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Il trattamento chirurgico dei pazienti affetti da MRONJ rappresenta attualmente l’argomento più dibattuto in letteratura poiché essendo una patologia relativamente recente, non si conosce la prognosi nel tempo di pazienti, e la numerosità dei campioni è pur sempre limitata. Da un lato esistono infatti i sostenitori a oltranza di un atteggiamento terapeutico conservativo fondato sull’impiego di antibioticoterapia ad ampio spettro per os e sull’uso topico di disinfettanti orali (sciacqui ed irrigazioni) finalizzato a posporre il più possibile il ricorso ad atti chirurgici. Dall’altro, numerosi autori non solo ammettono l’opportunità della terapia chirurgica nelle fasi iniziali della malattia, ma segnalano la possibile indicazione di interventi più impegnativi anche in fase ricostruttiva (Kademani et al., 2006; Eckert et al., 2007).

Il ricorso alla chirurgia è previsto da Ruggiero e ratificato nel 2007 dal Position Paper on

Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws dell’AAOMS (American Association of

Oral and Maxillofacial Surgeons) solo nei casi di osteonecrosi avanzata ed inveterata. (Tabella4 del secondo capitolo)

L’intervento chirurgico verrebbe riservato soprattutto ai pazienti in stadio III, dal quadro clinico conclamato. Tale classificazione, secondo alcuni AA, risulta troppo rigida, non considerando se in questi pazienti coesistano altre problematiche altrettanto importanti che giustifichino lo stato di disconfort denunciato dal paziente; per es. il foetor ex ore rappresenta una forte limitazione della vita sociale.

Inoltre in questa classificazione non vengono menzionati lo stato generale del paziente e le spettanze di vita che comportano implicazioni terapeutiche del tutto differenti. Un paziente anziano con gravi patologie di base sistemiche e un soggetto giovane con un quadro oncologico ben stabilizzato non possono richiedere lo stesso piano di trattamento. Parimenti, a pari grado

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di MRONJ, non si può considerare sullo stesso piano un paziente osteoporotico ed un paziente oncologico.

Nei pazienti in età avanzata, con gravi complicanze sistemiche, il trattamento della MRONJ potrà, infatti, ritenersi soddisfacente semplicemente garantendo un miglioramento dei sintomi e una riduzione dei segni clinici. Al contrario, in pazienti giovani con buon performance status, al fine di garantire una ripresa funzionale masticatoria ed estetica laddove esistano buone aspettative di vita, è possibile proporre non solo interventi chirurgici demolitivi, ma contestualmente una ricostruzione ricorrendo a lembi liberi ossei rivascolarizzati con inseriti impianti endossei che consenta una protesizzazione fissa confacente alle esigenze personali e sociali manifestate dal paziente stesso.

La scuola di Parma ha proposto una classificazione del livello del risultato clinico ottenuto con l’intervento che consideri la sintomatologia e l’obiettività clinica, denominato Livello di

successo clinico (tabella 1). Secondo quest’ultima, si può parlare di successo clinico di primo livello quando all’intervento chirurgico corrisponde una scomparsa del dolore o della

sintomatologia correlata (alitosi, disgeusia), di secondo livello alla scomparsa dei segni clinici (trisma, tumefazione, fistole, flogosi) e di terzo livello con il raggiungimento della completa guarigione delle deiscenze mucose.

Tabella 1

Livelli di successo clinico

Livello 1 Scomparsa del dolore Remissione dei sintomi

Livello 2 Remissione dei segni clinici Regressione delle fistole

Livello 3 Remissione delle deiescenze

mucose

Copertura completa delle esposizioni ossee Livelli di successo clinico (CLS, Clinical Levels of Success)

Tratto da: Vescovi P, Merigo E, Meleti M, Manfredi M. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a possible treatment? Journa of Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 64; 64: 1460-6

La decisione di intervenire chirurgicamente non in uno stadio avanzato, ma agli esordi della necrosi, quando si osserva unicamente una deiescenza mucosa per lo più asintomatica o un tragitto fistoloso intraorale, trova giustificazione sostanzialmente in due elementi.

Il primo è che se il coinvolgimento osseo è ancora limitato l’intervento sarà indubbiamente meno gravoso per il paziente con una gestione chirurgica in anestesia locale e limitato o assente ricovero post-operatorio.

Il secondo è rappresentato dalla chiusura dei lembi mucosi, cioè dalla creazione di una barriera anatomica ai microrganismi patogeni. In questa maniera si verrebbe a limitare il rischio di una progressione dell’infezione con le relative complicanze in termini funzionali e sintomatologici. (Abtahi et al., 2013) (Figura 1).

La terapia chirurgica con mantenimento dell’integrità del corpo mandibolare viene scelta come opzione terapeutica in relazione alle caratteristiche cliniche del caso singolo, variando dal semplice curettage o debridment della zona necrotica, alla sequestrectomia, alla resezione di segmenti ossei più ampi.

Una recente review (Rupel et al., 2014) analizzando i diversi studi effettuati dall’anno 2005 fino al 2013, raggruppa gli approcci chirurgici in tre tipi: chirurgia conservativa, intervento chirurgico esteso e chirurgia laser.

