G Chir V ol. 27 -n. 11/12 -pp. 422-427 N ov embr e-Dicembr e 2006
Mastite
granulomatosa:
problemi
di
diagnosi
e
terapia.
Presentazione
di
un
caso
e
revisione
della
letteratura
M.
DE
F
ALCO,
D.
P
ARMEGGIANI,
G.
OLIV
A,
A.
PIA
TT
O,
A.
ALLOCCA,
M.
ACCARDO
1,
F
.
CALZOLARI
2,
R.
LUCCHINI
2,
C.
MISSO
2,
M.
RAGUSA
3,
M.
d
’AJELLO
2,
A.
SANGUINETTI
2,
N.
A
VENIA
2 422Introduzione
La
mastite
granulomatosa
è
un
’affe
zione
flogistica
della
ghiandola
mammaria
rara,
benigna,
ad
etiologia
sconosciuta,
descritta
per
la
prima
volta
nel
1972
da
K
essler
e
W
olloch
come
tumefazione
mammaria
carat
-terizzata
da
infiltrato
infiammatorio
non
associata
a
trauma,
a
infe
zioni
specifiche
o
a
materiale
esogeno
(1).
A
tutt
’oggi
sono
stati
ripor
tati
120
casi
nella
lette
-ratura
internazionale.
La
sua
incidenza,
inconsistente
nei
paesi
occidentali,
acquista
significatività
nel
sud-est
asiatico
do
ve
nell
’ambito
delle
patologie
mammarie
ha
una
fr
equenza
dello
0,44%.
D
ati
il
suo
difficile
inqua
-R IASSUNT O : M astite granulomatosa: pr oblemi di diagnosi e tera -pia. P resentazione di un caso e revisione della letteratura. M. D E F AL CO , D. P ARMEGGIANI , G. O L IV A , A. P IA T T O , A. A LL OCCA , M. A CCARDO , F. C A L Z OL ARI , R. L UCCHINI , C. M ISSO , M. R A GUSA , M. D ’A JELL O , A. S ANGUINET TI , N. A VENIA La mastite gr anulomatosa è una rar a affezione infiammatoria della mammella di origine sconosciuta. La diagnosi viene ottenuta so -lo con lo studio istolopatologico . G li A utori ripor tano il caso di una donna di 41 anni, che si è pr e-sentata con multiple tumefazioni della mammella, for temente dolen -ti, con ulcer azioni super ficiali e secr ezioni sier o-ematiche; er a associa -ta linfoadenopatia ascellar e omolater ale. L'iter diagnostico (ecogr afia, mammogr afia, agoaspir ati multipli delle lesioni, coltur a cellular e e pr ofilo or monale completo) ha eviden -ziato un quadr o infiammatorio aspecifico e la pr esenza di cellule ati -piche nelle secr ezioni del capezz olo e negli agoaspir ati delle lesioni pe -riar eolari. È stata eseguita la biopsia escissionale. La diagnosi istopa -tologica ha individuato una mastite gr anulomatosa, confer mando la validità delle scelte diagnostiche e ter apeutiche. La biopsia escissionale ha evitato un tr attamento eccessiv o, salv aguar dando inoltr e l'aspetto estetico . S UMMAR Y : G ranulomatous mastitis: diagnostic and therapeutic pr oblems. C ase repor t and review of the literatur e. M. D E F AL CO , D. P ARMEGGIANI , G. O L IV A , A. P IA T T O , A. A LL OCCA , M. A CCARDO , F. C A L Z OL ARI , R. L UCCHINI , C. M ISSO , M. R A GUSA , M. D ’A JELL O , A. S ANGUINET TI , N. A VENIA The gr anulomatous mastitis is uncommon inflammator y disease of the br east of unkno wn etiolog y. The diagnosis is obtained only thr ough hystopatholog y. W e repor t a case of woman, 41 years old, sho wing lesions of the br east, that caused str ong pain with ulcer ations ser o-haematic secr etion and axillar y omolater al lymphadenopathy . The diagnostic wor kup (sonogr aphy , mammogr aphy , multiples FNAB of single lesions, the cultur e of cells and hor monal pr ofile) sho w ed an inflammator y aspecific lesions with pr esence of atipic cells in nipple's secr etion and in FNAB of periar eola lesion. W e per for med an ex cisional biopsy . The hystopathologic diagnosis sho w ed a gr anulomatous mastitis, confir ming the validity of our dia -gnostic and ther apeutic choices. The ex cisional biopsy has allo w ed to av oid an ov er tr eatment and obtain a good aesthetic result. K E Y W ORDS : M astite granulomatosa -D iagnostica per immagini -B iopsia escissionale. G ranulomatous mastitis -Imaging -E xcisional biopsy . Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Chirur giche, Anestesiologiche e dell’Emer genza V Divisione di Chirur gia Generale e T ecniche Chirur giche Speciali (Dir ettor e: Pr of. U. Parmeggiani) 1 Dipartimento di Morfopatologia 2 Università degli Studi di Perugia A.F .O.I. Endocrinochirur gia S.C. Chirur gia Endocrina del Collo e dei T essuti Molli Centr o di Riferimento Regionale (Dir ettor e: Pr of. N. A venia) 3 Università degli Studi di Perugia S.C. Chirur gia T oracica (Dir ettor e: Pr of. G. Daddi) © Copyright 2006, CIC Edizioni Inter nazionali, Roma423 M astite gr anulomatosa: pr oblemi di diagnosi e ter apia. P resentazione di un caso e revisione della letter atur a
dramento
diagnostico
e
la
sua
relativ
amente
recente
caratterizzazione
anatomopatologica
e
clinica,
non
è
sbagliato
ritener
e
la
sua
incidenza
ben
maggior
e
(2,
3).
