UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTÀ di MEDICINA e CHIRURGIA
DIPARTIMENTO di ANATOMIA, ISTOLOGIA e MEDICINA LEGALE
Scuola di Specializzazione in Medicina Legale
Direttore Prof. Mario Giusiani
TITOLO DELLA TESI
L’esperienza del Risarcimento Diretto nell’ambito
Ginecologico Ostetrico dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Careggi (FI) (2009-2015)
Tesi di Specializzazione Relatore
Dott.ssa Chiara Riviello Prof. Gian-Aristide Norelli
INDICE
Introduzione……….….3
CAPITOLO PRIMO IL RISARCIMENTO DIRETTO………...……….………..5
1.1 L’esperienza della Regione Toscana…………...………6
1.2 Le finalità del Risarcimento Diretto………7
1.3 Implicazioni medico-legali………...…..9
1.4 Il ruolo del medico-legale………..………..….…11
CAPITOLO SECONDO RIFERIMENTI NORMATIVI………..……….14
2.1 Il percorso legislativo verso la transazione stragiudiziale………14
2.2 Delibera della Giunta Regionale Toscana n°1203 del 21 dicembre 2009…………18
2.3 Il rapporto tra Conciliazione e Risarcimento Diretto………..……….19
CAPITOLO TERZO L’ESPERIENZA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA CAREGGI………..23
3.1 Il Regolamento e la Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri del contenziosoaziendale………..………24
3.2 Il Comitato Gestione Sinistri(CGS)………..26
CAPITOLO QUARTO
CASI GINECOLOGICO OSTETRICI……….………...……….30
CAPITOLO QUINTO
CONCLUSIONI………....61
RIFERIMENTI NORMATIVI E GIURISPRUDENZIALI……….…63
FONTI
INTRODUZIONE
Il presente elaborato ha lo scopo di analizzare l’esperienza del risarcimento diretto in ambito ostetrico ginecologico dei casi giunti all’attenzione del Comitato Gestione sinistri dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, nel periodo compreso tra il dicembre 2009 e il novembre 2015, con lo scopo di mettere in evidenza i vantaggi del Risarcimento Diretto e di valutare l’impatto economico dei risarcimenti di natura Ostetrico ginecologica in tale sistema risarcitorio.
Il metodo del risarcimento diretto è stato adottato dalla Regione Toscana con una delibera della Giunta Regionale Toscana n°1203 del 21 dicembre 2009, che è risultata antesignana rispetto ad altre realtà nazionali. Attraverso questa nuova metodologia risarcitoria, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi abbandona il tradizionale criterio del trasferimento del rischio alla Compagnia Assicurativa, procedendo con un risarcimento del danno direttamente al cittadino.
Questo progetto, voluto fortemente dalla Regione, ha tra le sue finalità quella di
accelerare e semplificare le procedure, liberare risorse consistenti da investire nei
servizi, tutelare i diritti del cittadino e la professionalità degli operatori sanitari e
diminuire il numero degli errori in ambito medico-sanitario con un monitoraggio
costante delle aree critiche.
Il nuovo sistema risarcitorio richiede un importante impegno operativo-organizzativo
medico legale acquisisce un nuovo ruolo, collaborando in maniera diretta alla
definizione del caso anche dal punto di vista economico.
Dopo l’analisi delle motivazioni, finalità e riferimenti normativi, si illustrano le
modalità operative del nuovo sistema risarcitorio presso l’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Careggi, con l’indicazione della casistica ostetrico ginecologica e la
CAPITOLO PRIMO
IL RISARCIMENTO DIRETTO
Il sistema risarcitorio in materia di responsabilità civile per danni determinatisi
all’interno delle Aziende Sanitarie, induce problemi di notevole rilievo e di diversa
indole, all’interno del Servizio Sanitario Nazionale.
Notevole, è anzitutto, l’insoddisfazione dell’utente allorché si senta danneggiato
dalla struttura e non veda un corrispettivo nell’interessamento da parte di questa a
fornire motivazioni o ristoro del danno sofferto.
Le assicurazioni, d’altronde, non sono solerti a garantire il risarcimento e perlopiù il
numero dei sinistri liquidato rappresenta una minoranza rispetto alla casistica
complessiva delle singole Aziende, con il risultato che l’utente percepisce sempre
più la struttura sanitaria non solo come agente del danno cagionato, ma come
controparte attiva, donde il moltiplicarsi del contenzioso.
La gestione obbligatoriamente parallela fra l’ambito penale e quello civile, nella
misura in cui vede, relativamente al primo, direttamente coinvolti gli operatori
sanitari (medici e non) ed al secondo l’assicurazione di responsabilità civile
dell’Azienda, crea incomprensioni e malessere fra gli operatori stessi, che, chiamati
a rispondere penalmente dell’attività esercitata non riscontrano un interessamento
potendo effettivamente interferire con l’azione per responsabilità penale soggettiva a
carico del dipendente.
1.1 L’esperienza della Regione Toscana
In molte evenienze (la Regione Toscana risulta antesignana al riguardo) il confronto
fra i premi assicurativi corrisposti dalle singole Aziende ed i risarcimenti effettuati,
ha dimostrato un notevole divario a vantaggio dei primi, tanto da far ritenere più
conveniente, anche sul piano meramente economico, la metodologia di risarcimento
diretto.
L’esperienza della Regione Toscana, ove ormai da circa sei anni si è avviata la fase
sperimentale di risarcimento diretto, senza cioè copertura assicurativa per
responsabilità civile per le singole aziende, sembra manifestare un trend assai
favorevole, in riferimento a :
a) Soddisfazione dell’utenza e degli operatori;
b) Contenimento assoluto dei tempi di risarcimento;
c) Rapporto stretto fra la gestione del sinistro (di competenza medico-legale) e la
gestione del rischio (affidata al risk manager);
d) Gestione condivisa della responsabilità penale individuale, del singolo operatore
e) Netto risparmio economico, rapportando il premio assicurativo precedentemente
corrisposto con i risarcimenti definiti e le somme portate a riserva per i sinistri
ancora in corso di definizione.
1.2 Le finalità del Risarcimento Diretto
Il progetto di gestione diretta del contenzioso da parte delle Aziende regionali
implica una modifica sostanziale delle procedure sino ad oggi intraprese e quindi
una, parimenti sostanziale, modernizzazione ed adeguamento delle professionalità
necessarie.
In particolare se, fino ad oggi, la politica risarcitoria si è sviluppata secondo una
metodologia “attendista” funzionale e propria al modello assicurativo, le gestione
diretta del contenzioso necessita di procedure aventi matrice esattamente opposta, e
cioè soprattutto “anticipatrici” delle istanze del cittadino oltre che ispirate alla
massima e rigorosa equità al fine complesso e irrinunciabile di:
- Snellire e agevolare le procedure istruttorie, al fine di garantire all’utente risposte
valide e soddisfacenti in tempi rapidi
- Rendere percepibile all’utente l’impegno dell’Azienda a non assumere un ruolo
antitetico e distante di “controparte”, ma, al contrario, di fornire assicurazione di una
quantomeno di fornire ogni puntuale e documentata motivazione, pur in assenza di
colpa o di espressività di danno, ad eventuali lacune o carenze nella condotta dei
sanitari
- Garantire, in caso di insussistenza di errore tecnico, ma in presenza, di eventuali
comportamenti poco appropriati, ogni soddisfazione all’utente a titolo di
giustificazioni, salvaguardando, al contempo, la professionalità del personale
dipendente
- Fornire la massima professionalità nella organizzazione della istruttoria e nella
gestione del sinistro, sul piano medico-legale, legale e liquidatorio, al fine di
anticipare al massimo i tempi del risarcimento o comunque di delineare, debitamente
motivandola, la condotta da tenere resistendo nell’eventuale prosieguo del
contenzioso.
