con il cauterio.
× Lembo sclerale. Un lembo sclerale a base limbare di spessore parziale (di solito metà) di dimensioni 5 mm × 5 mm viene riflesso verso la cornea.
× Escissione del tessuto trabecolare. Una striscia stretta (4 mm × 2 mm) della sclera più profonda esposta vicino alla cornea contenente il canale di Schlemm e la rete trabecolare viene asportata.
× Iridectomia periferica. Viene eseguita a ore 12 con le forbici di de Wecker.
× Chiusura. Il lembo sclerale viene sostituito e vengono applicate suture in nylon 10-0. Quindi il lembo congiuntivale viene riposizionato e suturato con due suture interrotte (nel caso di lembo a base di fornice) o con sutura continua (in caso di lembo a base limbare).
× Vengono somministrate iniezioni sottocongiuntivali di desametasone e gentamicina.
× Patch. L'occhio è rattoppato con una garza per occhi sterile e cerotto o benda.
46 Fig.18: Trabeculectomia (18)
Antimetaboliti nella chirurgia filtrante (15)
L’ aggiunta di antimetaboliti inibisce la naturale risposta di guarigione che può precludere il successo della chirurgia filtrante. Questi prodotti devono essere usati con cautela a causa delle potenziali complicanze e sono generalmente presi in considerazione alla presenza di fattori di rischio di fallimento chirurgico. Nel glaucoma non complicato l'uso di antimetaboliti a basse dosi può migliorare il controllo a lungo termine della IOP.
I più utilizzati sono:
× 5-fluorouracile: inibisce la proliferazione di fibroblasti ritardando la sintesi del DNA,
× Mitomicina C (MMC): è un agente alchilante che inibisce la proliferazione dei fibroblasti e sopprime la crescita vascolare; è molto più potente del 5-FU.
Tuttavia, la chirurgia tradizionale della trabeculectomia è stata precedentemente associata a un rischio significativo di complicanze tra cui ipotonia minacciosa per la vista, problemi correlati alle bolle ed endoftalmite. (37)
47 Xen Gel Stent
Lo XEN® Gel Stent (Allergan INC, Dublino, Irlanda) è un impianto di collagene ab interno flessibile e permanente che drena il fluido acquoso dalla camera anteriore allo spazio subcongiuntivale attraverso un canale sclerale. Originariamente sono stati creati tre modelli:
Xen 140, Xen 63 e Xen 45. Sono tutti lunghi 6,0 mm ma differiscono per il diametro interno del loro lume (140 μm, 63 μm e 45 μm, rispettivamente). La versione disponibile in commercio dell'impianto è attualmente lo Xen 45. Secondo l'equazione di Hagen – Poiseuille, lo stent è progettato per creare una resistenza al deflusso di circa 6-8 mmHg in condizioni di produzione acquosa fisiologicamente normale (da 2 a 2,5 mL / min) senza la necessità di una valvola. Lo stent è un tubo idrofilo composto da un gel suino reticolato con glutaraldeide. Studi su animali hanno dimostrato la stabilità e la biocompatibilità del materiale con una reazione tissutale minima. Lo stent in gel XEN® è solido quando è asciutto, ma diventa morbido e flessibile quando idratato, conformandosi ai tessuti circostanti. Il dispositivo attraversa il canale sclerale con una tipica curva a “S” e crea una curva naturale di circa 35 gradi sotto la congiuntiva e il tenone. La sua elevata flessibilità riduce la forza verso l'alto sulla congiuntiva durante l'impianto, riducendo il rischio di erosione.
