Emodinamica e Cardiologia Interventistica

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LO SHOCK CARDIOGENO:

INCIDENZA E

CARATTERISTICHE CLINICHE

Elena Corrada UCC

Emodinamica e Cardiologia Interventistica Istituto Clinico Humanitas

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SHOCK CARDIOGENO

Lo shock cardiogeno complica il decorso dell’IMA nel 6%-8% dei casi ma è

responsabile della maggior parte dei decessi presentando una mortalità del

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza: variabili da considerare

• Criteri diagnostici (clinici e/o

emodinamici)

• Cause dello shock

• Tipo di popolazione esaminata (trial

randomizzato, registro osservazionale,

studi di popolazione)

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SHOCK CARDIOGENO

• Criteri diagnostici (clinici e/o

emodinamici)

• Cause dello shock

• Tipo di popolazione esaminata (trial

randomizzato, registro osservazionale,

studi di popolazione)

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SHOCK CARDIOGENO

Definizione

Clinica:

– Ipotensione arteriosa con valori < 90

mmHg per almeno 60’ non responsiva a carico idrico o necessità di inotropi per mantenere la pressione > 90 mmHg

– Segni di ipoperfusione periferica

• Obnubilamento del sensorio • Oliguria (diuresi<30 ml/h) • Sudorazione algida, cianosi

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SHOCK CARDIOGENO

Definizione

Emodinamica:

Presenza di indice cardiaco inferiore a 2.2 l/min/m2 con una pressione media dei capillari polmonari > 15-18 mmHg

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SHOCK CARDIOGENO

• Criteri diagnostici (clinici e/o

emodinamici)

• Cause dello shock

• Tipo di popolazione esaminata (trial

randomizzato, registro osservazionale,

studi di popolazione)

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SHOCK CARDIOGENO

Principali cause in corso di IMA

Causa Incidenza

Grave disfunzione VS:

•Esteso danno necrotico •Episodi ischemici recidivanti •Pre-esistente cardiomiopatia o valvulopatia 80% Complicanze meccaniche Insufficienza mitralica 7%-11% Rottura di setto IV 5%-8% Rottura di parete libera 2%-3%

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SHOCK CARDIOGENO

• Criteri diagnostici (clinici e/o

emodinamici)

• Cause dello shock

• Tipo di popolazione esaminata (trial

randomizzato, registro osservazionale,

studi di popolazione)

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza nei Registri di Popolazione

(

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza nei Trial (STEMI)

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SHOCK CARDIOGENO

• STEMI o NSTEMI

• Presentazione iniziale o tardiva

• Terapia della fase acuta (farmacologica

e/o rivascolarizzazione coronarica)

Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza in STEMI vs NSTEMI vs Angina instabile Incidenza in STEMI vs NSTEMI vs Angina instabile

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SHOCK CARDIOGENO

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza alla di presentazione

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SHOCK CARDIOGENO

Tempo di presentazione Tempo di presentazione

• La presenza di shock si associa a tempi

pre-ospedalieri più brevi (NMRI 2) 1.3 ore vs 2.3 ore

• Tempo inizio sintomi –sviluppo shock

6-8 ore (mediana)

SHOCK TRIAL REGISTRY ingresso 9%

<6 ore 47% <24 ore 74%

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SHOCK CARDIOGENO

Tempo di presentazione e quadro ECG Tempo di presentazione e quadro ECG

STEMI NSTEMI

SHOCK REGISTRY

Tempo sintomi-shock (mediana) 5.8 ore 8.9 ore

GUSTO 1

Tempo trombolisi-shock

(mediana) 11.6 ore

GUSTO 2b

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SHOCK CARDIOGENO

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza e mortalità: andamento temporale Incidenza e mortalità: andamento temporale

Worcester Heart Attack Study

Goldberg - N Engl J Med 1999

Incidenza=7.1%

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SHOCK CARDIOGENO

Incidenza e mortalità: andamento temporale Incidenza e mortalità: andamento temporale

NRMI-2

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SHOCK CARDIOGENO

Tempo di trattamento e incidenza

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SHOCK CARDIOGENO

Tempo di presentazione e mortalità Tempo di presentazione e mortalità

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SHOCK CARDIOGENO

Caratteristiche associate allo shock

Cliniche

• Età avanzata: 71-74 anni

aumento del rischio di shock del 47% ogni 10 anni di età • Sesso femminile 32%-50% • Diabete 17%-33% • Ipertensione arteriosa 26%-63% • Pregresso infarto 24%-37% • Precedente scompenso 8%-32% • Pregresso BPAC 5%-13%

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SHOCK CARDIOGENO

Caratteristiche associate allo shock

ECG

• STEMI o comparsa di BBS 52%-83%

• IMA anteriore 53%-60%

• IMA multisede 59%

• Presenza di onde Q 68%

• Elevato numero di derivazioni con

sopra ST

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SHOCK CARDIOGENO

Caratteristiche associate allo sviluppo di shock tardivo Caratteristiche associate allo sviluppo di shock tardivo

• Età avanzata

• Sesso femminile

• Ipertensione arteriosa

• Pregresso IMA, BPAC o PTCA

• NSTEMI

• Trattamento trombolitico>PTCA

• Re-infarto (20%-36%) e recidive ischemiche (11%-12%)

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SHOCK CARDIOGENO

Modelli predittivi di sviluppo di Shock

GUSTO 1 (STEMI)

