Aplicación de sellante de fibrina en pacientes operados por cáncer diferenciado de tiroides. ¿Qué mejoramos?

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Aplicación

de

sellante

de

fibrina

en

pacientes

operados

por

cáncer

diferenciado

de

tiroides.

¿Qué

mejoramos?

Óscar

Vidal-Pérez

_,

_Luis

_{Flores-Siguenza,}

_Mauro

_Valentini,

Emiliano

Astudillo-Pombo,

Laureano

Fernández-Cruz

y

Juan

Carlos

García-Valdecasas

UnidaddeCirugíaGeneralyEndocrina,DepartamentodeCirugíaGeneralyDigestiva,InstitutodeEnfermedadesDigestivasy Metabólicas,HospitalClínicyProvincialdeBarcelona,UniversidaddeBarcelona,CIRBERHED,IDIBAPS,Barcelona,Espa˜na

Recibidoel5defebrerode2015;aceptadoel5defebrerode2015 DisponibleenInternetel19dediciembrede2015

PALABRASCLAVE Adhesivodefibrina; Tiroidectomía; Vaciamiento ganglionar Resumen

Antecedentes: Enlosúltimosa˜noshanaparecidodiferentespublicacionesquedemuestranque losnuevossellantesadhesivos,comoTissucol®_{,quesonaplicadosenelespaciotiroideoreducen} lascomplicacioneslocalestrastiroidectomíascomplejas.

Objetivos: MostrarlaeficaciadeladhesivodefibrinaTissucol® _{enlareduccióndelaestancia} hospitalariapostoperatoriadelospacientesintervenidosdecarcinomadiferenciadodetiroides enquienesserealizótiroidectomíatotalconvaciamientoganglionarcentralyunilateral.

Materialymétodos: Realizamosunestudioprospectivoyaleatorizado,duranteelperiodo com-prendidoentremayode2009yoctubrede2013,enpacientesconcarcinomadiferenciadode tiroidesconmetástasisganglionarescervicales,paralarealizacióndecirugíaprogramada.Se formaron2grupos:enlosqueseutilizóTissucol®_{(grupocaso)yenlosqueno(grupocontrol).} Lospacientesfueronoperadosporcirujanosespecialmentededicadosapatologíaquirúrgica endocrina,utilizandolamismatécnicaentodosellos.

Resultados: Realizamos60tiroidectomíastotalesconvaciamientoganglionar:30enelgrupo caso,quesecompararoncon30delgrupocontrol.Noobservamosdiferenciassignificativasen lamayoríadelasvariablesestudiadas;noobstante,elgrupocasopresentóunamenor estan-ciahospitalariarespecto al grupocontrol, conunadiferenciaestadísticamentesignificativa (p<0.05).

Conclusión:La aplicacióndel Tissucol® _{hapermitido reducirla estancia hospitalaria delos} pacientesoperadosdetiroidectomía totalconvaciamiento cervical,loquerepresentapara elhospital unareducciónde costos, sinqueello influya enla aparición decomplicaciones relacionadasconlaintervención.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.HospitalClínicyProvincialdeBarcelona,CalleVillarroel170,escalera9,planta4,08036Barcelona,Espa˜na.} Tel.:+34932275400,ext.5552;fax:+34938770314.

Correoelectrónico:ovidal@clinic.ub.es(Ó.Vidal-Pérez). http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.02.004

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Fibrintissue adhesive; Thyroidectomy; Lymphnodeexcision

Applicationoffibrinsealantinpatientsoperatedonfordifferentiatedthyroidcancer. Whatdoweimprove?

Abstract

Background: Inrecentyears,severalpublicationshaveshownthatnewadhesivesandsealants, likeTissucol®_{,appliedinthyroidspacereducelocalcomplicationsafterthyroidectomies.} Studyaims:To demonstratethe effectiveness offibrin glue Tissucol® _{inreducing the} post-operativehospitalstayofpatientsoperatedonfordifferentiatedthyroidcarcinomainwhich totalthyroidectomywithcentralandunilateralnodeneckdissectionwasperformed(dueto thedebitdrainsdecrease),withconsequentcostsavings.

