Sistemi sanitari: pubblico può essere efficiente,
oltre che efficace
Health systems: public may be not only effective, but also efficient
Giulio Formoso Agenzia sanitaria e sociale, Regione Emilia-Romagna, Bologna Corrispondenza
gformoso@regione.emilia-romagna.it
PREMESSA: L’INTERESSE PRIVATO
È UN “MOTORE” NECESSARIO
NELL’ASSISTENZA SANITARIA?
Molto si è scritto su quanto l’austerity imposta dagli organismi economici inter-nazionali sia sbagliata e pericolosa, da un punto di vista strettamente economico e dal punto di vista della salute pubblica. I molti articoli scritti sull’argomento, an-che su questa rivista,1supportano
am-piamente questi concetti, analizzando i rischi legati al funzionamento del sistema economico (in termini di mancati stimoli alla crescita),2,3gli effetti negativi di breve
e di lungo periodo sul capitale umano (sviluppo delle potenzialità, formazione)4
e sulle disuguaglianze sociali,5e i rischi
sulla salute.6
Per valutare meglio tutti gli elementi che spingono verso il dimagrimento del
wel-fare e in particolare del carattere
pub-blico dell’assistenza sanitaria, proviamo qui per un attimo ad analizzare i con-cetti cardine e i valori su cui in genere si basano le scelte di finanza pubblica “au-stere” che i sistemi politici ed economici cercano di adottare in risposta alle crisi, estendendoci poi al punto di vista di chi ritiene l’austerity non solo un’opportu-nità da cogliere in quanto foriera di tra-sformazioni politiche ed istituzionali al-trimenti inattingibili,7 ma addirittura
salutare alla morale pubblica perché fo-riera di una sorta di rinnovamento della società, ripristinando concetti da “etica protestante”.8
L’austerità serve a ridurre il debito pub-blico, che genera interessi da pagare e
rappresenta un indicatore di scarsa affi-dabilità dei “sistemi Paese”, scorag-giando gli investitori in generale, provo-cando la fuga di quelli nazionali e il mancato ingresso del capitale internazio-nale. Le politiche di rigore sono ritenute necessarie, in quanto rappresentano un’occasione importante per operare i cambiamenti necessari a rendere le eco-nomie più competitive, determinando il taglio degli sprechi e una maggiore effi-cienza, attraverso privatizzazioni che ge-nerano competizione, incentivano il me-rito e stimolano la crescita economica.9,10
Si tratta evidentemente di concetti non nuovi, di stampo liberale, espressi da pa-role chiave quali efficienza, privatizza-zione, competiprivatizza-zione, merito, incentivi. L’eventuale sacrificio di parti del welfare sull’altare dei bilanci pubblici è ritenuto necessario e ne viene proposta una rivi-sitazione attraverso una maggiore selet-tività su chi beneficia delle prestazioni e attraverso il trasferimento alla gestione di strutture private che operino su base competitiva. Per quanto riguarda la sa-nità, secondo questa vulgata la compe-tizione fra privati non può che portare maggior efficienza, qualità e riduzione dei costi, permettendo anche a chi lo volesse di ottenere (pagando) servizi mi-gliori.11Sono in molti ad accettare
que-sto tipo di ragionamento, anche quando
viene proposto nei programmi elettorali: «Visto che con le tasse pago comunque per le cure, preferisco avere una più am-pia possibilità di scelta su dove farmi cu-rare».
Premesso che l’assistenza sanitaria ri-volta senza distinzioni a tutta la popola-zione può considerarsi in assoluto un valore e un segno di civiltà, e che è ne-cessario ragionare su come estendere il più possibile il numero e la qualità delle prestazioni di riconosciuta efficacia alle quali tutti dovrebbero poter accedere, sarebbe utile come punto di partenza non negare a priori un qualche fonda-mento teorico all’idea che l’interesse e la motivazione possano essere utili per la creazione di servizi per la collettività. E’ necessario, però, cercare riscontri nella pratica e fare un’analisi più appro-fondita che consideri i contesti di appli-cazione. Limitandoci all’analisi dei si-stemi sanitari, l’interesse privato è davvero e sempre un motore che ge-nera qualità ed efficienza? E un sistema anche solo in parte “privatizzato” assi-curerebbe in modo adeguato il diritto costituzionale alla salute (art. 32) e sa-rebbe compatibile con il dovere costitu-zionale della solidarietà (art. 2)? Esiste davvero contrapposizione tra sistemi sa-nitari nazionali pubblici da una parte e efficacia ed efficienza dall’altra?
