Slides - Dolore Addominale ed Emergenze GI

INSEGNAMENTO DI INFERMIERISTICA IN AREA SPECIALISTICA

CORSO DI LAUREA “M” DELLE PROFESSIONI

SANITARIE IN INFERMIERISTICA

(Facoltà di Farmacia e Medicina)

GASTROENTEROLOGIA

Prof. Carola Severi

EMERGENZE IN

DOLORE ADDOMINALE

ACUTO (presente da meno di 24 ore) E CRONICO BASI FISIOPATOLOGICHE

- visceri addominali e peritoneo viscerale innervati da poche fibre a conduzione lenta: dolore non ben localizzato, tormentoso e sordo

- peritoneo parietale ricco di fibre nervose a rapida conduzione: dolore acuto e ben localizzato

- organi solidi (fegato, rene): fibre localizzate solo alla capsula per cui il dolore viene avvertito solo in caso di una sua distensione

IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO RICHIEDE UNA DIAGNOSI URGENTE PER POTERE RICONOSCERE UN ADDOME ACUTO

DOLORE ADDOMINALE CRONICO

Frequentemente associato ai

DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALE

per l’instaurarsi dell’iperalgesia

viscerale

Se presenti segni di allarme, deve essere inquadrato

come sintomo associato alle malattie infiammatorie

croniche gastrointestinali (Morbo di Crohn,

DOLORE ADDOMINALE ACUTO:

CLASSIFICAZIONE

- Viscerale profondo:

- mal localizzato sulla linea mediana delle regioni a) epigatrica: fegato/cistifellea, stomaco, duodeno

b) mesogastrica: digiuno, ileo, cieco/appendice, colon ascendente c) ipogastrica: colon trasverso e discendete, sigma

- può provocare per via riflessa contrazione muscolare di difesa che cede sotto la pressione palpatoria della mano

- Dolore riflesso:

- causato dalla convergenza su neuroni spinali di afferenze

viscerali e somatiche provenienti da siti anatomici diversi ma con la stessa origine metamerica

- Epicritico:

- insorge per la stimolazione diretta della sierosa parietale sovrastante l’organo addominale interessato

- aggravato dai movimenti bruschi e/o dai colpi di tosse e non recede con manovre palpatorie.

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

CARATTERISTICHE:

- inizialmente localizzato ai quadranti centrali e accompagnato da sintomi aspecifici “viscerali” (es: anoressia, sudorazione, nausea, pallore).

- successivamente localizzato all’area (peritoneo parietale) immediatamente sovrastante la zona infiammata

- aggravato dal movimento (stiramento del peritoneo) con decubito

obbligato (posizione antalgica), reazione di difesa alla palpazione per contrattura muscolare e il paziente prova sollievo rimanendo disteso. - “dolore da rimbalzo” (segno di Blumberg). Il paziente assume una

posizione antalgica cioè una posizione che consente di limitare la sensazione di dolore.

- La colica è una caratteristica forma di dolore viscerale causata dalla violenta contrazione della muscolatura liscia con ricorrenti episodi di dolore viscerale intenso, crampiforme Il movimento non aggrava il dolore cosicchè il paziente può contorcersi come reazione.

Esofago distale Fegato, Vie biliari

Pancreas Stomaco Intestino tenue Rene, uretere Ovaio, utero Colon ascendente e trasverso prossimale Colon trasverso distale e discendente Retto-sigma Vescica

Regione

periombelicale

Ipogastrio

Fosse iliache

Duodeno prossimale

Epigastrio

Ipocondri

QUADRI CLINICI DI DOLORE

ADDOMINALE ACUTO

APPENDICITE ACUTA: diagnosi clinica



dolore:

97-100% dei casi

viscerale

inizia in

epigastrio

o

periombelicale

mal delimitabile di intensità discreta.