Materialandmethods: Aprospectiverandomisedstudywasconductedduringtheperiod bet-weenMay2009andOctober2013onpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinomawithcervical nodalmetastases,andsubjectedtoelectivesurgery.Twogroupswereformed:oneinwhich Tissucol® _{wasused(casegroup)andanotherwhereitwasnotused(controlgroup). Patients} wereoperatedonbysurgeonsspecificallydedicatedtoendocrinesurgicalpathology,usingthe samesurgicaltechniqueinallcases.

Results:Atotalof60totalthyroidectomieswithlymphnodedissectionwereperformed,with 30 patients in thecase group, and30 patients incontrol group.No statisticallysignificant differences wereobservedinmostofthestudiedvariables.However,thecasegroup hada shorterhospitalstaythanthecontrolgroupwithastatisticallysignificantdifference(p<0.05).

Conclusion: ImplementationofTissucol® _{hasstatisticallyandsignificantlyreducedthe} hospi-talstayofpatients undergoingtotalthyroidectomywithneckdissection,whichrepresentsa significantreductioninhospitalcosts.Thisdecreaseinhospitalstayhasnoinfluenceonthe occurrenceofmajorcomplicationsrelatedtotheintervention.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Elcarcinomadiferenciadodetiroidesesunaneoplasiacuya incidencia aumenta a nivel mundial (0.3-8.1 casos nue-vos/100,000 habitantes a˜no), y representa el 90% de los tumoresendocrinos1-4_{.Comosabemos,elenfoque}

terapéu-tico inicialenel carcinoma diferenciadode tiroideses la tiroidectomíatotal5-8_{.Enelcasodelcarcinomapapilar}

avan-zado, la American Thyroid Association (ATA) recomienda realizarademáslinfadenectomíaprofilácticadel comparti-mento centraldel cuello7,9,10_{, dado queeste es elprimer}

escalón de drenaje linfático, y de ser necesario se rea-lizalinfadenectomíaterapéuticadelcompartimentolateral cervical,porlo queesimportantemencionar queel tiroi-desestáenunalocalizaciónenlaquepuedenpresentarse complicacionestantemidascomolalesiónrecurrencial,el hipoparatiroidismo definitivoy, por supuesto,la hemorra-gia,elhematomaasfixianteylosseromas.Respectoaestas últimas incidencias, algunos cirujanos apoyan la coloca-ción sistemática de drenajes en laherida11_{; noobstante,}

existen argumentos que no favorecenel uso deestos, ya que a menudo se bloquean por la sangre coagulada y, a pesar de ellos, se pueden producir colecciones de san-gre olíquidotisular12-15_{. Además,sucolocaciónimplica la}

prolongación de la estancia hospitalaria e incluso puede aumentarla probabilidaddeinfección ydedolor15,16_{; por}

este motivo,enlosúltimosa˜noshanaparecido diferentes publicacionesquedemuestranquelosnuevoshemostáticos ysellantes adhesivos(entre losque seencuentraTissucol Duo®_{) pueden reducir las complicaciones locales tras las}

tiroidectomíasyhemitiroidectomíascuandoseaplicanenel espaciotiroideo17-28_{,enlosquesehaasociadoconla}

dismi-nucióndeldébitodelosdrenajesconreduccióndelespacio muerto.Los adhesivosdefibrinacomoTissucolDuo®

tam-biénpromuevenlacicatrizacióndelasheridas,estimulando alosmacrófagosyalosfibroblastos,yconellofavorecenla homeostasisylaangiogénesis21_.

Elobjetivoprincipaldeestetrabajoesmostrarla efica-ciadeladhesivo defibrinaTissucol® _{enlareduccióndela}

estanciahospitalariapostoperatoriadelospacientes inter-venidosde carcinoma diferenciadodetiroides enquienes serealizó tiroidectomíatotal con vaciamiento ganglionar centralyunilateral.