SE I PRIVATI GESTISCONO I FONDI
PER L’ASSISTENZA SANITARIA:
ESEMPI BUONI E CATTIVI
I riscontri disponibili ci possono aiutare a valutare meglio l’impatto della competi-zione e della privatizzacompeti-zione nel campo della sanità. Tra i cosiddetti Paesi svilup-pati il caso degli Stati Uniti è eclatante, ol-tre che ben noto, ma non si può fare a meno di citare qualche dato al riguardo: in questo Paese, dove la gestione dei fondi sanitari da parte dei privati è noto-riamente consistente (anche se circa la metà dell’assistenza è comunque realiz-zata attraverso programmi pubblici di as-sicurazione sociale e di assistenza rivolti rispettivamente a ultra 65enni e indi-genti), nel 2011 la spesa sanitaria rappre-sentava il 17,7% del prodotto interno lordo, il dato più elevato tra i Paesi del-l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE). Per avere un termine di paragone, la nazione al secondo posto (l’Olanda) risultava molto ben distanziata, con l'11,9%. L'Italia, con il 9,2%, era nel 2011 appena sotto la media OCSE (9,3%).12
Ciò che fa riflettere sul caso degli Stati Uniti è soprattutto che, nonostante una spesa così elevata, nel 2011 il 16% della popolazione non avesse una copertura assicurativa,13che non è obbligatoria, fra
cui alcune fasce particolarmente esposte, quali le persone che nessuno vuole assi-curare per via di uno stato di salute a ri-schio e i disoccupati (sono comunque compresi anche giovani adulti in buona salute che decidono di non pagare premi assicurativi, situazione che viene definita con il termine “azzardo morale”). Senza contare poi che a una spesa così elevata non corrispondono indicatori di salute particolarmente favorevoli: sempre nel 2011 l'aspettativa di vita negli Stati Uniti era di 78,7 anni e la mortalità infantile (sotto 1 anno di età) del 6,1‰, mentre le medie OCSE erano rispettivamente di 80,1 anni e del 4,1‰, e quelle italiane di 82,7 anni e del 3,4‰.12Il caso degli Stati
Uniti ha caratteristiche che possono es-sere considerate uniche e ovviamente gli indicatori di salute non sono influenzati
solo dall’impostazione dell’assistenza sa-nitaria, quanto soprattutto dal contesto socio-politico-economico.14Tuttavia,
que-sto esempio non può essere ignorato nell’affrontare il tema della privatizzazione dell’assistenza sanitaria. Sarà interessante valutare se la riforma recentemente ap-provata del presidente Obama per espan-dere l’assistenza sanitaria determinerà so-stanziali variazioni nella spesa e negli indicatori sanitari, e di quanto ridurrà le disuguaglianze di accesso ai servizi. Come detto, il caso degli Stati Uniti è assai peculiare, per non dire estremo. Un grado più o meno elevato di privatizza-zione e di apertura alla competiprivatizza-zione nel campo della gestione dei fondi per l’assi-stenza sanitaria, con mutue caratterizzate da contributi obbligatori attraverso i da-tori di lavoro o assicurazioni private con contributi volontari, esiste comunque an-che in altri Paesi (sul fronte dei fornitori di prestazioni la possibilità di scegliere am-bulatori e ospedali privati accreditati esiste anche da noi, anche se il nostro sistema è centrato su servizi sanitari pubblici). Oc-corre ripetere che gli effetti dell’organiz-zazione dell’assistenza sanitaria, e speci-ficamente la presenza di assicurazioni e operatori privati in competizione fra loro, vanno valutati nel contesto socio-politico-economico in cui operano.