Si localizza poi in

fossa iliaca

destra con comparsa dei

segni di irritazione peritoneale. Nell’

anziano e

nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente

sin dall’insorgenza

rendendo più difficile e tardiva una

corretta diagnosi



NON somministrare farmaci analgesici che possono

mascherare l’evoluzione del quadro clinico ma solo

OCCLUSIONE INTESTINALE

Dolore “colico” ingravescente

Distensione anse intestinali

Vomito

Scomparsa peristalsi

Rx Addome: anse distese, livelli idroaerei

PANCREATITE ACUTA

DEFINIZIONE: Processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici ed organi a distanza caratterizzato da:

•Sul piano morfologico da uno spettro di lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale

•Sul piano clinico da dolore e manifestazioni cliniche diverse, in stretta correlazione con l’entità del danno anatomico e da eventuali complicanze locali e sistemiche

• Sul piano evolutivo da completa restitutio ad integrum o da esiti anatomici e/o funzionali

PATOFISIOLOGIA: attivazione intrapancreatica degli enzimi

digestivi con conseguente auto-digestione delle cellule acinari e processo infiammatorio parenchimale

Calcolosi biliare: Ostruzione del dotto pancreatico con spasmo ed edema della papilla per passaggio calcoli

• Alcool: 1. per meccanismo diretto in quanto assorbito per via sistemica viene metabolizzato ed escreto in elevate concentrazioni e può provocare lo spasmo dello sfintere di Oddi , 2. per meccanismo indiretto alterando il metabolismo lipidico, la secrezione enzimatica ed i livelli degli inibitori endogeni delle proteasi

CAUSE - Litiasi biliare 30-70% - Alcool 30% - Idiopatiche 15% - Post CPRE 5% - Ipertrigliceridemia 3% - Farmaci 1% - Alteraz. anatomiche 1 %

QUADRO CLINICO:

- DOLORE: (90-95%)

- Sede epigastrica-periombelicale con irradiazione agli ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso e diffusione frequente ai fianchi (a cintura)

- Tipo: trafittivo, continuo poco sensibile agli antispastici

- Decubito obbligato con posizione seduta con tronco flesso e ginocchia rialzate

- VOMITO (60-85%), ILEO PARALITICO (70-85%), IPOVOLEMIA (30-40%) -

-Nel 20% dei casi anche : Insufficienza respiratoria, Ittero, Shock Versamento pleurico, Insufficienza renale, Insufficienza cardiaca

PANCREATITE ACUTA

La GRAVITÀ del quadro, che può variare da lieve (solo edema intestiziale) a severa (necrosi) viene valutata considerando indici di gravità che variano a seconda dei

parametri scelti (sistema Apache III, Glasgow, Ranson)

Le COMPLICANZE possono essere sia LOCALI (pseudocisti, ascite, ittero) che SISTEMICHE

- Cardiovascolari: ipovolemia e insufficienza miocardica con ipotensione, shock

- Polmonari: versamento pleurico, polmonite da shock con insufficienza respiratoria

- Renali: alterazioni perfusione renale, necrosi tubulare acuta con insufficienza renale acuta

- Ematologiche: Discoagulopatia - CID con emorragie

- Metaboliche: encefalopatia pancreatica, iperglicemia (chetoacidosi), i ipocalcemia (tetania), acidosi metabolica

- Gastrointestinali: Gastriti erosive-emorragiche con ematemesi e melena

- Cutanee: Necrosi lipidica e noduli eritematosi

Principi di terapia

1) Idratazione con Ringer Lattato per contrastare acidosi metabolica

2) Bloccare l’azione degli enzimi pancreatici e contrastare l’effetto sistemico dei mediatori dell’infiammazione (farmaci ad attività antiproteasica,

inibizione della secrezione esocrina)

3) Sedare il dolore (meperidina, pentazocina, FANS)

3) Rimpiazzare le perdite caloriche (si preferisce nutrizione enterale 4) Prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche

1-4 h

- Dolore continuo, al fianco destro o in epigastrio, irradiato

all’angolo scapolare destro o alla spalla destra, di intensità variabile, può associarsi a nausea e vomito e recede spontaneamente. Compare spesso 2-3 ore dopo cena.

- Può associarsi a ittero

COLICA BILIARE

LITIASI BILIARE

CLINICA

•Litiasi silente: 66-80% asintomatico o sindrome dispeptica •Litiasi sintomatica: colica biliare

•Complicanze FATTORI DI RISCHIO •Sesso femminle •Età •BMI >28 •Diete •Ipercolesterolemia •Ipertrigliceridemia •Familiarità •Numero di gravidanze COMPLICANZE -Colecistite acuta - Litiasi coledocica -Pancreatite acuta