Comoobjetivosecundariosequieredemostraruna reduc-ciónenlapresentacióndecomplicacioneslocales.

Material

y

métodos

Serealizóunestudioprospectivo,decasosycontrolesque fuealeatorizado,conpacientesmayoresdeedad que fue-ronremitidos ala Unidad deCirugía General y Endocrina delHospitalClínicdeBarcelonaconeldiagnósticode carci-nomadiferenciadodetiroidesconmetástasis ganglionares cervicales, para la realización de tiroidectomía total con vaciamiento ganglionarcentral y unilateral. El estudio se realizóentreel4 demayode2009 yel 31deoctubrede 2013.

Eldiagnósticodecarcinomadiferenciadodetiroidesse basóen lahistoria yel examen clínicodecada paciente,

con exploración complementaria a través de estudios de laboratorio,radiografíadetóraxyecografíacervical.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: ausen-ciadecontraindicacionesmédico-anestésicas(ASA),índice demasacorporal(IMC)<30,sincontraindicacionesparael adhesivosdefibrinaTissucolDuo®_.

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo:2 cirujanos especialmente dedicados a la patolo-gíaendocrinacervicalconunaexperienciademásde1,000 casos. Se recogieron variables demográficas (edad, sexo, IMC) y características clínicas de los pacientes (fecha de ingreso, fecha de alta, tiempo quirúrgico, longitud de la incisión, tipo anatomopatológico del tumor, complicacio-nesintraoperatorias,hematomadelaherida,seroma,dolor postoperatorio[escalaanalógicavisual0-10],hipocalcemia [calciosérico<8mg/dl],disfoníatransitoriayestancia hos-pitalaria)siguiendolasGuíasClínicasdeCirugíaEndocrina delaAsociación Espa˜noladeCirujanos, así como elgasto promediodedíasdeestanciaenelhospital(eneuros).

Fueronincluidosenel estudiountotalde60pacientes consecutivos que se sometieron a tiroidectomíatotal con vaciamientoganglionarcentralyunilateral.

Eltama˜nomuestralparacadagruposecalculóenbase a los criterios de comparación de medias en un estudio de contraste de hipótesis, con nivel de seguridad (0.05), potencia del estudio (95%), varianzade la variable cuan-titativaquetieneelgrupocontrol(4.35según bibliografía previa)14_{,valormínimodeladiferenciaquesedesea}

detec-tar.

La aleatorizaciónserealizó mediante el uso desobres numeradosyselladosqueseabrieronjustoantesdecerrar laincisión yaplicar el adhesivo de fibrinaTissucol® _{a los}

pacientesalgrupodecasos.Elseguimientopostoperatorio fueciegoparalosevaluadores.

SeutilizóenelgrupocasoeladhesivodefibrinaTissucol®

(Baxter,HylandInmunoNo.Reg.:60426y60427dela Agen-ciaEspa˜noladelMedicamento.Kitutilizadoparalasheridas engeneral)sinpulverizarsobreellechoquirúrgico(Baxter, HylandInmuno).

El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Investigación,elComitédeÉticaylaDireccióndelServicio deCirugíadenuestrainstitución.Los pacientesrecibieron undocumentodeconsentimientoinformadoquefuefirmado enlavisita deldispensario,previoalaintroducciónenla listadeesperaparala cirugía.Todoslospacientesfueron informadosdelaposibilidaddeotrasopcionesterapéuticas. Una vez finalizada la recolección de información, se procedió al análisis descriptivo de las variables (media, mediana,desviaciónestándar).

Seutilizólamismatécnicaquirúrgicayelmismo proto-colopreoperatorioentodoslospacientes.