- Garantire la positività dell’immagine dell’Azienda e la tutela della professionalità
dei dipendenti, anche nell’ipotesi di un eventuale e parallelo giudizio penale nei loro
confronti
1.3 Implicazioni medico-legali
Per tali complesse attività, dunque e anzitutto, ciò che si rende necessario è disporre
di rilevare la base contrattuale della responsabilità, l’individuazione di oneri
probatori e le modalità più opportune di assolverli, la considerazione del nesso di
causalità materiale, l’utilità e l’utilizzabilità della documentazione sanitaria ai fini
dell’evidenza relativamente alla condotta e al rispetto del diritto
all’autodeterminazione dell’assistito, la valutazione del danno nelle sue diverse
componenti civilistiche (patrimoniale ed extrapatrimoniale), le tabelle di riferimento,
le valutazioni dei tribunali di merito, la normativa embricata con il modello
risarcitorio (invalidità civile, indennizzi connessi, ecc..); deve, quindi, dimostrarsi in
grado di:
- Esaminare in dettaglio la documentazione sanitaria al fine di allestire una completa
istruttoria del sinistro, sia sul piano delle evidenze civilistiche sia in riferimento ad
eventuali responsabilità penali, diversamente tutelate.
- Promuovere una linea di gestione del sinistro accorta e non conflittuale con la tutela
penale, segnatamente per quanto attiene i diritti di difesa, al fine di rendere
convergenti con questi ultimi gli interessi risarcitori.
- Predisporre ipotesi di transazione del sinistro, addirittura ed eventualmente
precedenti le richieste organizzate del possibile ricorrente, al fine di contemperare le
esigenze di immagine dell’Azienda, i leciti interessi del ricorrente, l’equità
- Conoscere e considerare il modello risarcitorio nelle sue linee essenziali, quali
derivano anche dalla più recente e spesso mutevole giurisprudenza, per stabilire una
operatività sinergica con le altre professionalità.
- Predisporre competenze e capacità idonee a definire e sostenere le linee aziendali
nella gestione del contenzioso ad ogni livello.
- Conoscere e approfondire i modelli procedurali, segnatamente per quanto attiene le
nuove ipotesi del contenzioso civilistico (ATP, CTP e simili), oltre alle forme più
significative e specifiche della gestione stragiudiziale del sinistro (arbitrato,
conciliazione, trattativa diretta).
1.4 Il ruolo del medico-legale
Nasce perciò un nuovo ruolo del medico-legale che si identifica con il supporto
tecnico-scientifico che lo stesso fornisce al responsabile economico nella
individuazione delle componenti extrapatrimoniali del danno, contribuendo,
pertanto, in maniera attiva alla proposta economica del risarcimento.
Un sostanziale chiarimento in merito alla figura del medico-legale in questo ambito è
che egli si occupa a tutto spessore del sinistro, pertanto di un rischio già
concretizzato, non di gestione del rischio, affidata più adeguatamente al risk
L’attività è essenzialmente fondata su uno stretto rapporto fra la Direzione
Aziendale, l’Ufficio Affari Generali e Legali della singola Azienda e la struttura
medico-legale aziendale di riferimento, che necessitano di un grosso impegno
operativo-organizzativo per assolvere le finalità della nuova gestione dei sinistri.
La gestione del sinistro, inoltre, che obbligatoriamente passa attraverso un tentativo
prioritario di transazione stragiudiziale, rende sostanzialmente superfluo il ricorso
alla mediazione conciliativa, di cui si parlerà in seguito, e può contenere in misura
rilevante il ricorso al contenzioso giudiziario.
Al fine di verificare la convenienza di un eventuale allargamento di tale metodologia
di azione ad altre realtà regionali, risulta alquanto importante procedere a verifica,
eventualmente a campione per realtà aziendali rispettivamente a bacino d’utenza
alto, medio e piccolo, dei seguenti parametri:
a) Grado e caratteristiche dei sinistri annualmente trattati
b) Risarcimenti erogati e tipologia dell’allestimento della riserva
c) Tempi di risarcimento
d) Premi assicurativi corrisposti e franchigia prevista
e) Frequenza del contenzioso giudiziario
Il monitoraggio di tali parametri, consentirebbe di verificare la eventuale opportunità
professionale previo accertamento dei vantaggi (economici e non solo) che da una
diversa tipologia di gestione potrebbero derivare.
In particolare, la mancanza di un coordinamento utile a garantire una essenziale
omogeneità di intervento, rischia di determinare l’applicazione a macchia di
leopardo dei corretti presupposti metodologici, in carenza dei quali il risarcimento
diretto, imprescindibilmente da interpretare in una dimensione estesa al territorio
regionale, rischia di perdere l’essenziale matrice propulsiva e di penetrante
partecipazione ai fabbisogni dell’utenza regionale. Pertanto, si è reso necessario
istituire un ufficio regionale medico-legale avente funzioni di coordinamento, di
verifica e di ausilio organizzativo nei confronti delle Aziende che ne necessitino.
Indubbiamente l’esperienza di questi due anni dell’Azienda Ospedaliera
Universitaria Careggi fornirà un supporto al fine della istituzione di un progetto ed
CAPITOLO SECONDO
RIFERIMENTI NORMATIVI
2.1 Il percorso legislativo verso la transazione stragiudiziale
Già nel 2003 attraverso la Delibera della Giunta Regionale n° 11791 , la Regione
Toscana aveva previsto l’istituzione di un Centro Regionale per la Gestione del
Rischio clinico e Sicurezza del Paziente, sulla base della quale nel 2004, con delibera
n°5502, era stata prevista l’istituzione di un Osservatorio regionale permanente del
contenzioso ed un Comitato di Coordinamento Tecnico nonchè con successiva delibera
n°1387 dello stesso anno3 erano state dettate le Linee di indirizzo per la gestione del
rischio clinico e la sicurezza del paziente nelle Aziende Sanitarie del Servizio Sanitario
Regionale.
Nel Piano Sanitario Regionale 2005/2007 approvato con la deliberazione del Consiglio
Regionale del 16/02/05 si prevedevano al punto 3.4.9.1 azioni di governo clinico
mirate, oltre che alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza del paziente, alla
prevenzione di conflitti e alla gestione del contenzioso, prevedendo l’attuazione di una
attività di consulenza, anche in collaborazione con l’ufficio del Difensore civico, in
materia di responsabilità professionale, attraverso osservatori medico legali operanti in
1 Delibera G.R. n°1179 del 10/11/03 2 Delibera G.R. n°550 dello 07/06/04 3 Delibera G.R. n°1387 del 27/12/2004
raccordo con l’Osservatorio Regionale Permanente al fine di pervenire ad una gestione
del contenzioso con l’obiettivo di trovare soluzioni extragiudiziali in collaborazione con
l’assicuratore dell’azienda.