In generale, il livello delle prestazioni ero-gate e di soddisfazione dell’utenza (aspetto potenzialmente critico per il no-stro SSN) non sembrano essere stretta-mente legate alla modalità di finanzia-mento per l’assistenza sanitaria (SSN vs. mutue o assicurazioni volontarie), conside-rando in particolare il buon livello rag-giunto sui relativi indicatori in Paesi con SSN come la Gran Bretagna e la Svezia e, in alcuni casi, nella stessa Italia (vd. tabella). Per quanto riguarda i tempi medi di attesa, purtroppo non sono disponibili dati com-parativi su esami e procedure nei diversi Paesi, aspetto che potrebbe vedere l’Italia in svantaggio e con un’eccessiva variabilità territoriale, in particolare per quanto ri-guarda gli esami ambulatoriali.15
Sul fronte della spesa sanitaria, questa tende a essere più elevata in Paesi dove
esiste una presenza forte di mutue o assi-curazioni private che competono per for-nire un’assistenza sanitaria praticamente universale, tra i quali Germania, Francia, Olanda e Svizzera (vedi tabella). Una re-cente analisi OCSE conferma questa con-clusione, sottolineando che quei Paesi ten-dono ad avere costi maggiori senza che vi siano vantaggi dal punto di vista degli in-dicatori di salute della popolazione.16In
particolare, in questi sistemi “competitivi” i costi amministrativi sono più alti: si pensi alla necessità di definire l’offerta dei “pac-chetti”, di proporli sul mercato attraverso attività di marketing e di venderli dopo un’attenta valutazione del livello di rischio degli associati.16,17La presenza di profitti
può, inoltre, incidere sui costi dell’assi-stenza, quando i gestori dei fondi sanitari sono enti no-profit (eventuali profitti sono reinvestiti), ma soprattutto quando sono
for profit. Regole molto stringenti sono
necessarie per evitare che i gestori pos-sano selezionare i loro assicurati lasciando da parte quelli con livelli di rischio troppo elevati (come è avvenuto finora in modo eclatante e drammatico negli Stati Uniti), con conseguenze inaccettabili dal punto di vista dell’etica e dell’uguaglianza di ac-cesso. Ma va detto che negli ultimi casi ci-tati queste regole stringenti sono presenti e sembrano funzionare bene: i contributi per l’assistenza sanitaria sono sostanzial-mente obbligatori (esiste, cioè, una forte presenza di mutue), così come è obbliga-toria l’assistenza indipendentemente dal li-vello di rischio; esistono reti di sicurezza per i disoccupati; e le disuguaglianze di ac-cesso e di cura non sembrano superiori ri-spetto ai sistemi nazionali.16
LE CARATTERISTICHE
DEL MERCATO DELLA SALUTE
Al di là dei riscontri empirici sui costi e su-gli indicatori di salute, occorre ragionare sugli elementi che caratterizzano il mer-cato della salute, considerando il valore a essa attribuito, l’impossibilità di definire in autonomia le scelte di consumo (con la necessità di intermediari sia nelle deci-sioni sia nel pagamento delle prestazioni pagate) e, quindi, di valutare la
corri-spondenza tra il valore della prestazione e il suo costo. Senza dimenticare che con la presenza di operatori privati nell’assi-stenza sanitaria sarebbe essenziale la pos-sibilità per tutti di misurarsi “ad armi pari”, di operare in un mercato traspa-rente e non “inquinato” dalla presenza di grosse concentrazioni di potere e dalla corruzione. Questo è ovviamente impor-tante per tutti i mercati concorrenziali, ma lo è forse a maggior ragione nell’as-sistenza sanitaria, considerando la rile-vanza di questo settore.
In sintesi, tutti questi elementi portano ad affermare che l’apertura ai privati nella gestione dell’assistenza sanitaria non de-termina necessariamente una maggiore efficienza e qualità: i costi possono facil-mente lievitare per ragioni amministra-tive, per il surplus legato a eventuali pro-fitti e per la willingness to pay che differenzia questo da altri mercati; inoltre, la presenza di un contesto trasparente, condizione necessaria per un mercato efficiente, non è facile da realizzare, so-prattutto in Paesi come il nostro che
oc-cupa posizioni poco commendevoli nelle classifiche internazionali sulla corruzione (nel 2013 per Trasparency International, l’organizzazione mondiale anticorru-zione, siamo al 69° posto, parecchie po-sizioni dopo Paesi a “minor tradizione democratica” come il Rwanda e il Leso-tho, rispettivamente al 49° e al 55° po-sto).18In queste condizioni i possibili
be-nefici della competizione fra privati (come detto, maggiore efficienza e migliore qualità) hanno maggiori difficoltà a di-spiegarsi.