Colpisce
nella
maggior
par
te
dei
casi
donne
gio
vani
e
fer
tili,
più
spesso
durante
il
puerperio
(4).
T
ale
pr
ocesso
flogistico,
nonostante
sia
una
forma
piuttosto
rara,
ha
una
grande
rilev
anza
clinica
poiché
molto
spesso
pr
esenta
caratteri
semeiologici
e
str
u-mentali
poco
differ
enziabili
da
un
ver
o
e
pr
oprio
can
-cr
o
della
mammella
(5).
P
er
giunger
e
a
diagnosi
cer
ta
è
impor
tante
integrar
e
i
reper
ti
rilev
abili
con
la
dia
-gnostica
per
immagini
e
le
caratteristiche
cliniche
con
l’esame
istopatologico
della
lesione
(6-8).
Il
trattamento
è
generalmente
chir
urgico
e
la
bio
-psia
escissionale
ha
un
ruolo
centrale.
N
ell
’atto
opera
-torio
conv
ergono
diagnosi
e
terapia;
secondo
alcuni
A
utori
ugualmente
efficace
risulter
ebbe
la
terapia
con
-ser
vativ
a
con
l’ausilio
di
cor
ticoster
oidi
(2).
Ripor
tiamo
il
caso
di
una
donna
giunta
alla
nostra
osser
vazione
in
cui
gli
aspetti
clinici,
mammografici
ed
ecografici
erano
suggestivi
per
cancr
o
della
mammella.
Caso
clinico
D onna dell ’età di 41 anni, si pr esenta alla nostra osser vazione con voluminosa tumefazione e intenso dolor e, sia spontaneo che alla palpazione, nei quadranti inferiori della mammella destra. L’a -namnesi familiar e e mestr uale non evidenzia par ticolari degni di nota: la paziente è madr e di 3 figli, tutti par toriti a termine con gravidanza eutocica ed allattati al seno materno; non fa e non ha fatto uso di terapie farmacologiche e/o ormonali pr olungate. La paziente riferisce di non av er intr odotto nella mammella sostanz e estranee a scopo corr ettiv o estetico, né di av er subito lesioni trau -matiche. La paziente fa risalir e l’inizio dell ’attuale sintomatologia a cir -ca sei mesi prima, quando notò la comparsa nel QSE della mam -mella destra di una tumefazione originariamente delle dimensioni di un pisello, che cr ebbe di volume rapidamente apr endosi sponta -neamente e dando origine ad un tramite fistoloso, con completa ri -soluzione della sintomatologia dolor osa. D opo cir ca due mesi, però, compar ve un ’analoga tumefazione nel QIE della stessa mam -mella, la cui mancata risoluzione spontanea ha motiv ato la pazien -te al rico ver o per ulteriori accer tamenti. All ’esame obiettiv o generale la paziente appar e in buone con -dizioni di salute. L’esame locale della mammella destra evidenzia la pr esenza di ar ee iper emiche, calde al tatto, a margini non per fetta -mente definibili, localizzate nel QIE e nel QII, cui alla palpazione corrispondono formazioni gr ossolanamente sferiche del volume di una nocciola, fluttuanti e dolenti alla palpazione, fisse ai piani su -per ficiali e in par te ai piani pr ofondi. In sede periar eolar e superio -re è pr esente altra tumefazione con analoghe caratteristiche fisiche, del volume di un chicco d ’uv a, ulcerata, secernente, dolente al tat -to . Si rilev a inoltr e ulterior e secr ezione monorifiziale sier o-ematica alla spr emitura del cape zz olo . Alla palpazione del cav o ascellar e omolaterale è possibile appr ezzar e div erse formazioni, di dimensio -ni non superiori a un pisello, di ver osimile natura linfonodale. Le altr e stazioni linfonodali locor egionali sembrano appar entemente indenni. V iene effettuato un pr eliev o sia della secr ezione perilesio -nale che della secr ezione del cape zz olo per esame colturale e uno striscio delle stesse per esame citologico; si pr ocede a una serie di biopsie multiple con ago sottile (FNAB) a carico delle div erse for -mazioni. Completano l’iter diagnostico la mammografia e l’ecogra -fia, il routinario scr eening di laboratorio e un completo pr ofilo or -monale. L’esame ultrasonografico evidenzia multiple ar ee disomogenee a margini non regolari, ipoecogene, con attenuazione del fascio ul -trasonografico in pr ofondità (F ig. 1). L’esame mammografico de -scriv e, in sede paraequatoriale destra, la pr esenza di un ’ar ea focale rotondeggiante radiopaca, delle dimensioni di cir ca 2 cm, a margi -ni netti nella sua par te anterior e e sfumati nelle restanti por zioni. T ale formazione