Sulla base di questi principi, conseguirono le ordinanze di quegli anni che ebbero come
oggetto azioni di miglioramento dell’appropriatezza dell’assistenza con costituzione del
comitato aziendale ed individuazione di gruppi esecutivi (Provvedimento Direttore
Generale n°41 dello 08/02/05), la istituzione del Nucleo Tecnico Regionale per il
coordinamento ed il monitoraggio del sistema assicurativo ed amministrativo del
contenzioso (Delibera G.R. n°674 del 25/09/06) e la nomina dei membri del nucleo
tecnico regionale per il coordinamento ed il monitoraggio del sistema assicurativo ed
amministrativo del contenzioso (Decreto n°4977 del 20/10/06). Con la Delibera G.R.
n°225 dello 03/04/06 fu, inoltre, istituito l’Osservatorio Aziendale del Contenzioso, un
organismo aziendale atto ad istruire i sinistri ancora in via di definizione con la
Compagnia Assicurativa attraverso una attività congiunta fra la Medicina Legale, la
Direzione sanitaria, gli Affari generali e legali e il Clinical Risk Manager. Le funzioni
essenziali di questo organismo riguardarono: l’analisi del contenzioso derivante da
denunce di sinistro, interventi interni di miglioramento ed istruttoria a fini assicurativi,
la risposta ai reclami tecnico professionali degli utenti con la partecipazione dell’URP,
al fine di dare risposte adeguate e tempestive e rinsaldare un clima di fiducia con i
Si giunse, così, alla Delibera G.R. n°297 del 21/04/08 attraverso cui la Regione
Toscana, richiamando le precedenti delibere in materia di gestione del contenzioso e
rischio clinico4 ed i principi del Piano Sanitario Regionale 2005/2007, confermati dal
successivo del 2008/20105, si impegnava alla costituzione di Nuclei Tecnici di Area
Vasta per la gestione del sistema assicurativo ed amministrativo dei sinistri e del
contenzioso, abolendo così il Coordinamento di Area Vasta per la Gestione del rischio
clinico e delle coperture assicurative, nonché ad indicare le modalità procedurali per la
gestione dei sinistri al fine di ottenere una armonizzazione sul territorio regionale della
gestione amministrativa ed assicurativa delle pratiche di sinistro nelle Aziende
Sanitarie.
Con la Delibera n°1138 del 22/12/2008, stante le iniziali competenze assicurative
sviluppate dalle Aziende Sanitarie appartenenti all’Area Vasta, con particolare
riferimento alla capacità di gestire l’istruttoria riguardante i sinistri per i quali si giunge
a richiesta di risarcimento e di raccogliere sistematicamente tutti i dati relativi ai sinistri
ed alle denunce, a seguito in particolar modo della sperimentazione attuata dall’Area
del nord-ovest partita attraverso una ordinanza del Direttore Generale 6, e considerando
la necessità di una valorizzazione, da parte del sistema assicurativo, delle attività
intraprese dalle Aziende Sanitarie per la gestione del rischio clinico ed il contenimento
del contenzioso, anche in relazione alla sperimentazione pilota presso l’Azienda
4
Delibera G.R. n°225 dello 03/04/06; Delibera G.R. n°657 del 20/06/05; Delibera G.R. n° 1019 del 27/12/07.
5
Piano Sanitario Regionale 2008/2010, approvato dalla G.R. in data 03/03/2008. 6
Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze e presso l’Azienda USL 6 di Livorno,
nonché a fronte dei costi progressivamente crescenti delle polizze assicurative
RCT/RCO ed al verificarsi di disdette dei contratti di polizza da parte delle compagnie
assicurative, non sempre correlabili ad una reale rischiosità o incremento della
sinistrosità delle Aziende interessate, si giunse ad un nuovo concetto della gestione del
contenzioso e del risarcimento, da rendere omogeneo a livello regionale, che preveda
una autoassunzione del rischio con gestione propria di una buona percentuale di sinistri.
Con la suddetta, pertanto, fu deliberata la promozione dello sviluppo di un modello
regionale omogeneo di gestione delle coperture assicurative indirizzando le Aziende
Sanitarie toscane ad avvalersi della consulenza di una società di brokeraggio
assicurativo a livello regionale, da individuarsi mediante apposita procedura di gara, al
fine di favorire l’armonizzazione del sistema delle coperture assicurative e fornire il
supporto tecnico per uniformare la progressiva transizione verso un sistema di
copertura dei rischi basato sull’autoassicurazione. La delibera forniva, anche, i compiti
della società di brokeraggio assicurativo tra i quali predisporre il capitolato di gara per
una copertura da parte della società di assicurazione per tutti i sinistri RCT/RCO
2.2 Delibera della Giunta Regionale Toscana n°1203 del 21 dicembre 2009
Poste le suddette premesse, con la Delibera n°1203 del 21/12/2009, che si riporta
integralmente in allegato, la Regione Toscana passò ufficialmente alla Gestione diretta
del rischio per responsabilità civile nel Sistema Sanitario Regionale, fornendo Linee di
Indirizzo specifiche e prevedendo l’ istituzione di un Comitato Gestione Sinistri (CGS).
Le motivazioni di ciò, come è ampiamente spiegato nella delibera, scaturiscono dal
crescente bisogno di modelli organizzativi e gestionali differenti che siano in grado di
affrontare il crescente aumento delle richieste di risarcimento in tema di responsabilità
civile e penale, in maniera differente rispetto a quanto fino a quel momento fatto dalle
Compagnie Assicurative, il cui mercato è stato notevolmente modificato, comportando
una crescita dei premi non accompagnata da una riduzione dei tempi di pagamento dei
risarcimenti ai cittadini, con conseguente deterioramento del rapporto di fiducia
dell’utente con il Sistema Sanitario Regionale.
Posto, pertanto, che all’epoca erano in imminente scadenza le polizze assicurative di
quasi tutte le Aziende sanitarie, e fermo restando che la copertura della responsabilità
per colpa grave del personale sanitario è garantita da specifiche polizze a carico del
personale stesso, la Delibera disponeva che, a partire dal 1°gennaio 2010 e nello
specifico al progressivo scadere dei contratti di assicurazione in essere, esistessero le
direttamente la propria sinistrosità abbandonando il ricorso al trasferimento del rischio
sulle compagnie di assicurazioni.
In allegato si riportano le Linee di indirizzo per la gestione diretta dei sinistri RCT nella
sanità Toscana, allegate alla Delibera n° 1203 del 21/12/09.
2.3 Il rapporto tra Conciliazione e Risarcimento Diretto
In tema di risoluzione di controversie con i cittadini, l’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Careggi, già nel 2007, nell’ambito del Progetto Regionale “Introduzione
nel territorio della Regione Toscana di modalità e risoluzione alternative a quella
giurisdizionale per le controversie in materia di responsabilità sanitaria” ed in
esecuzione da quanto previsto dalla Delibera della GRT n°1019 del 27/12/2007, aveva
attuato una regolamentazione della sperimentazione del servizio regionale di
conciliazione, una procedura di risoluzione dei conflitti in base alla quale una terza
persona, il conciliatore appunto, senza potere sulle parti, doveva assisterle facilitando la
comunicazione.
Lo scopo di questa fase sperimentale, allora, era quello di testare le procedure per fare
affiorare i reali interessi per la ricerca di accordi reciprocamente condivisi ed allineare
la materia con l’allora attuale contratto assicurativo; il Servizio di Conciliazione offriva
Ospedaliero-Universitaria Careggi in materia di errata terapia, ritardata diagnosi, manovre di
intubazione, smarrimento protesi, cadute.
Il valore delle controversie oggetto del tentativo di conciliazione prevedeva un importo
non superiore a 50.000,00 euro.
Il tentativo di risoluzione della controversia era affidato ai conciliatori, professionisti
qualificati selezionati assieme all’Ordine dei Medici, cui non appartengono funzioni
decisionali nella controversia, bensì quella di aiutare le parti a trovare un accordo che
sia di reciproca soddisfazione.
Se all’esito del tentativo le parti non riuscivano a raggiungere un accordo, il
conciliatore formulava una proposta rispetto alla quale ciascuna delle parti indicava la
propria definitiva posizione ovvero le condizioni alle quali era disposta a conciliare.
Tale metodologia che fa parte delle ADR (Alternative Dispute Resolution) si pone
come obiettivi la velocità e i costi limitati, non precludendo l’accesso alla via
giurisdizionale, nel caso di fallimento.
L’entrata in vigore del sistema di risarcimento diretto dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Careggi, ha spostato inevitabilmente su di sé il baricentro, facendo
dimenticare, perlomeno in parte, il sistema della conciliazione.
La gestione del sinistro con la metodologia del risarcimento diretto, infatti, passa
obbligatoriamente attraverso un tentativo prioritario di transazione stragiudiziale,
per le sue caratteristiche contenere in misura rilevante il ricorso al contenzioso
giudiziario.
Lo scenario è andato ulteriormente modificandosi con l’entrata in vigore del D.Lgs.
n°28 del 4 marzo 2010 (in vigore dal 1 marzo 2011) che all’articolo 2 cita: “Chiunque
può accedere alla mediazione per la conciliazione di una controversia civile e commerciale vertente su diritti disponibili, secondo le disposizioni del presente decreto”.
In altri termini, chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa ad una controversia
(in materia di responsabilità medica per esempio) è tenuto preliminarmente ad esperire
il procedimento di mediazione, che diventa condizione di procedibilità alla domanda
giudiziale.
Esulando da ogni ulteriore analisi del decreto, ciò che risulta di nostro interesse è
comprendere il rapporto che viene ad instaurarsi tra risarcimento diretto e tentativo di
conciliazione: all’articolo 2 del decreto è specificato come “..non sono precluse le
negoziazioni volontarie e paritetiche relative alle controversie civili e commerciali, né le procedure di reclamo previste dalle carte dei servizi”.
La gestione diretta viene così ad inserirsi tra le “negoziazioni volontarie”, andando a
sostituire le trattative effettuate dagli uffici di liquidazioni o i loss adjuster delle
Pertanto, si dovrà accedere alla mediazione, qualora il CGS dell’Azienda abbia respinto
la richiesta di risarcimento o proposto un’offerta economica non ritenuta congrua
dall’utente, prima di intraprendere un contenzioso giudiziario.
La gestione diretta dei sinistri, peraltro, già di fatto sostanzia una sorta di mediazione-
conciliazione per quanto concerne il tentativo di addivenire ad una soluzione bonaria
della vertenza, soprattutto nei casi in cui, appurato l’an, vi siano difficoltà nello stabilire
il quantum, pur avendo le due procedure differenze sostanziali.
Vero è, semmai, che, ove sia ritenuto da parte dell’Azienda che la stessa sia da
considerare estranea ai fatti avversi che le siano imputati e decide, quindi, di procedere
a reiezione del sinistro, appare invero difficile, a meno che non si sia incorsi in errori di
valutazione, adire qualsiasi formula conciliativa, non potendone, in caso contrario, che
derivare danno erariale, nella misura in cui, ove il risarcimento già non sia stato ritenuto
atto dovuto (donde la reiezione) risulterebbe incomprensibile adire ad una sorta di
CAPITOLO TERZO
L’ESPERIENZA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
CAREGGI.
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (AOUC), in tema di gestione dei sinistri
e rischio clinico, dal 13 febbraio 2009 ha attuato una gestione diretta dell’istruttoria
sino alla definizione dei sinistri, attraverso l’attuazione di procedure che hanno
consentito di abbandonare il tradizionale criterio del trasferimento del rischio alla
compagnia assicuratrice al fine di attivare una gestione volta a comprendere e prevenire
il fenomeno dell’incremento della sinistrosità7.
Tuttavia, tale gestione diretta era limitata, al fine di consentire una gradualità
nell’assunzione diretta del rischio, a sinistri di importo inferiore alla soglia di €
100.000, soglia oltre la quale il rischio era trasferito alla Compagnia Assicurativa.
La Delibera della GRT n°1203 del 2009, ha disposto per tutte le Aziende del Sistema
Sanitario Toscano l’assunzione diretta del rischio per responsabilità civile verso terzi,
senza limitazioni di importo e adottato linee di indirizzo8.
7
Provvedimento del Direttore Generale n.209 del 22 aprile 2009 . 8
3.1 Il Regolamento e la Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri del contenzioso aziendale
Nel Regolamento Gestione Stragiudiziale dei Sinistri e Procedura Gestione
Stragiudiziale dei Sinistri (in allegato), con decorrenza dalle ore 24.00 del giorno 13
febbraio 2010, applicabile, quindi, alle richieste di risarcimento avanzate per la prima
volta da tale data, vengono riportate le finalità della procedura, rappresentate da:
• Conseguimento di risparmio attraverso la trattazione diretta e celere delle pratiche con la controparte ed abbattimento del relativo contenzioso;
• Diminuzione della sinistrosità in conseguenza del sistema di controllo che si intende mettere in atto con iniziative mirate alla prevenzione delle cause più frequenti
che danno origine alle richieste di risarcimento;
• Miglioramento del rapporto tra Azienda/danneggiato, al fine di tutelare il decoro e l’immagine della struttura e del professionista da una parte e i diritti del cittadino
dall’altra;
• Miglioramento dei rapporti con i professionisti.
Tali finalità si concretizzano con l’atto di liquidazione da parte dell’AOUC, quale
civilmente responsabile ai sensi di legge, a titolo di risarcimento dei danni
in conseguenza di un fatto verificatosi in relazione all’attività svolta, compresa la
responsabilità civile, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.
In merito all’ambito di applicazione e competenza, il regolamento precisa come
l’AOUC sia obbligata a risarcire direttamente i danni cagionati a terzi per
l’espletamento dell’attività istituzionale (ove per attività istituzionale si intende la
gestione di attività sanitaria riconosciuta idonea al raggiungimento del fine istituzionale
stesso) da parte del proprio personale, di cui elenca le categorie comprese in questa
dizione, citando oltre al personale medico e sanitario strutturato, ai medici in
formazione specialistica, al personale universitario in afferenza assistenziale e al
personale a contratto, anche i volontari del Servizio nazionale civile, gli assegnisti, i
borsisti, i tirocinanti, i ricercatori, gli appartenenti ad associazioni di volontariato ed i
componenti del comitato etico.
La tutela della responsabilità civile verso terzi è estesa all’attività libero professionale
intramoenia, ovunque svolta, compresa l’attività di assistenza e di supporto svolta da
3.2 Il Comitato Gestione Sinistri (CGS)
Nel regolamento sono descritti i componenti del Comitato Gestione Sinistri (CGS),
rappresentati, ai sensi della delibera della G.R.T. n° 1203/09 dal Direttore della SODc
di Medicina Legale o da un suo delegato, dal Direttore della U.O.c. Affari Generali o
suo delegato, da un componente della Direzione Sanitaria e da un esperto nella
liquidazione dei danni; tali componenti svolgono un lavoro multidisciplinare,
perseguendo i seguenti obiettivi:
1) Ripristino e rinsaldamento del rapporto di fiducia con i cittadini, attraverso una
metodologia di rapporto più snello (numero di telefono dedicato, fasce orarie ampie,
grande attenzione agli aspetti relazionali, velocità nella liquidazione se viene
riconosciuto il danno);
2) Superamento del dualismo, spesso contrapposizione, tra Assicurazione-Azienda
da una parte e professionista dall’altro;
3) Analisi e gestione, in caso di procedimento penale, con il professionista
sanitario ed il suo legale in merito alla strategia difensiva;
4) Riduzione dei costi, o perlomeno riallineamento tra quanto corrisposto e quanto
3.3 Modalità operative
Le funzioni di questo team organizzativo sono, oltre a interagire con i soggetti
coinvolti, valutare la fondatezza o meno delle richieste risarcitorie, nonché la presunta
entità economica dell’ammontare del danno, per procedere poi alla gestione dell’iter
istruttorio.
Tale procedura è attivata ogni qualvolta perviene una richiesta di risarcimento, che può
avvenire direttamente da parte di terzi o per mezzo di legali rappresentanti.
Esistono poi segnalazioni di eventi che potrebbero dar luogo a richieste risarcitorie,
rappresentate da segnalazione spontanea da parte di operatori dell’Azienda per eventi
che hanno interessato il paziente e potrebbero essere produttivi di un danno
eventualmente risarcibile, reclamo di natura tecnico-professionale trasmesso da parte
dell’utente o di un suo rappresentante, o avviso della Procura della Repubblica dal
quale potrebbe derivare una richiesta di risarcimento.
Una volta pervenuta la documentazione sanitaria all’U.O. Affari Generali, questa si
occuperà anzitutto di valutare l’esistenza della copertura assicurativa relativa al danno
denunciato ovvero se sia da assumere come gestione diretta del sinistro (a seconda
dell’epoca di denuncia) e verificare l’ammissibilità della richiesta in relazione ai termini
della prescrizione, per poi inserire il caso all’ordine del giorno della prima riunione
Il team si riunisce una volta a settimana: l’istruttoria prevede che nel corso del primo
incontro per l’analisi di un singolo caso sia visionata la documentazione (che, ove
mancante, potrà essere richiesta, se ritenuta necessaria) da parte dell’equipe
medico-legale, che successivamente inviterà a visita la persona, quando possibile.
Dopo aver effettuato la visita, e dopo aver esaminato la vicenda congiuntamente con i
sanitari coinvolti, il medico-legale redige la propria relazione sul caso, avvalendosi
dell’aiuto di specialista, ove necessario.
In caso di sinistri per i quali si palesa la necessità di un parere dell’Area Tecnica si
provvede a richiedere una relazione specifica prima di procedere ulteriormente
all’istruttoria.
Segue, poi, la discussione collegiale sull’accoglimento o la reiezione del sinistro, fase
in cui vengono discusse le problematiche emerse affinchè possano essere assunti
eventuali provvedimenti anche in tema di rischio clinico.
Se viene deciso l’accoglimento della richiesta di risarcimento, si procederà alla
quantificazione economica, sulla base della valutazione medico-legale con eventuale
personalizzazione, utilizzando le Tabelle di Milano.
Dopo aver quantificato economicamente il danno, gli Affari Generali effettuano la
trattativa con la parte, così come accadeva per gli uffici di liquidazione delle
Nel corso dell’istruttoria, ove sia proposta la reiezione del sinistro, saranno comunicate
le ragioni della reiezione, con accantonamento a riserva di un importo adeguato al reale
valore del sinistro.
La transazione del sinistro con la parte è gestita dall’U.O.c Affari Generali Legali con
modalità informali anche riguardo alla formulazione e trattativa sull’offerta economica
e si conclude o con la sottoscrizione della quietanza liberatoria e del verbale ove il CGS
riassume le motivazioni dell’accoglimento o con la non accettazione dell’offerta (caso
in cui l’U.O.c Affari generali provvederà a formalizzare con Raccomandata A.R.
l’offerta economica).
Ovviamente la definitiva decisione sulla liquidazione del sinistro ovvero sulla
reiezione, è assunta con Delibera della Divisione della AOUC.
Nel caso di risarcimenti in forma specifica (smarrimento protesi dentarie o avulsione
dentaria per esempio) il CGS si impegna a far erogare dalle strutture aziendali le
prestazioni necessarie.
Nei casi in cui il contenzioso pervenga alla fase giudiziaria, il responsabile della SODc
di Medicina Legale o un suo delegato interverranno in qualità di consulente tecnico di
parte dell’Azienda.
Al termine dell’istruttoria, i dati sono utilizzati da parte della Direzione Sanitaria per la
predisposizione delle azioni di miglioramento scaturenti dall’esame del singolo caso.
CAPITOLO QUARTO CASISTICA
4.1 Metodologia di elaborazione dei dati
Il presente studio esamina i casi pervenuti all’attenzione del Comitato Gestione Sinistri
in ambito Ginecologico-Ostetrico nel periodo compreso tra il febbraio 2009 e il
novembre 2015, includendo quindi una casistica di circa 6 anni di attività.
Ogni caso è archiviato presso la SOD di Medicina Legale, mediante una metodica che
prevede la catalogazione di ogni singolo caso in fascicoli, ognuno comprendenti la
richiesta di risarcimento danni, la documentazione sanitaria ed, ove presente, relazione
medico-legale di parte o di altra specialità: per i casi, già definiti, il fascicolo includerà
anche la relazione effettuata dagli specialisti medico-legali afferenti all’Azienda ed il
Provvedimento del Direttore Generale, ove sarà riportato l’esito della vertenza e la
4.2 Inquadramento generale
Nel periodo di tempo considerato, e cioè dal Dicembre 2009 al Novembre 2015, sono
giunti all’attenzione del Comitato gestione Sinistri della AOUC un totale di 832 sinistri,
dei quali 49 , il 6%, erano di pertinenza ostetrico ginecologica.
Grafico 1.
Porzione di sinistri ginecologici sul totale
Altri sinistri 94% Sinistri
ginecologico Ostetrici; 6%
Su un totale di 49 casi, 38 sono stati definiti, 6 non definiti, per mancanza di
documentazione clinica, oppure perché vi è un procedimento penale in corso e 5 sono
in via di definizione, in quanto è in corso il processo di transazione economica da parte
Grafico 2.
Casi del Contenzioso
non definiti; 12% in definizione; 10%
definiti; 78%
L'aver definito il 78% dei sinistri dimostra l'efficace gestione diretta del contenzioso
nell'ottica di attuare procedure “anticipatrici” delle istanze del cittadino, fornendo una
risposta in tempi altrimenti impensabili secondo il precedente sistema assicurativo.
Per quanto riguarda il trend generale di accoglimento dei sinistri emerge una peculiarità
dei sinistri Ginecologico-Ostetrici rispetto a quelli generali. Infatti mentre vengono
accolti circa il 28,7% dei casi generali, in ambito Ginecologico Ostetrico la percentuale
Grafico 3
4.3 Casistica Ginecologico-Ostetrica
Come sopra descritto, i casi di pertinenza ostetrico-ginecologica che sono stati
analizzati nel corso degli anni 2009-2015 sono stati 49 di cui 24 ginecologici e 25
ostetrici.
4.4 Casi Ginecologici
Nell'ambito ginecologico la casistica più significativa, costituita da 11 casi, riguarda le
lesioni ureterali in corso di intervento chirurgico, 4 casi sono relative ad infezioni
nosocomiali post intervento chirurgico, 2 casi di interventi per cisti ovariche con
presunzione di over-treatment, 1 caso di presunto errato trattamento di ipertrofia delle
grandi labbra, 1 caso di errata diagnosi di carcinoma endometriale, 1 caso di presunta
errata diagnosi di endometriosi, 1 caso di mancata diagnosi di utero arcuato prima di un
trattamento di procreazione medicalmente assistita per PMA, 1 caso di sindrome di
Asherman post revisione di cavità post partuum e 1 caso di lesione del pavimento
Sinistri ambito Ostetrico Ginecologico
sinistri accolti 49%
sinistri respinti o in attesa
51% Totale sinistri contenzioso
sinistri respinti o in attesa
71,3% sinistri accolti
Grafico 4
Casistica casi ginecologici
intervento cisti
ovariche 8% Varie 16%
Infezioni 32% lesioni
ureterali 44%
4.5 Danni ureterali: aspetti clinici
Le lesioni del tratto urinario complicano l’1% circa di tutti gli interventi di chirurgia
ginecologica, con un rapporto tra lesioni vescicali e lesioni ureterali di 5:19 . Le lesioni
9 Gilmour DT, Das S, Flowerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1366-1372.
del tratto urinario si verificano anche nello 0,28% di tutti i parti cesarei, con un rischio
tre volte maggiore se si tratta di cesareo iterativo10.
Le lesioni del tratto urinario in corso di intervento chirurgico principalmente
isterectomia è un evento che dal punto di vista medico legale si situa al limite tra la
complicanza e l’errore medico. Gli aspetti rilevanti ai fini medico legali per discernere
tra complicanza ed errore, sono costituiti da una parte dalla corretta descrizione
dell’intervento e dalla eventuale segnalazione di particolari difficoltà tecniche o
alterazioni anatomiche che possano rendere altamente complicata la corretta
conservazione dell’uretere, e dall’altra dal tempestivo riconoscimento e trattamento
della lesione del tratto urogenitale in corso di intervento, infatti , la riparazione primaria
(immediata) nel corso della stessa anestesia ottiene di regola risultati vicini alla
restituito ad integrum. Tra le complicanze evolutive di un tardivo riconoscimento della
lesione vi sono la perdita parziale o totale della funzionalità renale, la formazione di
fistole, i rischi connessi ai reinterventi riparativi e risultati a distanza complessivamente
meno soddisfacenti. La migliore evenienza si verifica quando, posta la diagnosi
intraoperatoria.
Per meglio esplicare la problematica relativa alle lesioni ureterali occorre fare una
piccola premessa anatomo-chirurgica: il tragitto normale dell’uretere può essere distinto
in tre sezioni. Il tratto prossimale va dalla giunzione pelvi-ureterale (o giunto
ureterale), a livello del polo inferiore del rene, al punto in cui l’uretere oltrepassa
l’articolazione sacro-iliaca. Questo segmento dell’uretere può essere interessato in
procedure chirurgiche per patologia ginecologica maligna, ma è improbabile che possa
essere a rischio nella gran parte degli interventi chirurgici per patologia benigna o
uro-ginecologica.
Il segmento medio inizia dal punto in cui l’uretere oltrepassa la pelvi ossea e si
prolunga fino alla biforcazione dei vasi iliaci. Da qui decorre l’uretere distale fino al
suo ingresso nel trigono vescicale. È proprio questo tratto distale il più esposto a lesione
in corso di chirurgia pelvica.
I vasi afferenti ai tratti prossimale e medio sono disposti lungo il bordo mediale
dell’uretere, mentre le afferenze vascolari del tratto pelvico sono postero-laterali e
originano da più vasi adiacenti, comprese arteria iliaca interna e arteria uterina. Poiché i
vasi che irrorano l’uretere prossimale lo raggiungono di regola sul suo bordo mediale,
la dissezione deve porre particolare attenzione nel preservare l’avventizia di questo lato.
Il sangue penetra quindi in un plesso capillare immerso nel tessuto avventiziale che
circonda l’uretere. Questo ricco circolo collaterale del sistema di irrorazione ureterale
consente estese dissezioni dell’uretere senza che ne venga compromesso l’afflusso
complessivo di sangue, purché si faccia attenzione a non scheletrizzarlo o
devascolarizzarlo. Il sistema tributario dell’uretere pelvico è disposto invece lungo il
suo bordo posterolaterale; pertanto, la dissezione va condotta ponendo particolare
Nel punto in cui penetra nella pelvi con il suo tratto medio, l’uretere si reperta di regola
1,5-2 cm, ovvero un dito circa lateralmente al promontorio del sacro. Da qui esso
decorre sopra la biforcazione dei vasi iliaci. Si tratta di due fondamentali punti di
repere, utili per identificare l’uretere retroperitoneale e seguirlo nel suo decorso distale
quando l’anatomia della pelvi è alterata da aderenze o da una massa. L’uretere decorre
quindi adiacente e adeso al foglietto postero-mediale del legamento largo e, dopo
l’apertura del peritoneo, può essere repertato sul bordo mediale dello spazio pararettale.
Approfondendosi nella pelvi, l’uretere passa al di sotto dell’arteria uterina, 1,5 cm circa
lateralmente alla cervice, allo stesso livello dell’orifizio cervicale interno. Infine
l’uretere si porta medialmente, al davanti del bordo anterolaterale della vagina, e
penetra quindi nel trigono vescicale. Il breve tratto finale di ciascun uretere, della
lunghezza di 1-1,5 cm, si ‘tunnellizza’ all’interno della parete vescicale come porzione
intramurale, che termina con l’orifizio ureterale visibile alla cistoscopia. Come già
sottolineato, evitare lesioni ureterali in corso di isterectomia resta un passaggio
impegnativo. Hurd e coll. hanno esaminato i dati ottenuti dalla tomografia
computerizzata di 52 donne e hanno rilevato che l’uretere si trovava 2.3±0.8 cm dalla
cervice11. La variabilità è notevole, con un range compreso tra 0.1 e 5.3 cm. Nel 12%
delle donne la distanza era inferiore a 0,5 cm.
Figura 1
DeLancey e coll. hanno studiato la ‘discesa’ relativa dell’uretere rispetto alla cervice in
pazienti con prolasso uterovaginale di grado diverso12. In media, l’uretere si abbassa di
1 cm per ogni 3 cm di dislocazione verso il basso della cervice, ma anche in questo caso
vi è una significativa differenza tra paziente e paziente. Questa variabilità anatomica
rende estremamente importante identificare l’uretere ogni volta che sia possibile.
Accorgimenti di tecnica per ridurre le lesioni sono i movimenti combinati di trazione e
contro-trazione durante la dissezione associati alla palpazione o alla visualizzazione
diretta dell’uretere.
12 DeLancey JO, Strohbehn K, Aronson MP. Comparison of ureteral and cervical descents during vaginal hysterectomy for uterine prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 pt 1):1405-1408; discussion 1409-1410.
Il tratto urinario è, inoltre, la più comune sede di anomalie congenite in anatomia
umana, con un’incidenza tra il 6% e il 12% nella popolazione generale. Piscitelli e coll.
hanno evidenziato in 299 urografie preoperatorie un’incidenza del 6% di anomalie
congenite, il 10% di dilatazioni ureterali e il 5% di anomalie di decorso dell’uretere13.
Un’analisi cumulativa di numerosi studi autoptici ha indicato un’incidenza leggermente
inferiore di anomalie ureterali (0.8%-5%)14. Una variabilità che conferma l’importanza
di identificare intraoperatoriamente, con la visione diretta o con la palpazione, il
decorso dell’uretere.
Le sedi più comuni di lesione ureterale in chirurgia ginecologica sono: 1) a livello del
legamento largo, laddove l’uretere passa sotto l’arteria uterina, in corso di isterectomia;
2) a livello del legamento infundibulo-pelvico e della fossa ovarica in corso di
ovarosalpingectomia; 3) laddove l’uretere decorre sulla parete anteriore della vagina,
prima di penetrare in vescica, in corso di colporrafia. In corso di chirurgia vaginale, di
regola non è possibile visualizzare direttamente l’uretere, ma l’operatore può adottare
degli accorgimenti per incrementare i margini di sicurezza.
La diagnosi intraoperatoria di lesione del tratto urinario è nella responsabilità del primo
operatore. È evidente che l’individuazione della lesione e la sua riparazione nel corso
della stessa anestesia migliorano i risultati a distanza. Se la lesione è ureterale, si
consideri l’opportunità, se non si ha esperienza di riparazioni ureterali, di un consulto
intraoperatorio con un ginecologo con competenze specifiche o con un urologo. Una
valutazione diagnostica è possibile mediante pielografia retrograda. Il trattamento può
essere attuato immediatamente con il posizionamento di uno stent ureterale, la chiusura
primaria della lesione, la rianastomosi o anche, se necessario, con resezione/reimpianto
dell’uretere. Un chirurgo ginecologo esperto può riparare una lesione vescicale con una
‘classica’ chiusura in doppio strato.
Un alto indice di sospetto serve a paziente e chirurgo. Se si sospetta una lesione
vescicale, la vescica può essere riempita per via retrograda con 200-300 cc di colorante
(indaco carminio) diluito in soluzione salina per evidenziare il punto di fuga dell’urina.
Molto più grave è la lesione ureterale occulta. La cistoscopia è una metodica a basso
rischio che consente la diagnosi di ostruzione ureterale sulla base di un getto di urina
assente, ritardato o di debole intensità dall’orifizio ureterale interessato. Va valutata
l’opportunità di eseguire la cistoscopia di routine o solo in casi selezionati e spetta al
chirurgo la scelta più appropriata.