PAESI CON SISTEMA SANITARIO PAESI CON SANITÀ PREVALENTEMENTE MEDIA
NAZIONALE GESTITA DA MUTUE/ASSICURAZIONI OCSE/EU
ITALIA GB SVEZIA SPAGNA GERMANIA FRANCIA OLANDA SVIZZERA USA
INDICATORI DI SALUTE (PAESI OCSE)12
Aspettativa di vita (anni) 82,7 81,1 81,9 82,4 80,8 82,2 81,3 82,8 78,7 80,1 Mortalità infantile (x1.000 nati vivi) 3,4 4,3 2,1 3,2 3,6 3,5 3,6 3,8 6,1 4,1 SPESA SANITARIA (PAESI OCSE)12
Spesa sanitaria pro capite (dollari)a 3.012 3.406 3.925 3.072 4.495 4.118 5.099 5.643 8.508 3.322
Spesa sanitaria (% del PIL) 9,2 9,4 9,5 9,3 11,3 11,6 11,9 11,0 17,7 9,3
% spesa sanitaria finanziata da stato 78 83 82 73 77 77 85 65 49 72
o da fondi di sicurezza sociale OFFERTA DI SERVIZI (PAESI OCSE)12
n. medici (x1.000 abitanti) 4,1 2,8 3,9 3,8 3,8 3,3 3,0 3,8 2,5 3,2
n. letti ospedalieri (x1.000 abitanti)b 3,7 3,3 3,1 3,2 8,2 6,6 4,7 2,3 3,1 4,9
n. letti di lungodegenza (x1.000 abitanti) 18,6 51,7 73,4 37,2 52,1 59,5 64,9 68,9 40,9 49,1 n. interventi protesi d’anca (x100.000 abitanti) 157 181 238 102 286 230 216 306 204 160 n. int. artroprotesi ginocchio (x100.000 abitanti) 98 143 128 110 207 133 118 205 226 119 % donne sottoposte a screening per tumore 39,0 78,7 78,4 73,0 nd 72,4 66,1 nd 85,9 61,1 della cervice uterinab
% donne sottoposte a screening 60,0 74,0 nd 71,8 53,6 76,7 82,1 nd 81,1 62,2 per tumore mammariob
n. apparecchiature per risonanza magnetica 23,7 5,9 nd 13,9 10,8 7,5 12,9 nd 19,3 13,3 (x1.000.000 abitanti)
n. apparecchiature per TAC (x1.000.000 abitanti) 32,1 8,9 nd 17,3 18,3 12,5 12,5 33,6 40,9 23,6 n. interventi angioplastica (x100.000 abitanti) 193,2 122,7 189,0 120,8 350,6 198,0 241,1d 195,5b nd 175,3
n. interventi di cataratta (x100.000 abitanti)28 260,4 627,5 847,9 589,1 167,5 1078,1 845,6d 437,7b nd nd
n. interventi colecistectomia 160,4 119,4 114,2 137,6 190,2 169,8 137,8d 162,9b nd nd
(in laparoscopia - x 100.000 abitanti)28
OPINIONI SULLA QUALITÀ DEI SERVIZI SANITARIc(PAESI EU)29
% rispondenti che giudicano buona la qualità 54 86 90 81 86 91 91 nd nd 70 dell’assistenza sanitaria
% rispondenti che hanno avuto effetti collaterali 15 31 49 20 30 39 42 nd nd 26 durante l’assistenza sanitaria
% rispondenti che ritengono probabile di subire 55 47 36 35 31 65 46 nd nd 50 danni dall’assistenza sanitaria in ambito ospedaliero
% rispondenti che ritengono probabile di subire 51 37 35 32 29 56 50 nd nd 46 danni dall’assistenza sanitaria in ambito territoriale
aDati standardizzati in base al potere di acquisto. / Data are standardized on the basis of the purchasing power. bDati del 2008 / 2008 data
cDati del 2009 / 2009 data dDati del 2010 / 2010 data
Tabella.Confronto tra diversi Paesi OCSE su indicatori di salute, spesa sanitaria, offerta di servizi e opinioni sulla qualità dei servizi sanitari (dati 2011 o anni prossimi disponibili).