Eldolorfuecontroladoconlapautaanalgésicahabitual (paracetamol+Enantyum®_{alternadoscada8h).}

Técnicaquirúrgica

Elcirujanosesitúaenelladoderechodelenfermocon el ayudanteenfrente.Sepracticaunaincisióncervical trans-versaa2cmdelaescotaduraesternal,conunalongitudde 5 a 8cm (dependiendode lanecesidad de realizar vacia-mientoganglionarcentral,laterocervicalono).Loslímites externosvienenmarcadosporelbordeposteriordelmúsculo esternocleidomastoideo (fig. 1). Seprocede a la apertura por planosconcreación decolgajos miocutáneos superior e inferior, sección de la líneamedia de la fasciacervical profundayseparacióndelamusculaturainfrahioidea,para exponeramboslóbulostiroideos,conlasecciónparcial sis-temáticadelmúsculoesternotiroideoaniveldesuinserción

enelcartílagotiroides.Ahorasesellayseccionaelpedículo superior,cercadelasuperficietiroidea,paraevitarlesionar laramaexternadelnerviolaríngeosuperior.Seidentifican ypreservanlasglándulasparatiroides.Seidentificael ner-violaríngeorecurrentepordebajodesuintersecciónconla arteriatiroideainferior.Secompletalareseccióndellóbulo correspondiente,separándolode latráquea,yserealizan lasmismasmaniobrasenellóbulocontralateralhasta com-pletarlatiroidectomíatotal.

Completadalatiroidectomía,realizamoselvaciamiento ganglionarcentralbilateraldelcuello oterritorioviy aso-ciamosunvaciamientoganglionarlaterocervicalterapéutico funcionaloterritoriosiiA-iiB-iii-ivdelladodeltumor,talcomo describelaguíadelaAsociaciónEspa˜noladeCirujanos,tras laconstataciónecográfica delapresencia deadenopatías patológicasy/osuhallazgointraoperatorio(fig.2).La tota-lidaddelaintervenciónserealizaconlaayudadelLigasure Precise®_{.Finalmente,serealizó revisióndelahemostasia}

delaceldatiroideayespacioslaterocervicales.

Entodosloscasos secolocóundrenajeaspirativo tipo redón No. 8 en el espacio vascular laterocervical corres-pondiente.Acontinuaciónseaplicaron2-4mldeadhesivo defibrinaTissucol® _{(Baxter, HylandInmuno)sinpulverizar}

sobre el lecho quirúrgico en el grupo caso (fig. 3) (Bax-ter,HylandInmuno.No.Reg.:60426y60427delaAgencia Espa˜noladelMedicamento.Kitutilizadoparalasheridasen general).

En el postoperatorio, siguiendo el protocolo estable-cido ennuestraunidad, elcriteriopara retirarel drenaje ha sido cuando el débito es ≤20ml/24h y de aspecto seroso,tanto parael grupocaso como parael grupo con-trol,conelpacienteingiriendounadietanormal.Todoslos

Figura2 Vaciamientoganglionarlaterocervicalfuncional.

Figura3 ColocacióndeladhesivodefibrinaTissucol®_.

pacientesrecibieronel alta hospitalariatras el retiro del drenajequirúrgico.

Análisisestadístico

Enprimerlugarserealizóunavalidacióndelosdatos, análi-sisdeconsistenciaydelosvaloresfaltantesoposiblesdatos erróneos.

Paraelanálisisdelasvariablescontinuasserealizóuna prueba de análisis de la varianza (ANOVA), o una prueba noparamétrica (Wilcoxon) encaso deincumplimiento de los criterios de aplicación de la prueba ANOVA. Para el análisisdelas variablescategóricasse realizóunaprueba Chi-cuadrado,oseaplicó eltestexacto deFisherencaso deincumplimientodeloscriteriosdeaplicacióndelaprueba Chi-cuadrado.Para lacomparacióndemediasseutilizóel T-testpara2muestrasrelacionadas.Elanálisisestadístico serealizóutilizandoelsoftwareSPSS20.0.Elanálisis esta-dísticoserealizóconunniveldeconfianzadel95%.

Resultados

Se han incluido un total de 60 pacientes. Realizamos 30 tiroidectomías+vaciamiento central +vaciamiento latero-cervical unilateral con aplicación de adhesivo de fibrina Tissucol® _{(grupocaso) ylas comparamoscon30pacientes}

sinaplicacióndeadhesivo defibrinaTissucol® _(grupo

con-trol).Laintervenciónfuecompletadaconéxitoentodoslos pacientes.TodosfueronclasificadoscomoASAI-II.

