Fratture comminute di rotula: osteosintesi versus patellectomia
Communited fractures of the patella: osteosynthesis versus patellectomy
RIASSUNTO
La rotula ha l’essenziale ruolo di aumentare il braccio di leva per l’apparato esten-sore del ginocchio.
In caso di fratture comminute scomposte, la riduzione e la ricostruzione della super-ficie articolare della rotula può risultare approssimativa, perciò è stato proposto per le fratture più gravi l’intervento di patellectomia.
Poiché nella casistica delle fratture di rotula della Clinica Ortopedica dell’Università di Brescia vi è un gruppo storico trattato con patellectomia, sono stati confrontati i risultati clinici e funzionali a lungo termine (follow-up medio di quasi 60 mesi) di pazienti con frattura comminuta di rotula, trattati con osteosintesi (9 soggetti) e altri con patellectomia totale (10 soggetti).
Il dolore a riposo è risultato minore nella patellectomia; il recupero di un ginocchio patellectomizzato ha richiesto mediamente 9,5 mesi, mentre quello con osteosintesi 6,7 mesi. Il deficit di forza di estensione di un ginocchio trattato con sintesi è del 32%, mentre quello patellectomizzato è del 34%.
Complessivamente con l’osteosintesi è stato ottenuto un risultato ottimo/buono nel 56%, discreto nell’11% e scarso nel 33%; con la patellectomia totale, invece, abbia-mo ottenuto un risultato ottiabbia-mo/buono nel 40%, discreto nel 40% e scarso nel 20%. In conclusione non è stata osservata una differenza statisticamente significativa tra
l’osteosintesi e la patellectomia totale (p ≤ 0,05). Da un punto di vista pratico è bene
che la scelta tra le due possibilità terapeutiche sia fatta subito e non dopo un primo tentativo di osteosintesi.
Parole chiave: patellectomia, isocinetica, frattura della rotula
SUMMARY
The patella has the fundamental task to increase the lever arm of the extensor appa-ratus of the knee.
When disassembled comminuted fractures occur, reduction and reconstruction of the articular surface of the patella may prove approximate, therefore, for more serious fractures, a surgical operation of patellectomy has been suggested.
As for fractures of the patella survey of the University of Brescia Orthopedic Clinic, there is a historical group of patients treated with patellectomia, long-term clinical or functional results have been compared (average follow-up about 60 months) in patients with comminuted fractures of the patella treated either with osteosynthesis (10 subjects) or with a complete patellectomy (11 subjects).
A lesser pain was present at rest, a patellectomized knee recovery took 9.5 months on the average, while for these treated with osteosynthesis it took 6.7 months. The
G. Bonaspetti
1M. Archetti
1C. Seddio
3P. Volpi
1M. Civale
1F. Scarpari
1U.E. Pazzaglia
21
Clinica Ortopedica Università
di Brescia.
2
Direttore Clinica Ortopedica
Università di Brescia.
3
Clinica Radiologica Università
di Brescia.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Archetti Marino, via Sala
25, 25046 Calino di Cazzago
S. Martino (BS).
Ricevuto il 18 gennaio 2001
Accettato il 3 aprile 2001
loss of straightening out strength in a knee treated with synthesis is 32% while in a knee treated with patellecto-my is 34%.
As a whole the results with osteosynthesis were very good/good 56%, quite good 11% and poor 33%; instead, with a complete patellectomy, we got very good/good results 40%, quite good 40%, poor 20%.
To sum up, a statistically significant difference between osteosynthesis and complete patellectomy was not
observed (p ≤ 0.05). From a practical point of view it is
better to make a choice between the two therapeutic means at once and not after a previous attempt to treat with osteosynthesis.
Key words: Patella Fracture, Patellectomy, Isokinetic.
INTRODUZIONE
La rotula è un osso sesamoide, incluso nello spessore del tendine quadricipitale. Nella meccanica dell’apparato estensore del ginocchio ha la funzione di aumentare il
braccio di leva 1-5.