IN UN SSN POSSONO ESISTERE
QUALITÀ ED EFFICIENZA ?
Ma i concetti di efficienza ed efficacia non appartengono solo al mondo della competizione fra privati. Un sistema sani-tario nazionale può essere efficiente ed efficace? Certamente. Non dobbiamo ap-profondire più di tanto il concetto che le decisioni di politica sanitaria e cliniche possono grandemente giovarsi della valu-tazione delle prove di efficacia e sicu-rezza19che, pur basandosi solo sulle
infor-mazioni disponibili (molte inforinfor-mazioni si perdono per la mancata pubblicazione di ricerche con risultati negativi e/o non utili a chi le finanzia),20rappresenta il
si-stema migliore per selezionare le pratiche e gli interventi sanitari efficaci e che, quindi, vanno garantiti a tutti. Inoltre, le gare per l’acquisto di beni e servizi, per esempio dei farmaci, sono un sistema collaudato per selezionare in modo effi-ciente, tra i prodotti che garantiscono il miglior rapporto tra efficacia e sicurezza, quelli a costo più basso, costringendo le ditte a fare offerte vantaggiose che co-munque permettono loro di garantirsi un profitto.21,22In questo senso, lascia molto
perplessi il fatto che le gare in equiva-lenza per l’acquisto dei farmaci in ambito locale (provinciale o regionale) siano state sostanzialmente bloccate in seguito al-l’articolo 13 bis della Legge sviluppo (221/2012): questa ha assegnato al-l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ogni decisione in merito alle equivalenze tera-peutiche. Solo quest’anno è stata defi-nita una modalità per le richieste di au-torizzazione, ma rimangono le difficoltà operative, poiché l’AIFA si dà 150 giorni di tempo per rispondere a ciascuna ri-chiesta. Un’altra decisione discutibile, questa volta da parte della Commissione bilancio del Senato, è stata di respingere un emendamento della senatrice Anna-lisa Silvestro alla legge di stabilità che proponeva l’acquisto diretto, tramite gare da parte delle Regioni, di medicinali equivalenti in fascia A da erogare attra-verso le farmacie pubbliche e private. Questi criteri di efficienza ed efficacia possono, quindi, essere adeguatamente
promossi da un sistema sanitario nazio-nale che ha l’obiettivo di massimizzare la salute della popolazione. Potrebbero in teoria essere promossi anche attraverso una maggiore competizione tra opera-tori privati, ma sarebbe necessario un contesto trasparente e onesto, scevro dall’influenza di centri di interesse e di
lobby, non facile da realizzare.
Tornando alle domande poste prima:
1. Nell’assistenza sanitaria, l’interesse pri-vato è un motore che genera qualità ed ef-ficienza?Non necessariamente, se si con-sidera che anche in Paesi dove il tasso di corruzione è basso i costi sono più elevati e gli indicatori di salute non mostrano van-taggi (su questi ultimi, il caso estremo degli Stati Uniti mette piuttosto in risalto il con-trario, oltre che confermare in modo cla-moroso l’aumento dei costi). Gli indicatori di qualità e di soddisfazione dell’utenza (su alcuni dei quali l’Italia certamente non brilla; vd. tabella) non sembrano essere legati alle modalità di finanziamento della sanità, anche se la presenza di mutue o as-sicurazioni in competizione tra loro po-trebbe, in teoria, facilitare una riduzione nei tempi di attesa.
2. Un sistema anche solo in parte privatiz-zato assicurerebbe in modo adeguato il di-ritto costituzionale alla salute e sarebbe compatibile con il valore costituzionale della solidarietà? Dipende dal contesto sociopolitico e dalle leggi, ma il rischio di accentuare le disuguaglianze di accesso e di cura è concreto e l’universalismo
(co-pertura del 100% della popolazione) può non essere sempre garantito.