Lo stent in gel XEN® è indicato per il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) in cui il trattamento medico precedente ha fallito, e per i pazienti con glaucoma pseudoesfoliativo (PXG) o glaucoma pigmentario (PDG) che non può essere controllato con la massima terapia medica tollerata. Può essere utilizzato anche per il glaucoma giovanile (JVG) e uveitico (UVG). (38)
Tecnica chirurgia
L'inserimento dello stent XEN viene effettuato sotto blocco anestetico dei sottotenoni con 3-5 ml di lidocaina al 2% e ialuronidasi. Dopo un'adeguata anestesia, lo 0,01% in 0,1 ml di MMC viene iniettato posteriormente nello spazio subcongiuntivale e massaggiato in avanti, verso l'area desiderata per l'impianto (solitamente quadrante superonasale). La congiuntiva viene quindi segnata a 3 mm dal limbo superonasale dove si prevede che la punta dello stent esca dal tunnel sclerale creato. Viene praticata un'incisione corneale chiara inferotemporale e viene iniettato Healon GV® (Abbott Medical Optics Inc., California / Stati Uniti) per riempire la camera anteriore (AC). Inoltre, viene creata una ferita di paracentesi a tre ore di orologio dall'incisione principale. Questo sito viene utilizzato per manipolare l'occhio nella
48 posizione corretta tramite un secondo strumento. Un ago precaricato di 27 gauge viene utilizzato per inserire l'impianto XEN ab interno, attraverso l'incisione corneale chiara inferotemporale, e avanzato alla parte superonasale dell'AC sotto vista gonioscopica. Lo stent viene erogato anteriormente alla rete trabecolare e nello spazio subcongiuntivale. Il viscoelastico viene quindi aspirato dall'AC e al paziente vengono somministrati 0,1 ml di Cefuroxima intracamerale (3 mg in 0,3 ml) e 1 ml di desametasone sottocongiuntivale (3,3 mg in 1 ml). (39)
Complicanze
Le complicanze intraoperatorie comprendono sanguinamento, sanguinamento subcongiuntivale e della camera anteriore, lussazione e reimpianto del dispositivo.
Le complicanze postoperatorie includono ipoema e patologie corneali. Una significativa complicanza postoperatoria è l'ipotonia. L'ipotonia precoce è solitamente transitoria e autolimitata nel primo mese. L'ipotonia clinica persistente è definita come IOP <6 mmHg con pieghe corneali, maculopatia, pieghe corioretiniche, distacchi coroidali o visione ridotta.
Possono anche verificarsi picchi precoci della IOP e sono tipicamente transitori. L'aumento cronico della IOP può essere dovuto a una varietà di cause, tra cui l'ostruzione del dispositivo, il mal posizionamento, l'incarcerazione dell'iride o la fibrosi della bozza filtrante. Può anche verificarsi una risposta steroide, sebbene rara. Comprendere la causa alla base dell'aumento della pressione intraoculare consente di adattare meglio il nostro trattamento. (38)
La complicanza correlata alla bozza più comunemente segnalata, con tassi fino al 45%, è la fibrosi associata ad un aumento della pressione intraoculare. Per ripristinare la filtrazione, la revisione attraverso il needling è considerata la procedura di prima scelta. (40)
Needling (41)
× Instillazione di benoxinato e oftasteril per tre volte alla distanza di 5-10 minuti per anestetizzare e disinfettare la superficie oculare.
× Un ago piegato calibro 30g viene quindi inserito nello spazio subcongiuntivale, posteriormente all'estremità distale dello XEN, a circa 7 mm distalmente dal limbus.
× L'ago viene fatto avanzare lentamente sotto la congiuntiva finché non incontra lo spazio vicino al deflusso distale di XEN. Qualsiasi resistenza viene gestita con attenti movimenti laterali come in avanti e indietro, per rilasciare qualsiasi fibrosi. In questo
49 momento, se la procedura è efficace, la bozza si rigonfia. È necessario prestare particolare attenzione a non creare occhielli sulla congiuntiva durante la procedura.
× Una volta pulito o disimbrigliato la parte distale dello Xen, si osserva se il liquido inizia a defluire gonfiando la congiuntiva.
× Quando necessario/organizzato, un volume di MMC 0,01 ml (0,2 mg / ml) viene quindi iniettato posteriormente vicino al sito di revisione.