Lamayoríadelospacientesfueronmujeres(46mujeres, 14hombres).Laedadmediadelaseriefuede50±8a˜nos. Noseobservarondiferenciasestadísticamentesignificativas

Tabla1 Comparacióndelasvariablesclinicopatológicasentrelosgrupos

Variables Técnicaquirúrgica p

Grupocaso:aplicacióndeTissucol® _Grupocontrol

Pacientes,n 30 30

Hombre/mujer,n 5/25 9/21 NS

Edad,a˜nos,media±DE 52±8 50±7 NS

IMC,media±DE 23±2 26±3 NS

Duracióndelaoperación,min,media±DE 90±8 100±12 NS

Longituddelaincisión,cm,media±DE 6±1 6±1 NS

Estanciahospitalaria,días,media±DE 2±0,5 6±2 <0.05 Débitototaldrenaje,ml,mediana(rango) 51(29-72) 110(74-132) <0.05 Retirodeldrenaje,horas,mediana(rango) 36(24-48) 120(96-168) <0.01

Hematoma,n(%) Ninguno Ninguno NS

Seroma,n(%) 2(6.6%) 3(10%) NS

Dolorpostoperatorio,EAV,mediana(rango) 2(2-4) 3(2-4) NS

Hipocalcemiatransitoria,n(%) 9(30%) 7(23%) NS

Disfoníatransitoria,n(%) 3(10%) 3(10%) NS

Anatomíapatológica(carcinomapapilar) 30 30 NS

cm:centímetros;DE:desviaciónestándar;EAV:escalaanalógicavisual;IMC:índicedemasacorporal;min:minutos;ml:mililitros;n: número.

entre los grupos a estudio. El tiempo quirúrgico medio dela tiroidectomíatotal +vaciamiento ganglionarcentral +vaciamiento ganglionar lateral unilateral fue discreta-mentemenor enelgrupocaso, sinque ladiferenciahaya sidoestadísticamentesignificativa(tabla1).Nose detecta-roncomplicacionesintraoperatorias.

Respectoalosdíasdehospitalización,laestanciamedia fuede2±0.5díasparaelgrupocasoyde6±2díaspara elgrupocontrol,conunap<0.05.Comohemosmencionado anteriormente,siguiendonuestroprotocolopostoperatorio, todoslos pacientes se dieron de alta tras la retiradadel drenajequirúrgico(cuando el débitoes≤20ml/24h yde aspectoseroso,tantoparaelgrupocaso;comoparaelgrupo control).Lamedianadelacantidadtotaldeldébitodel dre-najefuesignificativamentemayorparaelgrupocontrol.La medianadelmomentodelaretiradadeldrenajefuede36h posterioralacirugíaparaelgrupoconTissucol® _yde120h

paraelgruposinTissucol®_(tabla1).

Constatamos la apariciónde 5 seromas: 2 en el grupo casoy3enel grupocontrol.Ladisfoníasepresentóen6 pacientes,todasdecursotransitorioenel seguimientode estos.Laaparicióndedisfoníapostoperatoriasediagnosticó porla clínica;norealizamos laringoscopiassistemáticasa nuestrospacientes(tabla1).

Si consideramos que el costo diario de hospitaliza-ción paraun paciente intervenido detiroidectomía esde 188.86D _{ennuestra institución, resultaque el gasto} pro-medioporpacienteparaelgrupocasofuede377.72D_;en cambio,paraelgrupocontrolfuesignificativamentemayor: 1,133.16D _(p<0.05).