Per la cistoscopia è utile un mezzo di contrasto urinario, ad esempio 5 ml di indaco
carminio, che possono essere iniettati endovena nel corso dell’intervento chirurgico,
circa 5-10 minuti prima della procedura strumentale. L’iniezione endovenosa
contemporanea di una dose minima di furosemide (5 mg) può velocizzare l’escrezione
renale del contrasto se non è possibile prevederne i tempi (lead time), ma di regola non
con un sorso d’acqua nella sala di pre-anestesia, poco prima di iniziare l’intervento
chirurgico. Il paziente produrrà infatti urine di color arancio per tutta la durata
dell’intervento, compresa quindi la cistoscopia. La visualizzazione migliore si ottiene
con un set per cistoscopia completo di guaina, sistema di irrigazione per gravità,
videocamera e monitor.
Se tuttavia questo strumentario non è disponibile, tutto ciò che serve sono un
endoscopio di calibro appropriato, un cavo a fibre ottiche e una sorgente di luce ad alta
intensità. Si può così assemblare un sistema per scopia a 30 o 70° e introdurlo in
vescica attraverso l’uretra. La vescica va riempita per via retrograda con circa 300 cc di
soluzione fisiologica. La fuoriuscita di liquido bluastro dagli orifizi ureterali consente
l’immediata identificazione di questi due fondamentali punti di repere anatomici e
l’efflusso colorato conferma che gli ureteri sono pervi. Si esamina con attenzione tutta
la restante superficie della vescica alla ricerca di eventuali lesioni o di patologia
macroscopica preesistente. Infine, mentre si estrae l’endoscopio, si ripristina
l’irrigazione e si esamina l’uretra nella sua interezza. La vescica può essere quindi
svuotata.
Il 70% delle lesioni ureterali sono diagnosticate in fase postoperatoria15, nel sospetto di
una lesione del tratto urinario nel periodo postoperatorio, la diagnosi è possibile con la
pielografia retrograda, la pielografia endovenosa, l’ecografia renale o la tomografia
computerizzata (TC) in fase contrastografica tardiva (urografia-TC).
4.6 Analisi medico legale delle lesioni ureterali
Nell’ambito del contenzioso i casi legati alle lesioni ureterali sono risultati i più
consistenti sia dal punto di vista numerico che dal punto di vista dell’impatto
economico e risarcitorio. Tutte le lesioni ureterali si sono verificate nel corso di
intervento per isterectomia, in particolar modo in 5 casi si trattava di isterectomia per
patologia benigna (prolasso o fibromi), in 1 caso di isterectomia post taglio cesareo, in
5 casi l'intervento chirurgico era motivato da una patologia neoplastica maligna, (4 per
carcinoma della cervice uterina e un caso carcinoma endometrio).
Grafico 5
Indicazione ad isterectomia nei casi di lesioni ureterali
Post taglio cesareo 9%
patologia maligna 45,5%
Patologia benigna 45,5%
Le pazienti affette da patologia oncologica sono state sottoposte alla laparoisterectomia
eseguito un intervento con eccessiva radicalità rispetto all’estensione del tumore, cioè
un intervento di PIVER IV, invece che PIVER II-III come sarebbe stato più idoneo
secondo le linee guida vigenti nell'ottica di una minore invasività e di maggior
risparmio delle strutture vascolo nervose e ureterali. Le principali lesioni ureterali
provocate da questi interventi sono state lacerazioni ureterali con conseguente necessità
di pig-tail e successivo ureteroneocistostomia. Degli 11 casi, 2 sono stati
particolarmente rilevati in termini di entità del danno: in un caso si è verificata una
fistola uretero-vaginale, lacerazione ureterale sinistra e plessopatia del sacrale con danni
neurologici, urologici e vascolari, mentre in un altro caso si è realizzato a seguito di
errata tecnica di nerve sparing, un danno da vescica neurologica ed incontinenza fecale
da denervazione. Entrambi questi danni si sono verificati nelle paziente affette da
patologie ginecologiche maligne, nelle quali era necessario una maggiore radicalità
dell’intervento.
Per quanto riguarda l’esito del risarcimento diretto, sono stati definiti 9 casi su 11, in un
caso siamo in attesa della documentazione e un altro caso è in fase di definizione. In 8
casi è stato conferito parere favorevole, 2 sono state inviate a reiezione e un caso è in
attesa di definizione.
Esito risarcimento diretto danni ureterali
Respinte Accolte
In attesa
Nei casi inviati a reiezione, le motivazioni del rigetto erano le seguenti:
• nel primo caso il danno ureterale si era verificato in una situazione di emergenza in corso di taglio cesareo complicato da emorragia e necessità di isterectomia,
per cui la lesione veniva considerata una complicanza associata alla particolare
difficoltà della procedura;
• nel secondo caso la fistola vescico-vaginale è stata attribuita ad una complicanza tardiva, considerazione avvalorata dal fatto che la paziente non ha esibito
sufficiente documentazione che dimostrasse la presenza di sintomi minzionali
Il danno biologico riconosciuto negli 8 casi di danno ureterale è indicato nel grafico 7
Caso 1 4%
Danno biologico lesioni ureterali
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 1 2 3 4 5 6 7 8 Caso 2 7% Caso 3 7% Caso 4 12% Caso 5 25% Caso 6 50% Caso 7 8% Caso 8 5%
Come si può notare nell'ambito del danno biologico da lesione ureterale a parte i due
gravi casi precedentemente menzionati, nei quali è stato riconosciuto il 25% e il 50% di
danno biologico, la media risulta del 7%, con un range che va dal 4 al 12% e con una
media di circa 30 giorni di ITA. Infatti, nella quasi totalità di questi casi, la lesione
ureterale era stata emendata da intervento urologico e i postumi erano costituiti
principalmente da esiti cicatriziali, aderenze o cistiti ricorrenti.
Da una valutazione economica emerge che le lesioni ureterali che costituiscono il 46%
di tutti i casi ginecologici, hanno inciso per il 93% del totale del risarcimento dei danni
Grafico 8
Distribuzione casi ginecologici
altri casi 54%
lesioni ureterali 46%
Impatto economico danni ureterali Altri casi 7% casi ureterali; 93%
Infatti su un totale di 859.834 euro liquidati per tutti i casi ginecologici ben 796.445
euro sono riconducibili ai danni ureterali di cui 696.000 cioè l’87% solo derivanti dai
due gravi danni sopra menzionati infatti nel caso in cui è stato riconosciuto un danno
biologico del 50% è stata liquidata la somma di €500.000. nel danno biologico del 25%
è stata liquidata la somma di €196.131.
In conclusione, le lesioni ureterali costituiscono circa la metà dei casi ginecologici,
nella maggior parte dei casi essi vengono accolti in quanto viene riconosciuto un errore
tecnico in corso di intervento.
4.7 Altra casistica ginecologica
Un’altra categoria importante di sinistri di tipo ginecologico è costituito dalle infezioni
decesso post revisione di cavità da IVG a seguito di CID e sepsi. L'intervento di IVG
era stato eseguito presso altro ospedale e la paziente si era recata successivamente nella
nostra unità operativa già con importante compromissione dei parametri vitali, e dopo
qualche ora si è verificato il decesso per sepsi, nonostante tutti gli interventi medici e
chirurgici effettuati. Il caso è stato oggetto di un procedimento penale che ha visto
l’assoluzione in appello dei medici coinvolti, e successivamente in sede civile è stata
comunque riconosciuto l’obbligo risarcitorio per la morte della signora.