3. Esiste davvero contrapposizione tra sistemi sanitari nazionali da una parte e efficacia ed efficienza dall’altra?No, ef-ficacia ed efficienza possono essere ade-guatamente promossi in un sistema sani-tario nazionale, per alcuni aspetti anche meglio rispetto a sistemi privatizzati, con-siderando le differenze negli obiettivi principali e la difficoltà di operare in con-dizioni ideali di trasparenza.
PROMUOVERE L’IMPORTANZA
DELL’SSN NON BASTA
PER PROMUOVERE LA SALUTE
I Sistemi sanitari nazionali rappresentano una parte importante dei sistemi di
wel-fare, perché assicurano l’assistenza
sani-taria a tutti e perché possono farlo uti-lizzando al meglio criteri di efficienza ed efficacia, favorendo le pratiche e gli in-terventi di riconosciuta efficacia attra-verso l’uso trasparente delle migliori co-noscenze disponibili e promuovendo la competizione tra i produttori degli inter-venti stessi. Su questi aspetti, la presenza di mutue o assicurazioni non sembra determinare vantaggi. Inoltre, un buon livello qualitativo dell’assistenza sanitaria e di soddisfazione dell’utenza non sem-bra essere una prerogativa dei Paesi dove questa è gestita attraverso mutue e assicurazioni, e non è chiaro quanto tali modalità organizzative potrebbero migliorare la qualità assistenziale nel contesto del nostro Paese, mentre sa-rebbe molto probabile un aumento della spesa sanitaria.
Un aspetto di importanza non seconda-ria dei Sistemi sanitari nazionali, inoltre, è quello di favorire la riduzione delle di-suguaglianze in senso generale, poiché sono finanziati dalla fiscalità generale che ha un carattere progressivo e che fa-vorisce maggiormente la redistribuzione delle risorse all’interno della società, ri-spetto ai contributi dati alle assicurazioni o mutue che solitamente rappresentano una proporzione fissa dello stipendio. Le modalità con cui l’assistenza sanitaria
è organizzata all’interno di un Paese rap-presenta comunque solo un “pezzo” dei sistemi di welfare e dell’organizza-zione sociale, da cui nel complesso di-pende la salute degli individui e delle popolazioni.23L’orientamento delle
isti-tuzioni sanitarie e di ricerca è piuttosto chiaro nel sostenere l’importanza dei de-terminanti sociali della salute: il modo in cui è organizzata la società, le politiche sul lavoro, sull’energia, sulla gestione dei rifiuti, sui trasporti, sull’urbanistica, sulla pubblica istruzione hanno un’in-fluenza determinante sul grado di be-nessere fisico e mentale delle per-sone.24,25Questo è il motivo per cui il
welfare nel suo complesso va difeso,
non soltanto l’SSN che ne rappresenta solo una parte, per quanto importante. Fa riflettere che considerazioni di questo tipo non siano state espresse solo dai re-centi rapporti delle commissioni OMS24
e OMS Europa25sui determinanti sociali
della salute, ma anche, negli Stati Uniti (nazione notoriamente poco “welfari-sta”), in rapporti sponsorizzati dai
Na-tional Institutes of Health26 e dalla
Robert Wood Johnson Foundation.27
L’importanza dell’SSN e dei sistemi di
welfare deve essere promossa con
mag-gior forza da tutti quelli che si occupano di salute. Come? Continuando con l’im-pegno diretto attraverso analisi, ricerche e proposte operative, ma anche con una maggiore attenzione a creare una più ampia consapevolezza su questi temi, uscendo dai circoli professionali e da ri-viste di settore (con diffusione limitata agli operatori che già sono consapevoli dei problemi affrontati) e conquistando nuovi spazi e audience attraverso i cosid-detti new media e la stampa a più ampia diffusione, non utilizzando slogan ma dati e ragionamento, in modo da avere un grimaldello in più nei confronti dei decisori, anche attraverso l'opinione pubblica, e favorire il loro ascolto.
Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno. Ringraziamenti: L’autore ringrazia
France-sco Taroni (Università di Bologna) per la sua disponibilità e i suoi suggerimenti.
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