× Instilla zione di Oftasteril, Tobramicina+ desametazone.
50
PARTE SPERIMENTALE
Scopo
Il glaucoma è un gruppo eterogeneo di disturbi oculari accomunati da una caratteristica neuropatia ottica potenzialmente progressiva, associata a perdita del campo visivo all’avanzare del danno. In assenza di trattamento, la maggior parte dei tipi di glaucoma progredisce fino a condurre alla cecità. Un’elevata pressione intraoculare è il principale fattore di rischio, pertanto una sua riduzione è l’obiettivo primario nell’ambito del trattamento del glaucoma.
Il trattamento iniziale è solitamente conservativo e mira a ridurre la pressione intraoculare (IOP) mediante l'applicazione di farmaci topici sotto forma di colliri. Possono essere usati in monoterapia e, se la riduzione pressoria conseguita non è sufficiente, associati tra loro in famiglie distinte (non devono però combinarsi farmaci della stessa famiglia).
In caso di pazienti con risposta insufficiente alla terapia farmacologica, si può passare alla terapia laser o alla terapia chirurgica.
La trabeculectomia è l'intervento chirurgico più comunemente eseguito per la riduzione della pressione intraoculare (IOP) nei pazienti con glaucoma. Questa procedura è in uso clinico da oltre 40 anni.
La trabeculectomia comporta il drenaggio dell'umor acqueo dalla camera anteriore agli spazi sottocongiuntivali. Tuttavia, la trabeculectomia può ancora essere accompagnata da alcune complicazioni come l'ifema, l'ipotonia, il distacco della coroide e l'emorragia.
Lo Xen Gel Stent è un impianto di collagene ab interno flessibile e permanente che drena il fluido acquoso dalla camera anteriore allo spazio subcongiuntivale attraverso un canale sclerale.
Differenti studi hanno dimostrato l’efficacia di questo sistema ed in particolare Cappelli et al. hanno mostrato una buona riduzione della IOP in tre anni di follow-up. Il grafico sottostante mostra l’andamento della IOP nei pz operati di Xen Gel Stent o di trabeculectomia.
51 Come è possibile valutare nella tabella, non tutti i pazienti hanno avuto un buon controllo pressorio dopo l’intervento.
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare quanti pazienti operati di Xen Gel Stent o di trabeculectomia venivano rioperati.
Pazienti e metodi
Questo è uno studio clinico retrospettivo su pazienti affetti da glaucoma refrattari alla terapia medica e successivamente sottoposti a intervento chirurgico Xen Gel Stent o trabeculectomia.
Lo studio ha lo scopo di mettere a confronto l’efficacia e la sicurezza dell’impianto Xen Gel Stent rispetto alla trabeculectomia.
I pazienti analizzati sottoposti a Xen Gel Stent sono stati 214; i pazienti sottoposti a trabeculectomia sono stati 123. (tabella 1)
52 L’età media dei pazienti operati di Xen Gel Stent è di 71,3 anni mentre i pazienti operati di trabeculectomia sono di età media di 70,1 anni. (tabella 2)
La percentuale del sesso dei pazienti operati di Xen Gel Stent è 43% femmine e 57% maschi mentre per la trabeculectomia è 48% femmine e 52% maschi. (tabella 3)
XEN GEL STENT
TRABECULECTOMIA
Numero pazienti operati
214 123
Numero pazienti rioperati
40 6
Percentuale pazienti rioperati
18,7% 5%
Tabella 1
XEN GEL STENT
TRABECULECTOMIA
Età media dei pazienti operati
71,3 anni 70,1 anni
Età media dei pazienti rioperati
70,3 anni 63,5 anni
Tabella 2
53
XEN GEL STENT
TRABECULECTOMIA
Prevalenza sesso dei pazienti
operati
43% femmine 57%maschi
48% femmine 52% maschi
Prevalenza sesso dei pazienti
rioperati
28% femmine 72% maschi
50% femmine 50% maschi
Tabella 3
Nello studio l’intervento chirurgico con Xen Gel Stent o trabeculectomia si classifica come fallito quando si verifica uno dei seguenti eventi post-operatori:
× IOP > 18mmHg,
× riduzione della IOP inferiore al 20% rispetto alla IOP preoperatoria,
× ipotonia (IOP a 5 mmHg o meno),
× chirurgia di revisione,
× perdita della percezione della luce.