COMPLICANZE LITIASI BILIARE

COLECISTITE ACUTA

Dolore >6h

Febbre, tachicardia,e tachipnea Leucocitosi neutrofila

Contrattura della parete addominale da flogosi del peritoneo

parietale

LITIASI COLEDOCICA

Ittero a carattere fluttuante Prurito

Colecisti non palpabile

STRUMENTI DIAGNOSTICI

ESAMI DI LABORATORIO: 1. Bilirubina

2. Indici di funzionalità epatica: transaminasi 3. Indici di colestasi: γGT, fosfatasi alcalina 4. Emocromo

5. amilasi e lipasi

ESAMI STRUMENTALI:

1. Ecografia (sensibilità >95%, specificità >94%, limite >2 mm)

2. Colangio-RMN

3. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Dopo aver indotto uno pneumoperitoneo vengono posizionati quattro tubi (trocar) di piccolo diametro attraverso i quali si introducono nella cavità addominale gli strumenti operatori ed una telecamera che riproduce su un monitor ad alta definizione le immagini

operatorie ingrandite. Il chirurgo può, pertanto, eseguire l'intervento con accuratezza e con il minimo traumatismo.

Tale tecnica, grazie alle minime incisioni sulla parete addominale, riduce notevolmente il rischio di laparoceli oltre ad avere importanti risvolti sul piano estetico……..

DOLORE ADDOMINALE

Che cosa cercare all’esame obiettivo?

-sede elettiva dolorabilità

-resistenza parete addominale -delimitazione ottusità epatica

-segno di Murphy (colecistite, colangite) -segno di Blumberg (peritonite)

-dolorabilità scavo di Douglas (peritonite) -segno di Giordano (colica renale)

Domande chiave all’anamnesi

-DOVE? insorge e si irradia

-COME? si manifesta e si modifica -QUANDO? compare e si attenua -QUANTO? dura ed è intenso

DOLORE ADDOMINALE: SEGNI DI ALLARME

Dolore addominale a rapida insorgenza, marcata intensità,

con:

Reazione di difesa della parete addominale Segni di peritonismo (Blumberg positivo)

Vomito, alvo chiuso a feci e gas, assenza peristalsi Segni bioumorali di flogosi (leucocitosi, VES, PCR)

Q

UASI SEMPRE È NECESSARIA L

’

OSSERVAZIONE CHIRURGICA E SPESSO L

’

INTERVENTO

ADDOME ACUTO

E’ una sindrome clinica caratterizzata da un dolore addominale solitamente grave con segni di irritazione peritoneale che richiede solitamente un intervento chirurgico di urgenza. CAUSE ADDOMINALI

- Flogosi acuta (appendiciti, colecistiti, pancreatiti, diverticoliti) - Perforazione visceri cavi (ulcera peptica, diverticoli, neoplasie) - Occlusioni intestinali acute

- Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, rottura aneurismi)

- Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura cisti ovarica,…)

ESSENZIALE E’ DETERMINARE LA NECESSITA’ O MENO DI UN APPROCCIO CHIRURGICO

ADDOME ACUTO

CAUSE EXTRA-ADDOMINALI - Pleurite, polmonite

- Ischemia miocardica - Uremia

- Cause ematologiche (i.e. porfiria acuta)

E’ ESSENZIALE UN PRECISO INQUADRAMENTO NOSOLOGICO DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO PERCHE’ MENTRE PER CAUSE ADDOMINALI L’APPROCCIO CHIRURGICO

RAPPRESENTA SPESSO IL SOLO PRESIDIO TERAPEUTICO PER LE ALTRE PUO’ RILEVARSI ANCHE DANNOSO

PRINCIPALI CAUSE ADDOMINALI: PERITONITE, PERFORAZIONE VISCERALE, OCCLUSIONE

ADDOME ACUTO: Procedimento diagnostico

1) ANAMNESI: Caratteri sintomatologia dolorosa - Modalità d’insorgenza

- Localizzazione ed irradiazione - Caratteristiche temporali

- Evoluzione

- Fattori aggravanti e di sollievo - Sintomi associati

2) ESAME OBIETTIVO

- Stato generale ed eventuali conseguenze emodinamiche - Esame fisico

- Esplorazione rettale

3) ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

- Emocromo, funzionalità epatica, renale, glicemia, amilasi, lipasi, elettroliti, indici di flogosi

- ECG

- RX diretta addome e RX torace

EMORRAGIE DIGESTIVE

•

Convenzionalmente, si distinguono le emorragie

digestive in SUPERIORI ed INFERIORI.