Età, FC, PA e classe Killip all’ingresso

Età, FC, PA e classe Killip all’ingresso >85% delle informazioni predittive

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SHOCK CARDIOGENO

Modelli predittivi di sviluppo di Shock

PURSUIT (NSTEMI)

• _{Età, PA, FC, sottolivellamento ST,}_{Età, PA, FC, sottolivellamento ST,}

rantoli polmonari

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SHOCK CARDIOGENO

Tempo di insorgenza e mortalità

Shock precoce

Mortalità Shock tardivo Mortalità TRACE (Tardivo= >3 giorni) 45% 84% SHOCK REGISTRY (Tardivo = 51 ore ) 63% 54% SURVEY ISRAELE (tardivo = 24 ore) 59% 77%

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SHOCK CARDIOGENO

Dati Ecocardiografici

SHOCK TRIAL REGISTRY

• Ampia variabilità della frazione d’eiezione VS • FE media 0.31

• WMSI medio>2

• Ipocinesi VD frequente • IM  2 nel 40% dei casi

• Elementi predittivi di mortalità

• FE < 0.28

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SHOCK CARDIOGENO

Dati Emodinamici

• Ampia variabilità dell’ indice cardiaco e delle resistenze

vascolari sistemiche

• Elevate pressioni di riempimento anche nei pz senza segni

clinici di congestione

• Elementi predittivi della mortalità:

• Portata cardiaca • PW

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SHOCK CARDIOGENO

Dati Emodinamici

Potere Cardiaco =

Indice Cardiaco X Pressione arteriosa media

Valore < 0.53 W predittivo per mortalità ospedaliera:

• valore predittivo positivo del 58% e • valore preditivo negativo 71%

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SHOCK CARDIOGENO

Malattia coronarica

SHOCK registry ALKK GRACE Coronaropatia 2 vasi 24% 28% 73% 3 vasi 53% 37% TCCS 16% ND ND Culprit lesion DA 41% 40% 40% TCCS 6% 6% ND

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SHOCK CARDIOGENO

Malattia coronarica Malattia coronarica STEMI NSTEMI Coronaropatia 3 vasi 53% - 30% 77% - 65% TCCS 14% 26% Culprit lesion DA 50% - 46% 37% - 24% CX 13% - 5% 35% - 18% CD 32% -44% 17% - 17% TCCS 6% - 2% 12% - 4% Graft 2% 11%

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SHOCK CARDIOGENO

Risposta infiammatoria

Aumento dei marker di flogosi e della sintesi

dell’ossido nitrico negli infarti estesi ulteriormente incrementato da procedure di rivascolarizzazione

Tale aspetto è prevalente in pz con:

• Ipotensione con basse resistenze vascolari

nonostante amine

• Febbre e leucocitosi • Potere cardiaco basso

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SHOCK CARDIOGENO

SHOCK CARDIOGENO Conclusioni

Conclusioni

• L’ incidenza dello shock cardiogeno è compresa tra il

6% e l’8% con variazioni legate al tipo e al momento di rilevazione e alla popolazione esaminata.

• Lo shock in corso di IMA è ancora gravato da un’ elevata mortalità

• L’ incidenza dello shock cardiogeno è in lieve riduzione

negli anni così come la sua mortalità grazie ad un maggior utilizzo della rivascolarizzazione coronarica meccanica.

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SHOCK CARDIOGENO

Conclusioni

• Lo shock è presente al ricovero nel 10%-30% dei casi e si sviluppa nelle prime 24 ore nei 3/4 dei pz.

• Lo sviluppo tardivo dello shock è predetto da età e da

FC, PA, classe Killip all’ingresso. Circa 1/3 dei casi tardivi si associa a recidive ischemiche.

• Lo shock si associa a variabili cliniche, di estensione di danno VS (ECG, ECO) e di coronaropatia di particolare gravità.

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SHOCK CARDIOGENO

Conclusioni

• Nel pz in shock dobbiamo e possiamo :

– identificare immediatamente i pazienti a

rischio sulla base del semplice quadro clinico di presentazione

– realizzare una precoce terapia di

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SHOCK CARDIOGENO

Conclusioni

• mettere in atto supporti intensivi meccanici

e farmacologici per incrementare la ancor bassa sopravvivenza

• sviluppare un organizzazione sanitaria e

territoriale per estendere il trattamento al maggior numero di pazienti possibile

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UCC – ICH

Incidenza shock in IMA

12 %

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Casistica ICH – IMA e Shock

Casistica ICH – IMA e Shock Caratteristiche cliniche Caratteristiche cliniche N.Pz 26 Età media ₇₀_10 Femmine 10 – 38% Diabetici 8 – 30% STEMI Anteriore 21 – 81% 14 – 54% NSTEMI 3 -11% BBS 2 – 8% ACC extra ospedaliera 4 – 15% Complicanze meccaniche 4 – 15%

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Casistica ICH – IMA e Shock Caratteristiche angiografiche e mortalità

Caratteristiche angiografiche e mortalità

N.Pz Mortalità 26 53% Coronarografia 1 vaso 2 vasi 3 vasi TC 23 9 4 9 1 44% 25% 55% 100%

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T

Trattamento e mortalità rattamento e mortalità

N.Pz Mortalità 26 53% IABP 16 50% VAM 16 68% PTCA 1 vaso 2 vasi TC 20 16 2 1 50% 44% 100% 100% BPAC 2 50%

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