Epidemiologia e Clinica della sepsi

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Epidemiologia Della Sepsi

Dott Paolo Magri

(2)

Di cosa parliamo quando parliamo di

“

SEPSI”…….

_{SEPSI”…….}

(3)

DEFINIZIONE

• Nel corso degli anni internisti,

infettivologi,intensivisti hanno usato diverse

terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili

• A complicare il quadro.esistono patologie non infettive che simulano il quadro di sepsi

• Definizione complessa basata su dati clinici con la variabilità che li contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati

• Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale

• Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella definizione

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American College Of Chest Physicians E dalla Society Of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)

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INFEZIONE

Evento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta

infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale.

BATTERIEMIA

Batteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura);

SETTICEMIA

E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per

indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di

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Definizione di S.I.R.S e SEPSI

Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine

Risposta infiammatoria sistemica a insulti non specifici,caratterizzata dalla presenza di  2 dei seguenti criteri:

Temperatura 38o_{C or}36o_C

Freq. Card. 90 batt/min

Freq. resp. 20/min paCO2 < 32mmhg

Leucociti 12,000/mm3_o

4,000/mm3_{o >10% neutrofili}

immaturi

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS secondaria a un processo infettivo accertato o presunto Sepsis Sepsis SIRS SIRS Infection Infection Trauma/pancreatiti ecc

Trauma/pancreatiti ecc Severe SepsisSevere Sepsis

Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644 Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

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Definizione di Sepsi severa e

Shock settico

Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine

Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207

Sepsis Sepsis SIRS SIRS Infection/ Infection/ Trauma

Trauma Severe SepsisSevere Sepsis

Sepsi con 1 segni di danno organo Cardiovascolare (Ipotensione refrattaria) Renale Respiratorio Epatico Ematologico

Sist Nervoso Centrale Acidosi Metabolica

Shock

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Shock settico

Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

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MOF/MODS

Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome

Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

SHOCK SETTICO REFRATTARIO

Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e

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• Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che

all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia costantemente :

• emocolture sterili,in misura variabile e in ordine decrescente dalla sepsi allo shock settico

• assenza di isolamenti microbiologici

• Impossibilità di identificazione di un sito di infezione definita

Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23 Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4 Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10

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Bone et al.

Bone et al. ChestChest 1992;101:1644 1992;101:1644

Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi , Sepsi severa e Shock settico

SIRS INFEZIONE PANCREATITE USTIONI TRAUMA ALTRO SEPSI SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO

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Epidemiologia

• Valutazione problematica in rapporto alla disomogeneità dei criteri adottati per la

definizione

• Prevalenza indagini riferentisi alla realtà U.S.A e ai reparti di terapia intensiva

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Sepsi Severa

• Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati ( 25% popolazione degli USA )

• Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi

severa/anno negli USA

• 300 casi /100000 abitanti

• rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i

ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU

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SEPSI SEVERA CHF†

Cancro§ AIDS

National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med.

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EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI

Martin et al, NEJM 2003

240.4

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Proiezione della incidenza della Sepsi Severa in USA: 2001-2050

2001 2001 20252025 20502050 Anni Anni 800 800 1,000 1,000 1,200 1,200 1,400 1,400 1,600 1,600 1,800 1,800 ₆₀₀₆₀₀ 500 500 400 400 300 300 Casi

Casi di di sepsi Severasepsi Severa

Popolazione

Popolazione USAUSA

P op ol az io ne t ot al e P op ol az io ne t ot al e U SA ( U SA (m li on i m lio ni) ) Ca si Ca sidi dise ps i se ps i(x 10 (x 10 3 3 ))

Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno

Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 %

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Epidemiologia : aumento incidenza

• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico

• Invecchiamento della popolazione

• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti

• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC per infusione di farmaci nutrizione

parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione • Cateterismo vescicale

• Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva

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Mortalità per Sepsi Severa per Età negli USA

Senza Comorbidità

Con

Con ComorbiditàComorbidità Complessiva Complessiva 45% 45% 40% 40% 35% 35% 30% 30% 25% 25% 20% 20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 0% 0% M or ta li tà M or ta li tà Età Età 0 0 11 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 7070 7575 8080 8585

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Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi

†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.

‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40. §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

1 organo =21% > 4 organi = 76%

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Mortalità Septic Shock 53-63% 20-53% Severe Sepsis 300,000 7-17% Sepsi 400,000 Incidenza

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

La mortalità aumenta in corso di

Shock settico

Approssimativamente 200,000 patienti di cui 70,000 patienti di tipo “medico” hanno uno shock settico

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La sepsi è la più frequente causa di morte non correlata a patologia coronarica

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Mortalità

• USA 10 causa di morte

• Rischio di decesso 1° anno successivo la dimissione perdurando aumentato per

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MORTALITA’ PER SEPSI

• Sorgenti infezione multiple • Apache 11

• 2 o più fallimenti d’organo : aumento della mortalità del 15

%– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93

• Ipotermia

• Bassi valori di ph con elevati valori di lattati (ACIDOSI

LATTICA)

• Batteriemia da gram neg • Trombocitopenia severa • Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99

• Malattia rapidamente evolutiva sottostante

• Patologia

epatica/cardiovascolare

PRECOCE < 3gg SECONDARIA

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Fattori prognosticamente

sfavorevoli

• Età avanzata • Comorbidità • Batteriemia

• Alto grado di isogravità • Shock settico

• Sepsi severa

• Neutropenia severa

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(34)

Epidemiologia della SEPSI nelle U.T. I 9% Casistica Centri Francesi Brun – Buisson Jama 95 10.3% Studio Multicentrico Italiano Salvo e coll 95 AJCCM 95 11% Realtà globale

U.S.A Angius e coll _{AJCCM 01} 10.4% 8 università USA Sands e coll

Jama 97 21% Studio Multicentrico

Internazionale

Alberti e coll AJCCM 2002

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• Sepsi “mediche”: – Meningococcica – Pneumococcica – VAP – CVC relata – IVU • Sepsi “chirurgiche”:

– Infezioni intra addominali

– Colangiti /colecistiti

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Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricovero

Gruppo Operativo CIO

A.S.O. S.G. Battista di Torino

13% 26% 17% 13% 8% 4% 5% 14% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

RIANIMAZIONI 4% 44% 29% 7% 4% 0% 1% 11% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

EMATOLOGIE 23% 15% 16% 13% 8% 7% 6% 12% 0% 5% 10% 15% 20% 25%

CHIRURGIE 21% 20% 18% 13% 7% 6% 6% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25%

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(38)

(39)

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Etiologia in rapporto alla tipologia

della sepsi

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Sedi di Infezione

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Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni

 Temperatura corporea > 38°C o < 36°C

 Frequenza cardiaca > 90 batt/min

 Frequenza respiratoria > 20 atti resp/min o PaCO₂ < 32 mmHg

 Conta Bianchi > 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 %

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SEPSI

E’ una risposta infiammatoria sistemica che

riconosce un’eziologia infettiva. Le

manifestazioni cliniche della sepsi sono le stesse della SIRS. La identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso

causale diretto fra le manifestazioni

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SEPSI SEVERA

Sepsi associata a uno o più segni di

disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i di infezione

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SHOCK SETTICO

Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La

possibilità di correggere l’ipotensione

farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

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MOF/MODS

Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome

Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

SHOCK SETTICO REFRATTARIO

Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e

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