Sono stati rilevati ma non definiti fallimento interventi quali: l’iniezione sottocongiuntivale di mitomicina (MMC) ed il needling.
INTERVENTI AMBULATORIALI NEEDLING (41)
× Instillazione di benoxinato e oftasteril per tre volte alla distanza di 5-10 minuti per anestetizzare e disinfettare la superficie oculare.
× Un ago piegato calibro 30g viene quindi inserito nello spazio subcongiuntivale, posteriormente all'estremità distale dello XEN, a circa 7 mm distalmente dal limbus.
× L'ago viene fatto avanzare lentamente sotto la congiuntiva finché non incontra lo spazio vicino al deflusso distale di XEN. Qualsiasi resistenza viene gestita con attenti movimenti laterali come in avanti e indietro, per rilasciare qualsiasi fibrosi. In questo momento, se la procedura è efficace, la bozza si rigonfia. È necessario prestare
54 particolare attenzione a non creare occhielli sulla congiuntiva durante la procedura.
× Una volta pulito o disimbrigliato la parte distale dello Xen, si osserva se il liquido inizia a defluire gonfiando la congiuntiva.
× Quando necessario/organizzato, un volume di MMC 0,01 ml (0,2 mg / ml) viene quindi iniettato posteriormente vicino al sito di revisione.
× Instilla zione di Oftasteril, Tobramicina+ desametazone.
INIEZIONE SOTTOCONGIUNTIVALE DI MITOMICINA C (MMC)
Anche in presenza di una bozza filtrante funzionante, si considera l’utilizzo della MMC, che inibisce la naturale risposta di guarigione, che può precludere il successo della chirurgia filtrante, secondo il protocollo della Clinica Oculistica.
La mitomicina C è un agente alchilante che inibisce la proliferazione dei fibroblasti e sopprime la crescita vascolare.
TECNICA CHIRURGICA
Nel presente studio sono state analizzate e confrontate in base all’efficacia e sicurezza le due seguenti tecniche chirurgiche eseguite normalmente in day hospital.
XEN GEL STENT
L'inserimento dello stent XEN viene effettuato sotto blocco anestetico dei sottotenoni con 3-5 ml di lidocaina al 2% e ialuronidasi. Dopo un'adeguata anestesia, lo 0,01% in 0,1 ml di MMC viene iniettato posteriormente nello spazio subcongiuntivale e massaggiato in avanti, verso l'area desiderata per l'impianto (solitamente quadrante superonasale). La congiuntiva viene quindi segnata a 3 mm dal limbo superonasale dove si prevede che la punta dello stent esca dal tunnel sclerale creato. Viene praticata un'incisione corneale chiara inferotemporale e viene iniettato Healon GV® (Abbott Medical Optics Inc., California / Stati Uniti) per riempire la camera anteriore (AC). Inoltre, viene creata una ferita di paracentesi a tre ore di orologio dall'incisione principale. Questo sito viene utilizzato per manipolare l'occhio nella posizione corretta tramite un secondo strumento. Un ago precaricato di 27 gauge viene utilizzato per inserire l'impianto XEN ab interno, attraverso l'incisione corneale chiara inferotemporale, e avanzato alla parte superonasale dell'AC sotto vista gonioscopica. Lo stent viene erogato anteriormente alla rete trabecolare e nello spazio subcongiuntivale. Il viscoelastico viene quindi aspirato dall'AC e al paziente vengono somministrati 0,1 ml di
55 Cefuroxima intracamerale (3 mg in 0,3 ml) e 1 ml di desametasone sottocongiuntivale (3,3 mg in 1 ml). (39)
TRABECULECTOMIA (18)
× Le fasi iniziali di anestesia, pulizia, drappeggio, esposizione del bulbo oculare e fissazione con sutura del retto superiore sono simili all'operazione di cataratta.
× Lembo congiuntivale. Viene modellato un lembo congiuntivale a base di fornice o limbare e viene esposta la sclera sottostante. La capsula del tenone viene rimossa utilizzando un coltello Tooke e l'emostasi viene ottenuta con il cauterio.
× Lembo sclerale. Un lembo sclerale a base limbare di spessore parziale (di solito metà) di dimensioni 5 mm × 5 mm viene riflesso verso la cornea.
× Escissione del tessuto trabecolare. Una striscia stretta (4 mm × 2 mm) della sclera più profonda esposta vicino alla cornea contenente il canale di Schlemm e la rete trabecolare viene asportata.
× Iridectomia periferica. Viene eseguita a ore 12 con le forbici di de Wecker.
× Chiusura. Il lembo sclerale viene sostituito e vengono applicate suture in nylon 10-0. Quindi il lembo congiuntivale viene riposizionato e suturato con due suture interrotte (nel caso di lembo a base di fornice) o con sutura continua (in caso di lembo a base limbare).
× Vengono somministrate iniezioni sottocongiuntivali di desametasone e gentamicina.
× Patch. L'occhio è rattoppato con una garza per occhi sterile e cerotto o benda.
L’intervento di Xen Gel Stent ha una durata media di 10 minuti a differenza dell’intervento di trabeculectomia secondo Cairns che ha una durata media di 1 ora.
Nel nostro studio sono stati inseriti pazienti operati presso la Clinica Oculistica dell’Ospedale Policlinico San Martino di Genova dal 2017 al 2021.
Il protocollo post-operatorio prevede generalmente visite a: 1 e 3 giorni – 1 e 2 settimane – 1 e 3 mesi e poi ad intervalli di 3 mesi dall’intervento chirurgico.
Secondo l’andamento clinico del paziente tali intervalli di tempo possono essere modificati.
56
Risultati
La popolazione in esame è formata da 337 pazienti di cui 214 sottoposti a Xen Gel Stent e 123 sottoposti a trabeculectomia nel periodo dal 2017 al 2021.
Tutti i valori registrati durante questo studio sono rappresentati in percentuale.
Le caratteristiche di base e le caratteristiche del glaucoma erano simili tra i 2 gruppi di pazienti ma differivano per età e per sesso. La popolazione in studio sottoposta a Xen Gel Stent era composta dal 43% femmine e 57% maschi di età media di 71,3 anni. (tabella 3 - 2) La popolazione sottoposta a trabeculectomia era composta da 48% femmine e 52% maschi di età media di 70,1 anni. (tabella 3- 2)
In media, i pazienti operati con Xen Gel Stent avevano 1,2 anni in più rispetto a quelli operati con trabeculectomia. (tabella 2)
Per quanto riguarda l’intervento con Xen Gel Stentt.
I casi registrati come fallimento sono 40. Le caratteristiche demografiche di tali pazienti sono le seguenti: 28% femmine e 72% maschi con età media di 70,3 anni. In media, i pazienti rioperati avevano 1 anno in meno rispetto a quelli sottoposti al solo primo intervento. (tabella 3- 2)
Prima di subire il secondo intervento tali pazienti hanno ricevuto i seguenti trattamenti:
× Needling,
× Iniezioni sottocongiuntivale di mitomicina C (MMC). (tabella 4)
La media dei needling effettuati è stata di 3,8.
La media di iniezioni sottocongiuntivali di mitomicina (MMC) è stata di 1,5.