La terapia delle fratture della rotula si è evoluta negli ulti-mi anni; all’inizio del secolo l’immobilizzazione e il ripo-so erano i più usati e le invalidità permanenti erano
tolle-rate 6. Nella riduzione delle fratture erano impiegati
diver-si materiali: fili d’argento, alluminio e rame, suture cromi-che, tendini di canguro, frammenti di osso spongioso,
ten-dini d’Achille, lembi di tessuto fasciale 7, con risultati
insoddisfacenti soprattutto a causa delle qualità dei mate-riali per la sintesi. Per questo la patellectomia totale o
par-ziale sembrava dare risultati clinici eccellenti 8.
Successivamente tale trattamento per le fratture
commi-nute è stato molto discusso e ridimensionato 9 10, poiché
sono stati sviluppati mezzi di sintesi e tecniche più affi-dabili. Attualmente l’indicazione alla patellectomia può trovare spazio solo nelle fratture molto comminute. In ogni caso, indipendentemente dalla tecnica chirurgica adottata, deve essere ribadita la necessità di un intenso e
prolungato trattamento riabilitativo 11-17.
In questo studio sono stati analizzati i risultati a lungo ter-mine delle fratture comminute trattate con osteosintesi e
con patellectomia totale 18-23, selezionando due gruppi di
fratture di uguale complessità.
MATERIALI E METODI
Nello studio sono stati inclusi 19 soggetti che hanno subito una frattura traumatica scomposta pluriframmentaria isola-ta della rotula (tipo III secondo la classificazione AO), ope-rati presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Brescia. Di questi: 9 sono stati sottoposti ad osteosintesi con fili di K e cerchiaggio perimetrale e 10 a patellectomia con ribaltamento del tendine quadricipitale (gruppo storico). Il gruppo delle “osteosintesi” è formato da 7 maschi e 2 femmine, di età media di 41,7 anni ed un follow-up medio di 23,7 mesi.
Il gruppo delle “patellectomie” è formato da 8 maschi e 2 femmine di età compresa tra 24 e 66 anni (media 45) ed un follow-up compreso tra 23 e 155 mesi (media 92,4). Prima della prova sperimentale, tutti i pazienti hanno dato il loro consenso ed hanno familiarizzato con il dinamo-metro eseguendo un test di prova.
L’osteosintesi chirurgica è stata eseguita a cielo aperto, con fili di Kierschner e uno o due cerchiaggi circonferen-ziali che hanno permesso, già nei primi giorni post-opera-tori, una mobilizzazione passiva e attiva. Per completare il trattamento riabilitativo i mezzi di sintesi sono stati rimos-si dopo un periodo compreso tra gli 80 e i 120 giorni. Per quanto riguarda la tecnica usata per la
patellecto-mia 24, una volta asportata la rotula, si è proceduto
scol-pendo a tutto spessore il tendine quadricipitale del retto anteriore e formando un lembo pentagonale di larghezza pari a quella rotulea e lunga un poco più. La base distale non è stata incisa ed ha svolto la funzione di cerniera per ruotare il lembo stesso in profondità, dentro la cavità arti-colare. L’apice del lembo pentagonale è stato suturato al legamento rotuleo, mentre i lati sono stati suturati ai resi-dui fibrosi laterali dell’apparato estensore de ai
legamen-ti alari 25. Con filo non riassorbibile è stata eseguita una
sutura di rinforzo longitudinale includendo sia il tendine quadricipitale sia il rotuleo. Infine è stata eseguita una flessione del ginocchio che ha superato i 90° senza
rottu-ra dei punti o scompaginamento del lembo rotuleo 26.
I pazienti sono stati esaminati da un punto di vista clinico e funzionale, registrando i seguenti parametri.
Valutazione clinica
– Dolore: secondo il giudizio soggettivo del paziente, dando un punteggio da 0 a 4 (0 = dolore assente; 1 = dolore lieve; 2 = dolore moderato; 3 = dolore severo); – Trofismo: media di due misurazioni del diametro della coscia, (rilevazioni eseguite a livello del III medio e III
distale) con confronto rispetto al lato sano; – Articolarità;
– Tempo impiegato per il recupero funzionale (in mesi); – Ripresa di attività fisica e/o malattie associate.