Serve un’accurata valutazione del volume di sangue perso e tempestive manovre di rianimazione cardiocircolatoria. Il giudizio clinico riveste

Entità del sanguinamento

Classificazione emorragica _{I II III IV} Frequenza cardiaca _{< 100 >100 >120 >140}

Pressione arteriosa Norm Norm ridotta ridotta Flusso urinario (ml/h) > 30 20-30 5-15 < 5

Stato mentale ansia agitazione confusione letargia Cute Norm umida sudata _cianotica Fredda-Riempim. Capillare Norm Norm ritardato _ritardato Molto Perdita vol. ematico 15 % 15-30% 30-40% > 40 %

APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIE

DIGESTIVE ACUTA

I

NQUADRAMENTO

CLINICO

DEL

PAZIENTE

•

Valutare l’urgenza della situazione controllando

i parametri vitali

•

shock

index: frequenza cardiaca in battiti

minuto/ pressione arteriosa sistolica in mmHg

–

valori di 0,5-0,7 sono normali,

–

valori tra 0,7 e 1 richiedono attento monitoraggio

–

valore superiore a 1 e indice di instabilità

Eziologia

Ulcera peptica 55 %

Varici esofagee o gastriche 14 %

Esofagiti 10 %

Angiodisplasia 6 %

Lacerazione di Mallory-Weiss 5 %

Neoplasie 4 %

Lesioni di Dieulafoy 1 %

Cause rare: fistola aortoenterica; emobilia; ectasia vascolare antrale gastrica

}

79%

Modalità di presentazione



Ematemesi:

Vomito ematico sia fresco e rosso brillante che, se meno recente, con le caratteristiche del fondo di caffè



Melena:

Passaggio di feci nere, lucide, collose e fortemente maleodoranti. (spesso possono essere confuse con feci rese

nerastre da farmaci (ferro) o alimenti).



Sanguinamento occulto:

Evidenziato solo dall’esame delle feci con reagenti chimici o immunologici



Valutazione accurata della situazione emodinamica ed eventuale stabilizzazione equilibrio emodinamico (liquidi, plasma expander sangue)



Pervietà delle vie aeree e accesso venoso periferico



Posizionamento sondino nasogastrico (lavaggi con SF fredda)



Monitoraggio clinico-laboratoristico (Hb; Hct; PLT; INR; EGA; elettroliti; funzionalità renale;)



Terapia medica: IPP, farmaci vasocostrittori (vasopressina, somatostatina)



Ricerca di comorbilità (utile nella valutazione prognostica)



ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA TERAPEUTICA (in emergenza, urgenza o elezione) (sclerosi/legatura varici, elettrocoagulazione, clips)



ANGIOGRAFIA (embolizzazione)



Sonda di Blackemore

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

RETTORRAGIA

La rettorragia o ematochezia viene definita come perdita

di sangue rosso vivo dal retto. Può essere acuta o

cronica

CAUSE:

1. Canale anale: emorroidi, ragadi, tumori

2. Retto colon:

- coliti (infiammatorie, ischemiche, infettive, da radiazioni, da antibiotici),

- tumori benigni e maligni - diverticolosi

- angiodisplasie

Cause di emorragia del tratto digestivo

inferiore

•

Patologie ano-rettali

60-70%

•

Diverticolosi

43%

•

Angiodisplasie

20%

•

Indeterminata

12%

•

Neoplasie

9%

•

Coliti

9%

•

Miscellanea

7%

COMUNI SEDI DI SANGUINAMENTO DEL TRATTO

DIGESTIVO INFERIORE IN BASE ALL’ETA’ DEI PAZIENTI Adolescenti

Adulti < 60 anni Adulti > 60 anni

Diverticolo di Meckel Polipi Diverticoli

Polipi Malattie infiammatorie croniche intestinali Angiodisplasie Malattie infiammatorie croniche intestinali Coliti infettive Diverticoli Neoplasie Dieulafoy Angiodisplasie Neoplasie Colite ischemica

ITER NELL’URGENZA DELL’EMORRAGGIA DEL TRATTO

DIGESTIVO INFERIORE

Proctosigmoidoscopia dopo stabilizzazione delle condizioni generali

Successivamente se

arresto emorragia:

- colonscopia con adeguata preparazione

Non completo arresto emorragia ma successiva ripresa:

- colonscopia senza preparazione o con lavaggio del colon

- scintigrafia o arterografia

arresto massiva e non controllabile: