UNIVERSITA
UNIVERSITA
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DEGLI STUDI DI FOGGIA
DEGLI STUDI DI FOGGIA
II MEDICINA UNIVERSITARIA II MEDICINA UNIVERSITARIA
SINDROME CORONARICA ACUTA
SINDROME CORONARICA ACUTA
Docente:CENNI DI ANATOMIA
CENNI DI ANATOMIA
SISTEMA ARTERIOSO SISTEMA ARTERIOSO
Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall
Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’’aorta aorta ascendente
ascendente.. La
La CORONARIA DESTRACORONARIA DESTRA
Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all
Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’’irrorazione irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore:
sanguigna di diverse parti del cuore:
Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare
ventricoli e III posteriore del setto interventricolare
Ramo atriale per il nodo senoRamo atriale per il nodo seno--atrialeatriale
La
La CORONARIA SINISTRACORONARIA SINISTRA (due rami (due rami principaliprincipali):):
Ramo circonflesso (CX) Ramo circonflesso (CX) forniscefornisce irrorazione sanguigna a atrio di irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra
sinistra e base ventricolo di sinistra
Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino allRamo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all’’apice del cuore apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto
e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto
interventricolare, al nodo atrio
interventricolare, al nodo atrio--ventricolare ed al fascio di His.ventricolare ed al fascio di His. SISTEMA VENOSO
SISTEMA VENOSO
Il sangue refluo dalle pareti del cuore
Il sangue refluo dalle pareti del cuore èè raccolto dalle vene cardiache, raccolto dalle vene cardiache, nel
CENNI DI FISIOLOGIA
CENNI DI FISIOLOGIA
Il miocardio
Il miocardio èè un tessuto fondamentalmente aerobico.un tessuto fondamentalmente aerobico. A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio
A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio èè elevato elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene
infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene
estratto circa il 70
estratto circa il 70--80% dell80% dell’’ossigeno contenuto nel sangue ossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un
arterioso. Gli altri tessuti hanno un’’ estrazione di ossigeno del estrazione di ossigeno del 25%.
25%.
Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta
Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta
cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare
cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare
il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilit
il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilitàà di aumentare l
di aumentare l’’estrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto estrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio può aumentare di 4
esercizio può aumentare di 4--6 volte rispetto la condizione di 6 volte rispetto la condizione di riposo.
ISCHEMIA
ISCHEMIA
Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza t
Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il ra il consumo e l
consumo e l’’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una ridu
presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione zione del flusso coronarico o di entrambi
del flusso coronarico o di entrambi
CONDIZIONI CHE RIDUCONO L’APPORTO DI OSSIGENO CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO RESTRINGIMENTO RESTRINGIMENTO CORONARICO CORONARICO STRESS STRESS SPASMO CORONARICO SPASMO CORONARICO ESERCIZIO ESERCIZIO
ISHEMIA CARDIACA
Danno Reversibile Danno Irreversibile
20 minuti DANNO IRREVERSIBILE DANNO REVERSIBILE necrosi angina Ischemia cardiaca
>6 ore 40 min 3 ore 15 min non ischemico ischemico (vitale) necrotico
FENOMENO DEL FRONTE D’ONDA DELLA NECROSI ISCHEMICA
Reimer circulation ‘77
Sindrome
Sindrome
Coronarica
Coronarica
Acuta
Acuta
comprende tutte le situazioni di ischemia
miocardica acuta che vengono viste come
uno spettro continuo dall’angina stabile
all’infarto transmurale.
J Am Coll Cardiol 1996,28:1328-1428Sindrome coronarica acuta
con sopraslivellamento del tratto ST senza sopraslivellamneto del tratto ST UA/NSTEMI UA/NSTEMI STEMI
SCA con ST
SCA con ST sopralivellatosopralivellato ““STEMISTEMI””
¾
¾ LL’’infarto infarto ““classicoclassico”” che si presenta allche si presenta all’’ECG con tratto ST ECG con tratto ST sopralivellatosopralivellato, e , e naturalmente con aumento degli enzimi
naturalmente con aumento degli enzimi miocardiospecificimiocardiospecifici. .
SCA senza
SCA senza ““ST ST ElevationElevation””
¾
¾ Angina instabileAngina instabile
1) Recente angina
1) Recente angina ingravescenteingravescente (< di 2 mesi, pi(< di 2 mesi, piùù grave , prolungata grave , prolungata e frequente) che si sovrappone ad una preesistente angina da sfo
e frequente) che si sovrappone ad una preesistente angina da sforzo rzo stabile .
stabile .
2) Angina di recente insorgenza ( < di 2 mesi) scatenata d
2) Angina di recente insorgenza ( < di 2 mesi) scatenata da minimo a minimo sforzo.
sforzo.
3) angina a riposo o da minimo sforzo ( i cui sintomi dura
3) angina a riposo o da minimo sforzo ( i cui sintomi durano no piupiu’’ di 20 di 20 minuti se non interrotti da NTD
minuti se non interrotti da NTD slsl).).