Valutazione della forza
Con dinamometro isocinetico (BIODEX 2) è stata ese-guita una valutazione della massima forza in estensione e in flessione prima del ginocchio sano e poi di quello affet-to dagli esiti della frattura. Sono stati considerati i miglio-ri valomiglio-ri di tre diverse velocità angolamiglio-ri (60, 120, 180°/sec.) compiendo 5 escursioni articolari ripetute alla velocità più bassa, 7 alla velocità media e 10 alla velocità più alta. Inoltre, data l’età avanzata di alcuni pazienti esa-minati, non abbiamo ritenuto opportuno sottoporre a velocità più alte le persone testate. Sono stati quindi rile-vati:
– il picco massimo di forza (Nm); – il picco massimo/peso del corpo (%); – la potenza sviluppata (W);
– il rapporto flessori/estensori;
– il punto angolare di massimo sviluppo di forza esten-soria (°).
Indagini strumentali
In modo random è stata eseguita a 6 pazienti del gruppo delle patellectomie una RMN del ginocchio per la valuta-zione morfologica del risultato.
RISULTATI
Dalle valutazioni eseguite sono stati evidenziati i seguen-ti valori (Tab. I):
Il dolore secondo una scala soggettiva è risultato: – a riposo: la patellectomia è molto meglio tollerata che
l’osteosintesi;
– durante l’attività normale e sotto sforzo: non sono emerse differenze cliniche sostanziali.
Il trofismo globalmente è risultato simile, anche se con una piccola differenza a favore dell’osteosintesi. In parti-colare la media dei diametri delle cosce del gruppo delle osteosintesi è risultata 46,1 cm (DS ± 3), mentre quella del gruppo delle patellectomie è risultata 42,6 cm (DS ± 9,3).
In tutti i pazienti l’articolarità è conservata.
Mediamente ci vogliono circa 3 mesi in più per il recupe-ro di un ginocchio patellectomizzato (9,5) (DS ± 6,5)
rispetto ad un ginocchio con frattura di rotula sintetizzata (6,8) (DS ± 3,3).
La ripresa di un’attività sportiva regolare è dipesa dalla volontà del paziente e non dall’eventuale inabilità residua. Il test isocinetico ha evidenziato che:
1) La media del picco di forza espresso in Nm/peso-cor-poreo/% a 60°/sec è sovrapponibile nei 2 gruppi, essendo per il gruppo dei patellectomizzati di 233 Nm/p/% (DS ± 73) per il ginocchio sano e di 157 Nm/p/% (DS ± 74) per il ginocchio patologico e nel gruppo sottoposto ad osteosintesi di 234 Nm/p/% (DS ± 76) per il ginocchio sano e di 145 Nm/p/% (DS ± 75) per il ginocchio patologico. Lo stesso può essere detto per le altre velocità (120°/sec: “osteosintesi”: ginocchio sano 190 Nm/p/% (DS ± 60) e ginocchio patologico 125 Nm/p/% (DS ± 60); “patellectomie”: ginocchio sano 194 Nm/p/% (DS ± 68) e ginocchio patologico 133 Nm/p/% (DS ± 64); 180°/sec: “osteo-sintesi”: ginocchio sano 162 Nm/p/% (DS ± 52) ginocchio patologico 113 Nm/p/% (DS ± 51); “patel-lectomie”: ginocchio sano 165 Nm/p/% (DS ± 61) e ginocchio patologico 113 Nm/p/% (DS ± 51). 2) Il rapporto della media tra le diverse velocità
angola-ri (60, 120, 180°/sec) tra ginocchio patologico e ginocchio sano ha mostrato un deficit di forza di estensione che nel gruppo delle osteosintesi è risulta-to di 0,32 e nel gruppo delle patellecrisulta-tomie è di 0,34. In particolare nel gruppo delle osteosintesi tale indice a 60°/sec è 0,35, a 120°/sec è 0,32 e a 180°/sec è di 0,28; mentre nel gruppo delle patellectomie a 60°/sec è 0,35, a 120°/sec è 0,33 e a 180°/sec è 0,33. Inoltre si è visto che l’indice tra ginocchio patologico e sano aumenta proporzionalmente con l’aumentare della velocità.
3) Abbiamo fatto una valutazione statistica tra i due gruppi attraverso il T-test di Student di II tipo e a due code di distribuzione ed è risultato che non c’è
diffe-renza statisticamente significativa (P≤ 0,05).
4) Vi è un modesto calo di potenza (9% circa) nelle “patellectomie” rispetto alle “osteosintesi”. E ciò è più evidente alle velocità più alte.