In altri due sinistri si sono verificate infezioni intraoperatorie per interventi
rispettivamente di endometriosi di IV grado e di miomectomia e per i quali nel primo è
stato riconosciuto un danno biologico del 12% con liquidazione di €40.000, nel secondo
è stato optato per reiezione in quanto è stata considerata una complicanza
dell'intervento chirurgico che non è esitato in postumi ed ha necessitato di terapia
antibiotica correttamente eseguita.
Per quanto riguarda gli altri casi ginecologici degni di nota, ricordiamo un caso di errata
diagnosi di cancro dell'endometrio che si è tradotta in una perdita di chances per un
ritardo diagnostico di pochi mesi; un caso di sindrome di Asherman post revisione di
cavità post partuum con conseguenze amenorrea da sterilità secondaria, nel quale è stata
richiesta la paziente di eseguire un ulteriore esame isteroscopico per la migliore
caso di lesione del pavimento pelvico post partum anch’essa inviata reiezione perché
considerata possibile complicanza di parti plurimi.
In conclusione, dei 24 casi ginecologici, il 78% sono stati definiti o in via di
definizione, la casistica più importante è costituita dagli uretere e il 93% dell’impatto
economico di tutti i casi ginecologici è costituito dal risarcimento del danno biologico
rispettivamente del 25% e del 50% di due casi di lesioni ureterali in patologie
4.8 Casi Ostetrici
I casi ostetrici analizzati dal 2009 al 2015 sono stati 25 che presentano una maggiore
variabilità di eventi rispetto ai casi ginecologici; si annoverano 4 casi di sofferenza
fetale acuta, 2 casi di trasfusione feto fetale (TTTS), 2 casi di infezione da CMV
intrauterina, 2 casi di gravidanza extrauterina, 4 casi di infezione puerperale, 1 caso di
MIF pretermine, 1 caso di distocia di spalla, 1 caso di mancata diagnosi prenatale, 1
caso di trauma psichico post emorragia post-partuum, 1 caso di isoimmunizzazione
fetale, 1 caso di stoke arteria cerebrale media nel neonato, 1 caso di presunta mancanza
di profilassi intrapartum, 1 caso di ematoma da vacuum, 1 di ematoma sul volto del
neonato, 1 caso di esposizione ad anestetici in gravidanza e 1 caso di RCU post-partum
e mancata conservazione delle cellule staminali del cordone ombelicale.
In generale sono stati definiti 24 casi (96%) e uno (4%) è in via di definizione.
Sono stati accolti 10 casi (40%) e inviati a reiezione 15 (60%) con una differenza non
statisticamente significativa rispetto alla percentuale di accoglimento dei casi
Grafico 9 Casi Ostetrici VARIE DISTOC INFEZ GEU CMV TTTS SFA
I casi più rilevanti per impatto sociale ed economico sono quelli relativi ai danni
neurologici neonatali secondari a sofferenza ipossico-ischemica perinatale. Si tratta di
un capitolo complesso, sia per la determinazione della responsabilità dei sanitari, che
quasi sempre viene individuata in un ritardo nell’esecuzione del Taglio cesareo, sia per
la corretta individuazione del danno neurologico neonatale; infatti, a differenza di
quanto correntemente si sostenga, si calcola che la maggior parte dei danni neurologici
che esitano poi in paralisi cerebrale, si realizzano in fase antepartale, in corso di
gravidanza a seguito di svariate condizioni dalle infezioni virali ad eventi ipossici
ischemici gestazionali o a tossici in gravidanza. Nell’ambito della sofferenza
ipossico-ischemica sono state emanati i criteri diagnostici cui occorre riferirsi al fine di
Infatti, esclusivamente nei casi in cui siano rispettati i criteri primari e quelli accessori è
possibile attribuire al periodo del peri-partum il danno neurologico neonatale e
conseguentemente analizzare se una più congrua tempistica del parto avrebbe potuto
evitare o ridurre il danno.
Si riportano i criteri di identificazione di danno neonatale ricordando che quanto più di
un criterio viene soddisfatto delle diverse categorie è molto probabile che vi sia la
presenza di un evento ipossico acuto intrapartum.
1. SEGNI NEONATALI COMPATIBILI CON UN EVENTO ACUTO INTRAPARTUM
a) Indice di Apgar inferiore a 5 al quinto e 10 minuto
b) Evidenza di acidosi metabolica dall’arteria ombelicale caratterizzata dai seguenti
valori: pH < a 7, BE > -12mmol/L
c) Evidenza di danno cerebrale acuto evidenziato alla risonanza magnetica o alla
spettroscopia compatibile con sindrome ipossico ischemica.
d) Presenza di coinvolgimento multi organo compatibile con sindrome ipossico
ischemica.
2. FATTORI COMPATIBILI CON EVENTO ACUTO PERIPARTO O INTRAPARTO
a) Evento ipossico sentinella o evento ischemico che avvenga immediatamente prima o
b) Pattern di cardiotocografia compatibile con evento acuto periparto o intraparto
c) Esclusione di altre cause identificabili quali traumi, disordini della coagulazione,
condizioni infettive o genetiche,
3. ENCEFALOPATIA DEL TIPO QUADRIPLEGIA SPASTICA O DISCINETICA
Nella nostra casistica vi sono stati 4 casi di sofferenza fetale acuta che si ritiene utile
esemplificare:
Nel primo caso la gestante 35enne al termine di una gravidanza fisiologica veniva
ricoverata presso la Margherita (Sala parto fisiologica) e, dopo circa tre ore di travaglio,
alla comparsa del liquido amniotico tinto veniva deciso di inviarla alla sala parto
tradizionale. E’ stata identificata una criticità nel fatto che la paziente avesse atteso
circa un'ora per il trasferimento dalla Margherita alla sala parto nel corso del quale non
fu eseguito alcun monitoraggio cardiotocografico. Una volta giunta in sala parto dopo
circa 20 minuti di registrazione cardiotocografica, sono comparse delle decelerazioni
per cui dopo circa 40 minuti venne deciso di eseguire il taglio cesareo in urgenza con
nascita di un neonato che presentava buona parte dei criteri della sindrome ipossico
ischemica precedentemente descritti. La placenta all'esame istologico si mostrava
macrosomica con presenza di villi coriali immaturi. Nell’analisi del caso, ad una prima
valutazione erano state evidenziate le criticità relative al ritardo del trasferimento dalla
Margherita alla sala parto di circa 1 ora, e al ritardo quantificato in circa 10-15 minuti
parto risultava normale, non si attribuiva al ritardo del trasferimento il danno
neurologico, mentre si riteneva più rilevante il ritardo di 10-15 minuti nell’esecuzione
del Cesareo. Per tale motivo veniva proposto un risarcimento di circa il 30-35% del
danno totale anche in considerazione del fatto che il principale fattore causale dello
stato ipossico era stato identificato nell’anomala placentazione su cui avrebbe influito
anche il ritardo nell'esecuzione del taglio cesareo. Contemporaneamente alla richiesta di
risarcimento, gli attori hanno anche presentato denuncia ed è stato avviato un
procedimento penale che ha visto indagati i due medici di guardia; dopo due perizie in
linea che le conclusioni del comitato gestione sinistro, un terzo rinnovo di perizia
aveva, invece, concluso per la totale attribuzione di colpa ai sanitari, identificato nel
ritardo del trasferimento e nel ritardo dell'esecuzione del taglio cesareo e attribuendo a
questi due elementi il 100% del danno, trascurando gli aspetti relativi alla probabile con
causalità dell’anomala placentazione. Conseguentemente il caso è stato sottoposto ad
una successiva revisione con accoglimento e al momento si sta attuando la transazione
per il risarcimento.
Un secondo interessante caso riguarda una paziente che a 38+2 settimane si recava
presso la maternità riferendo riduzione dei movimenti fetali; eseguito un tracciato
computerizzato che risultava insoddisfacente per assenza di episodi di alta variazione fu
ricoverata e dopo due ore fu eseguito un ulteriore tracciato cardiotocografico