¾
¾ NSTEMINSTEMI
Presentazione con modifiche ECG tipo sottolivellamento del trat
Presentazione con modifiche ECG tipo sottolivellamento del tratto to ST
ST--T , transitorio sopralivellamento e/o T , transitorio sopralivellamento e/o negativizzazionenegativizzazione onda T .onda T . Aumento degli indici specifici di
Aumento degli indici specifici di miocardiocitolisimiocardiocitolisi ( ( troponinatroponina I o T e I o T e CK CK--MB).MB).
SINDROMI CORONARICHE
SINDROMI CORONARICHE
ACUTE
ACUTE
DEFINIZIONE DI DEFINIZIONE DI
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
ACUTO ACUTO Prevede l
Prevede l’’aumento e la graduale cadutaaumento e la graduale caduta della
della troponinatroponina o il rapido aumento eo il rapido aumento e caduta del CK
caduta del CK--MB accompagnati daMB accompagnati da almeno un altro elemento:
almeno un altro elemento:
•
•
Sintomi clinici Sintomi clinici ischemiciischemici•
•
Alterazioni Alterazioni elettrocardiograficheelettrocardiograficheJ
J AmAmCollCollCardiolCardiol 2000;36:95936:959--6969 European
European HeartHeartJournal 2000;21:1502Journal 2000;21:1502--15131513
Clin
Marker Initial Elevation after AMI Mean Time to Peak Elevations Time to Return toBaseline Myoglobin 1-4 h 6-7 h 18-24 h CTnI 3-12 h 10-24 h 3-10 d CTnT 3-12 h 12-48 h 5-14 d CKMB 4-12h 10-24 h 48-72 h LDH 8-12 h 24-48 h 10-14 d
Markers biochimici
Diagnosi strumentale: laboratorio
Cause cardiovascolari non ischemiche
• Acute pulmonary embolism • Aortic dissection
• Left ventricular hypertrophy • Tachycardia
• Myocardial bridging • Aortic valve disease • Chronic Heart failure • Cardiomyopathy
• Cardiomyopathy induced by chemotherapy • Mechanical injury
• Cardioversion/Cardioverter discharges • Ablation
• Cardiac surgery
Cause non cardiovascolari • Renal Insufficiency • Septic Shock • Gastrointestinal disease • Gastrointestinal bleeding • Cirrhosis • Endocrinology disease • Diabetic ketoacidosis • Hypothyroidism
• Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
• Neurological disease
• Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
• Ischemic and hemorrhagic stroke • Seizure
• Strenuous endurance exercise • Rhabdomyolysis
• Pregnancy
Quali sono i sintomi di un infarto? Dolore toracico grave.
•Il dolore di tipo ingravescente può migrare alla mandibola, scendere lungo il braccio sinistro od entrambi.
•Sudorazione fredda, debolezza,pallore.
•Sensazione angosciosa di morte imminente. Il dolore può essere di tipo anginoso ma più
severo e persistente (l’ Angina cessa di solito in pochi minuti ,mentre nell’IM il dolore dura più di 15 minuti fino qualche ora.)
•Nausea o vomito. •Tachicardia.
•Alcune forme leggere decorrono senza dolore (forme silenti),altre particolarmente estese sono rapidamente letali.
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico
Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico Lato destro
Mascella
Diagnosi differenziale del dolore toracico: sede Ischemia miocardica Dissezione aortica Embolia polmonare Pneumotorace Pericardite Polmonite Costocondrite Herper zoster Ischemia miocardica Dissezione aortica Embolia polmonare Pneumotorace Pericardite Polmonite Costocondrite Herper zoster
Quali pazienti sono a rischio?
FATTORI DI RISCHIO (PREVENIBILI O TRATTABILI) :
•fumo •ipertensione •ipercolesterolemia •vita sedentaria •eccessi dietetici •obesità •Diabete
•FATTORI DI RISCHIO (NON MODIFICABILI): •Storia familiare di cardiopatie e infarto
•Sesso maschile •Età
Il processo che utilizza la probabilit
Il processo che utilizza la probabilitàà prepre--testtest di malattia e le caratteristiche del di malattia e le caratteristiche del test per calcolare la probabilit
test per calcolare la probabilitàà postpost--test viene definito test viene definito
Teorema di
Teorema di BayesBayes
Dolore toracico tipico (retrosternale)
Ragazza di 16 anni
IMA? Probabilità bassa
Obeso, fumatore di 60 anni
Riperfusione: trombolisi
• dolore toracico tipico
• ST sopraslivellato >1 mm in almeno 2 derivazioni contigue (o BBS di nuova insorgenza)
Flow chart STEMI
Flow chart NSTE-ACS
IMA: PRE HOSPITAL
•Chiamare 118
•100 - 325 mg aspirina masticare
•nitrati sublinguali (fino a 3 dosi) (meglio se ipertensione, dolore toracico o congestione polmonare