5) Il rapporto tra flessori ed estensori a 60°/sec è nel gruppo delle patellectomie del 66% (DS ± 26), mentre nel gruppo delle osteosintesi è dell’83% (DS ± 48). 6) Gli indici tra i muscoli flessori del ginocchio
patolo-gico e i muscoli flessori del ginocchio sano si sono globalmente mantenuti entro il limite fisiologico di deficit del 10% per entrambi i gruppi.
Tab. I. Ostes. patella pain ext. 60°/sec ext. 120°/sec ext. 180°/sec FLEX. 60°/sec FLEX. 120°/sec FLEX. 180°/sec Ratio FI/Ex N. AGE months at into ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio p/h ratio p/h % (60°) % (60°) Biodex (years) foll-up rest strain p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) (%) (%) (W) healthy path. 2R 21 6 0 2 –75,2 –76,6 –70,4 –67,1 –56,6 –47,7 –2,5 16,9 –0,8 –0,9 34,6 70,8 48 189 3R 44 9 2 2 –43,3 –41,6 –44,5 –37,4 –20,2 –20,9 –29,3 –15,5 –19,4 –13,3 –3,1 –10,2 52 73 4R 54 15 1 1 –31,8 –21,3 –22,2 –8,6 –41,1 –37,9 18,8 43,3 14,5 25 –15,8 –25 42 74 5R 25 23 0 0 –16,6 –19,7 –17 –15,5 –13,8 –19,3 –18,2 –12,1 –11 –7,5 –9,8 –16,7 47 54 6R 76 61 0 1 –1 –4,5 –3,7 –17,2 10,8 –8,6 –15,8 –14,3 –12,5 –20 –6,7 –38,1 45 33 8R 66 25 1 2 –15,1 –1,9 –9,8 2,6 –25 –19,8 8,3 30,4 20 26,7 –2,4 –15,2 45 58 9R 26 26 0 2 –0,4 0,0 –4,5 –2 –3,7 –4,2 –9 –16,5 –19,1 –25 –27,6 –21,7 55 49 10R 45 8 0 2 –71,1 –75,8 –63,8 –64,9 –59,5 –56,9 –31,3 –36,5 –22,6 –21,3 –17,5 –8,7 51 123 21R 18 40 0 1 –55,6 –50,4 –49,6 –53,1 –44,8 –46,5 –28,4 –14,5 –17,8 –16 –13,1 –24,3 53 97 ST . dev . 20,77 17,73 0,73 0,73 28,4 30,2 25,8 27,1 24 18,7 17,5 26,1 15,5 19,4 17,4 31,5 4,3 47,9 Mean 41,67 23,67 0,44 1,44 –34,7 –32,4 –31,7 –29,2 –28,2 –29,1 –11,9 –2,1 –7,6 –5,8 –6,8 –9,9 48,7 83,3
t-test (between pathol.)
0,99 0,86 0,88 0,76 0,7 0,8 1,0 1,0 1,0 0,6 0,5 0,6 t-test (betw . Heal.-path) 0,02 0,03 0,04 0,06 0,06 0,09 0,4 0,76 0,56 0,67 0,63 0,69 Patellectomy pain ext. 60°/sec ext. 120°/sec ext. 180°/sec FLEX. 60°/sec FLEX. 120°/sec FLEX. 180°/sec Ratio FI/Ex N. AGE months at into ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio ratio p/h ratio p/h ratio p/h % (60°) % (60°) Biodex (years) foll-up rest strain p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) p/h (%) (%) (W) (%) (%) (W) healthy path. 7R 59 68 0 , –51,9 –64 –52,8 –75,2 –42,7 –70,9 –52,7 –66,7 –7,3 –59,4 –25,5 –57,6 48 48 11R 66 155 1 1 –30 –26,1 –26,9 –17,1 –32,2 –25,5 –10,6 8,2 –10,6 –9,9 3,6 0,9 58 74 12R 33 23 0 1 –34 –24,1 –36,4 –15,4 –22,1 –11,1 –6,2 –14,1 –4,0 20 –10,0 –4,4 49 64 14R 63 126 0 2 –52,5 –50 –36,9 –35,4 –37,5 –37,5 –62,4 –69,8 –47,6 –61,7 –50,0 –63 57 45 15R 31 105 0 1 –4,2 5,6 –2,3 –0,8 –19,1 –6,3 21,1 36,4 10,9 13,3 3 –3,7 46 58 16R 36 71 0 1 –34,8 –16 –34,5 –49,8 –30,8 –20,1 10,6 15,5 –5,6 –9,3 8 –5,1 45 78 17R 49 138 0 1 –35,3 –21,6 –32,3 –26,9 –35,5 –31,2 18,3 35,8 20 14,6 –9,3 –2,2 35 65 18R 29 94 0 2 –56,8 –64,6 –63,6 –65,5 –60,9 –65,2 0 16,5 1,5 6,2 0 10,6 57 131 19R 61 71 0 1 –12,3 –3,2 –3,3 –3,4 –0,9 –9,5 –14,8 –2,6 –27,5 –15,7 –33,3 –25 42 41 20R 24 73 0 1 –36,9 –38,4 –44 –39,7 –43,6 –38,5 –16,9 17,9 –1,2 –11,1 –17,2 –20 44 58 ST . DEV . 16,2 39,4 0,3 0,7 16,9 23,9 19,3 25,1 16,2 22,3 27,7 38 19 28,7 18,6 25 7,4 25,7 MEAN 45,1 92,4 0,1 1,4 –34,9 –30,2 –33,3 –32,9 –32,5 –31,6 –11,4 –2,3 –7,1 –11,3 –13,1 –16,9 48,1 66,2 t-test (betw . Heal.-path) 0,03 0,08 0,05 0,07 0,05 0,1 0,6 0,89 0,7 0,9 0,5 0,7