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Figura 1

Alveolo post-estrattivo: (a) controllo, (b) sito preservato con lembo muco-periosteo, (c) sito non preservato Tratto da: Abtahi J et al. Prevention of osteonecrosis of the jaw by mucoperiosteal coverage in a rat model.

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2013.

 APPROCCIO CHIRURGICO CONSERVATIVO

Gli Autori definiscono un approccio chirurgico conservativo quando si esegue la sequestrotomia e / o debridement superficiale chirurgico del tessuto osseo necrotico associato alla terapia antibiotica.

Tali sudi riportano complessivamente un tasso di guarigione di oltre il 50%, l’aggiunta di

LLLT aumenta il tasso di guarigione fino al 75%, mentre l’uso di PRP lo porta fino a 86%.

Quindi il tasso di guarigione totale dopo gli approcci chirurgici conservativi è stato del 75%. Il debridement o la resezione parziale chirurgica se da un lato sembra porti ad un miglioramento dal punto di vista sintomatologico in termini di dolore e minor produzione di pus, dall’altro lato sembra condurre ad un peggioramento in termini di esposizione di parti più o meno estese di corticale ossea o alla ricomparsa a distanza di alcuni mesi di fistole in zone ossee limitrofe

 APPROCCIO CHIRURGICO ESTESO

Gli Autori definiscono un approccio chirurgico esteso quando si effettua la resezione della mandibola, spesso eseguita in anestesia generale. La resezione della zona marginale della

mandibola è la rimozione di osso necrotico che comprende tutto il processo alveolare estendendosi fino a margini vitali sanguinolenti. La resezione segmentale della mandibola è la rimozione di un segmento della mandibola interrompendo così la sua continuità a causa di necrosi ossea estesa. Negli studi in media si segnalano alte percentuali di successo, che aumentano all’aggiunta del PRP, e dalla resezione guidata dalla fluorescenza, mentre l’aggiunta

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di HBO ha degli esiti controversi. In media il tasso di guarigione dopo ampia resezione chirurgica è del 84%.

 LA CHIRURGIA LASER

Quando utilizzato in chirurgia il laser fornisce la possibilità dell'ablazione del tessuto osseo in modo efficace senza produrre maggiori effetti termici ai tessuti adiacenti. Inoltre ha

effetti battericidi, disinfettanti e biostimolanti che possono potenzialmente migliorare la rigenerazione del tessuto osseo e aiutare il processo di guarigione della ferita dopo l'intervento chirurgico. Tutti i studi esaminati che hanno utilizzato la chirurgia laser (ErCrYSGG e Er: YAG) per eseguire l'ablazione del tessuto necrotico esteso fino a margini sanguinolenti validi, hanno fornito alti tassi di guarigione, che vanno dal 60% al 100%. Il tasso di guarigione totale dopo gli approcci chirurgici con il laser era del 85%.

Figura 2

(a) (b)

(a) Piccola fistola mucosa a carico dell’elemento dentario 46

(b) Area di osteonecrosi apprezzabile a seguito dell’allestimento di lembo muco-periosteo.

(Immagini: Prof. Gabriele M. Dip. Chirurgia, Cattedra di Malattie Odontostomatologiche, Università di Pisa)

L’AAOMS raccomanda di eseguire ogni intervento sotto copertura antibiotica limitandosi per quanto possibile a eliminare nel trattamento i segmenti mobili e i sequestri ossei senza coinvolgere l’osso non esposto. Si tratta di un limite non chiaramente definibile in quanto è possibile che le parti dei mascellari non esposte clinicamente siano coinvolte dal processo patologico e non è difficile rilevare a indagini radiologiche più sofisticate della radiografia panoramica un sovvertimento dell’osso apparentemente sano. (Figura 2)

L’obiettivo principale dell’intervento chirurgico è quello di eliminare l’osso necrotico e sequestrato spingendosi per quanto possibile in tessuto macroscopicamente non alterato, presumibilmente irrorato, senza interrompere la continuità del corpo mandibolare e senza estensione ai seni paranasali. A questo proposito è segnalata da alcuni autori l’opportunità di effettuare perforazioni multiple nel letto osseo per favorire il sanguinamento. L’incremento del flusso ematico e la neoformazione di vasi sanguigni comporterebbe una riduzione della sintomatologia algica ed un rallentamento nella progressione del processo morboso.

L’obiettivo finale dell’intervento chirurgico conservativo è quello di ottenere una copertura dell’osso residuo attraverso il riposizionamento dei lembi mucosi provvisti di buona

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vascolarizzazione e la chiusura per prima intenzione mediante sutura. La guarigione per prima intenzione protegge la base ossea dalla penetrazione di materiale infetto e favorisce nel tempo una corretta ripresa funzionale. (Figura 3)

Figura 3

(a) (b)

(c) (d)

Trattamento chirurgico conservativo di lesione osteonecrotica in regione mascellare destra.

(Immagini: Prof. Gabriele M. Dip. Chirurgia, Cattedra di Malattie Odontostomatologiche, Università di Pisa)

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