Discusión

En los últimos a˜nos han aparecido nuevos sellantes adhesivos17-28_{, como Tissucol}®_{, ampliamente usados en}

muchoscamposdelacirugíaparaconseguirunacompleta hemostasia, que aplicados en el espacio tiroideo pueden

reducir las complicaciones locales tras las tiroidectomías yhemitiroidectomías.Este sellantedefibrinaestá consti-tuidopor2componentesdeorigenhumano:elconcentrado proteicoadhesivoliofilizado,paradisolverconsoluciónde aprotinina,yla trombinaliofilizada.Cuandoestas sustan-ciassecombinan, inmediatamenteantesde laaplicación, forman fibrina.La fibrinaproducida seadhierea los teji-dosque resultanexpuestosporlaintervenciónquirúrgica, formandounamallaquesirvedesoporteparala prolifera-ción de fibroblastos ycapilares que proliferandurante el proceso de cicatrización. Enel proceso de curación final delaheridaeladhesivodefibrinasolidificadosereabsorbe completamenteenunperíodode6-8semanas.

LaaplicacióndeTissucol®_{estáindicadaeneltratamiento}

delashemorragiasensábana,selladoy/oadhesióndetejido en intervenciones quirúrgicas, permitiendo una reducción delahemorragiaydelalinforragia17,23,24_{.Ennuestrocaso}

hemosutilizadoelTissucol® _{porsuspropiedadesadhesivas,}

másquehemostáticas,conelfindedisminuirlalinforragia yelespaciovirtualcreadoporladisecciónyla linfadenec-tomía.

Apesardequelacolocacióndedrenajesencirugía cer-vical siempre ha sido controvertida, nuestro grupo aboga porlautilizaciónsistemáticadelosmismostrasla tiroidec-tomíatotal+vaciamientoganglionarcentral+vaciamiento lateral7,13,14,16_{.Talcomohemosexplicadoenapartados}

ante-rioreshemoscolocadoundrenajeatodoslospacientes,y este hasido retiradoprevioalalta hospitalariacuandose hancumplidoloscriteriosmencionados(débito<20ml/24h, aspectoseroso,trasingestadedietanormal).

Teniendoencuentaquetantoelgrupocasocomoelgrupo controlsonhomogéneosencuantoaedad,sexoeIMC,no hemosencontrandodiferenciasestadísticamente significati-vasencuantoalasvariablesestudiadas:tiempoquirúrgico, longitud delaincisión,tipoanatomopatológico deltumor, complicacionesintraoperatorias,complicaciones postopera-torias,dolor postoperatorio,hipoparatiroidismo yparálisis recurrencialtransitoria.

Nuestroestudiodemuestraqueenelgrupodepacientes enqueseaplicóeladhesivodefibrinaTissucol® _laestancia

mediafuede2±0.5días,frentea los6±2díasdelgrupo control(p<0.05).Explicamosestareduccióndelaestancia hospitalaria de los pacientes debido a la disminución del débito por los drenajes que permitió su retirada precoz: 1.5díasdemedia traslacirugíaenel grupodeTissucol®_,

frentea5díasdemediaenelgrupocontrol,aunqueen nues-trocasonoseacompa˜nódelaconsiguientedisminucióndel riesgodeinfecciónydolor,datosquereportanotrasseries publicadas16_{.Enotraspalabras,laaplicacióndeladhesivo}

defibrinanodisminuyólatasadecomplicaciones,perosíel númerodedíasdedrenaje,alalcanzarmástempranamente undébito≤20ml/24h.

Esimportante,queel acortamientodeltiempo de hos-pitalización delospacientes setraduce enuna reducción significativadelosgastoshospitalarios,loqueconllevaaun importanteahorroeconómico.Comohemosmencionado,en nuestrohospitallaestanciamediadiariaparaestetipode pacienteses de188,86D_{, lo querepresenta que el gasto} promedio por paciente para el grupo caso fue significa-tivamente menor respecto al grupo control (377.72D _vs 1133.16D_),conp<0.05.

Podemosconcluirentoncesqueennuestromediola apli-cacióndeladhesivodefibrinaTissucol®_{hapermitidoreducir}

laestanciahospitalariadelospacientesoperadosdemanera estadísticamentesignificativa,sininfluirenlaapariciónde complicaciones relacionadas con la intervención y con el consiguienteahorroeconómicoparalainstitución.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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