DISCUSSIONE
Dai dati osservati emerge che il dolore a riposo è minore nelle patellectomie. Ciò può essere interpretato come il
risultato dell’ablazione delle fonti nocicettive rotulee 19,
poiché la componente condrale intercondiloidea in entrambi i gruppi va incontro ad usura, come mostrato anche dalle immagini RMN.
Sempre le immagini delle RMN (Tab. III) eseguite su 6 pazienti patellectomizzati hanno evidenziato che tutto il logico presupposto biomeccanico di ribaltamento del ten-dine come surrogato rotuleo per aumentare il momento della forza del muscolo quadricipite in pratica è stato disatteso. Infatti mentre anatomicamente l’inserzione del tendine quadricipitale è prevalentemente sul margine ante-ro-superiore della rotula, nelle patellectomie trattate con ribaltamento tendineo il punto di applicazione della forza è centrale, con perdita di millimetri preziosi (Figg. 1, 2). I rari casi dove al primo tentativi di osteosintesi è seguita dopo pochi mesi la patellectomia hanno dato risultati fun-zionali e clinici molto deludenti tanto che è ragionevole concludere che la scelta tra osteosintesi e patellectomia va fatta subito e non in un secondo tempo.
La differenza di circa il 10% di maggiore estensione a favore del gruppo delle osteosintesi per quanto riguarda il
punto di massimo sviluppo del momento della forza del quadricipite può essere interpretato come l’espressione di un’inevitabile condropatia post-traumatica che portereb-be alla migliore performance quando c’è un minor com-pattamento femoro-rotuleo.
Infine il rapporto tra flessori ed estensori, risultato più alto nelle osteosintesi, può essere un ulteriore segno di come il dolore sia un depressore del reclutamento delle unità motrici; e ciò può essere ulteriormente confermato da un miglior trofismo, anche se modesto, a favore del-l’osteosintesi.
CONCLUSIONI
Non riteniamo che esistano differenze significative tra soggetti sottoposti ad osteosintesi in fratture comminute di rotula e pazienti sottoposti a patellectomia totale. Dato interessante sembra essere l’assenza di dolore a riposo nei pazienti patellectomizzati.
Ribadiamo comunque il concetto che la patellectomia debba essere considerata come estrema ratio alla terapia riparatrice e che i risultati migliore, in entrambi i gruppi sono stati raggiunti in chi ha ripreso, con costanza, una congrua attività fisica.
Fig. 1. Particolare di esiti di patellectomia
Fig. 2. Distanza effettiva tra i condili femorali e il tendine del muscolo quadricipite in paziente patellectomizzato
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