Sotto l’aspetto temporale l’intervallo medio intercorso tra il primo intervento con Xen Gel Stent ed il secondo è stato di 12,3 mesi. (tabella 5)
È stata misurata la pressione intraoculare prima e dopo la revisione di Xen Gel Stent con i seguenti risultati:
× il valore medio prima dell’intervento era di 25,8 mmHg,
× il valore medio dopo l’intervento era di 9,9 mmHg.
Tale differenza era statisticamente significativa (p<0.001).
57 Per quanto riguarda l’intervento con trabeculectomia:
sono stati registrati come fallimento 6 pazienti. Le loro caratteristiche demografiche sono le seguenti: 50% femmine e 50% maschi con età media di 63,5 anni. In media, i pazienti rioperati avevano 6,6 anni in meno rispetto a quelli sottoposti al solo primo intervento.
(tabella 3 - 2)
Sotto l’aspetto temporale l’intervallo medio intercorso tra il primo intervento con trabeculectomia ed il secondo è stato di 6,8 mesi. (tabella 5)
Altrettanto i dati inerenti alla IOP rilevati prima e dopo la revisione di trabeculectomia erano i seguenti:
× il valore medio prima dell’intervento era di 31 mmHg,
× il valore medio dopo l’intervento era di 7,8 mmHg.
Tale differenza era statisticamente significativa (p<0.001).
XEN GEL STENT
Numero medio di needling 3,8
Numero medio di iniezioni di MMC
1,5
Tabella 4
XEN GEL STENT
TRABECULECTOMIA
Tempo medio tra il primo e secondo
intervento
12,3 mesi 6,8 mesi
Tabella 5
58
Discussione
Sono stati messe a confronto efficacia e sicurezza del trattamento del glaucoma sia attraverso impianto Xen Gel Stent che con intervento di trabeculectomia su pazienti con simili caratteristiche oculari, durante il periodo 2017-2021.
Dall’analisi clinica retrospettiva condotta, si è evinto quanto segue.
Il numero di pazienti per i quali l’intervento di impianto Xen Gel è fallito è di 40 su di una popolazione di 214, vale a dire il 18,7%. (tabella 1)
Il numero di pazienti per i quali l’intervento di trabeculectomia è fallito è di 6 su di una popolazione di 123, vale a dire il 5%. (tabella1)
Il glaucoma di solito si verifica con l'aumentare dell'età e può essere accompagnato da ulteriori comorbidità legate all'invecchiamento con impatto sulla gravità della pressione intraoculare e sull'aderenza del paziente al trattamento medico. Data la diversa efficacia di Trabeculectomia e Xen Gel Stent, la decisione su quale procedura scegliere dovrebbe essere presa in considerazione delle esigenze del singolo paziente. Entrambe le procedure hanno pro e contro.
Nello studio condotto da Theresa Theiling et al, sono stati valutati due gruppi di occhi trattati con impianto Xen Gel Stent o trabeculectomia. Quasi il doppio delle complicanze post-operatorie con necessità di attenzione chirurgica sono state riscontrate nel gruppo sottoposto a trabeculectomia rispetto a quello sottoposto a Xen Gel Stent. Tuttavia, se adeguatamente trattate, le complicanze che si verificano non dovrebbero ostacolare la trasformazione dei risultati finali in un successo clinico complessivo e duraturo. La chirurgia invasiva comporta un onere aggiuntivo per i pazienti e pertanto si cercano tecniche meno invasive. L’impianto Xen Gel Stent potrebbe essere una valida alternativa, nonostante la minore efficacia di riduzione della IOP e di riduzione dei farmaci rispetto al gold standard (trabeculectomia).
I pazienti nel gruppo della trabeculectomia erano più spesso colpiti da complicanze come emorragie nella camera anteriore, distacco della coroide, ipotonia, erosione corneale e distacco della retina rispetto ai pazienti nel gruppo Xen. (42)
Smith et al. hanno sottolineato nel suo studio che i pazienti dovrebbero essere avvertiti della probabilità di necessari interventi postoperatori e dell'applicazione di farmaci topici per abbassare la IOP dopo l'impianto di Xen. (43)