si associa ad ispessimento del pr ofilo cutaneo del settor e infer o-esterno e ad ispessimento dell ’impalcatura fibr osa con aumento di densità delle str uttur e cir costanti come da imbibi -zione edematosa (F igg. 2 e 3). I risultati degli esami di laboratorio così come il pr ofilo ormo -nale risultano nella norma. I rilievi colturali non evidenziano un agente patogeno micotico e/o batterico e gli esami citologici delle lesioni dei quadranti inferiori non mostrano altr o che elementi cel -lulari flogistici; la citologia relativ a alla tumefazione periar eolar e evidenzia inv ece atipie cellulari, sia al FNAB sia al citologico della secr ezione monorifiziale. Il quadr o clinico, mammografico ed eco -grafico e, infine, il confor to della citologia, tutti for temente sugge -stivi di car cinoma mammario, ci hanno motiv ati ad una verifica istologica delle lesioni. In base ai pr otocolli chir urgici tradizionali la paziente sar ebbe stata sottoposta ad istologia estemporanea ed ev entuale successiv a mastectomia radicale secondo M adden modificata con linfoade -nectomia di I, II e III liv ello; abbiamo inv ece pr eferito, in base ad un orientamento maggiormente in linea con i pr ogr essi della bio -logia molecolar e e dell ’immunoistochimica, eseguir e una biopsia escissionale ampia. L’accesso periar eolar e, con incisione che ha compr eso quasi del tutto l’emi-cir confer enza ar eolar e interna, ci ha consentito l’ampia ex er esi delle tumefazioni localizzate ai quadran -ti inferiori, mentr e la tumefazione periar eolar e ha richiesto un pr o-lungamento della linea di incisione tale da cir coscriv er e i margini ulcerati della stessa. L’escissione compr endev a inoltr e un settor e di cape zz olo per l’aspor tazione completa del dotto inter essato . A escissione completata era possibile evidenziar e continuità tra le di -verse lesioni; nello spazio residuo veniv a lasciato a dimora un dr e-naggio aspirativ o. Il decorso post-operatorio, se si esclude un liev e rialz o termico in I giornata (37,2 °C), è da considerarsi nella norma, con rimozio -ne del dr enaggio in II giornata e dimissione in III. Il contr ollo in VIII giornata evidenzia una buona guarigione chir urgica della feri -ta con un esito plastico eccellente. Si rimuo vono quindi la sutura Fig. 1 -Ecografia mammaria. Multiple ar ee disomogenee a margini non re -golari, ipoecogene, con attenuazione del fascio ultrasonografico in pr ofon -dità.intradermica e i punti in polipr opilene. Il contr ollo a 1 mese con -ferma il buon decorso post-operatorio e l’ottimo risultato estetico . Ripor tiamo di seguito la descrizione micr oscopica e macr osco -pica. Reper to macr oscopico P er vengono all ’osser vazione del patologo due campioni chir ur -gici pr elev ati nei quadranti inferiori della mammella destra. Il primo campione (QE) è delle dimensioni di 5x3 cm; al ta -glio le super fici di se zione mostrano una formazione escav ata pri -va di par eti pr oprie, del diametr o massimo di 1,5 cm, delimitata da tessuti str omali di aspetto granuloso-emorragico . Il secondo campione (QI) è delle dimensioni di 4,5x3,5 cm, ri -coper to per un lato da losanga cutanea. Le super fici di se zione mo -strano, nell ’ambito dello str oma mammario, un tramite che dall ’e -pidermide si appr ofonda nel sottocutaneo . I tessuti cir costanti e il tramite sono compatti, e sono costituiti da noduli ben cir coscritti. V engono eseguiti a carico dei suddetti campioni pr elievi mul -tipli, i quali vengono fissati, disidratati, inclusi. D ai blocchetti ot -tenuti si tagliano se zioni dello spessor e di 5 µ colorate con iseguen -ti metodi: ematossilina-eosina, ematossilina-v an G ieson, P AS, D o-minici. Reper to istopatologico N ei due campioni l’ar chitettura d ’insieme è grav emente com -pr omessa. T ali modificazioni sono pr ov ocate dalla pr esenza di fo -colai flogistici av enti pr ofilo nodular e; questi sono variabili per di -mensioni e per caratteri ar chitettonici riferibili alla fase ev olutiv a. In alcuni campi, più grav emente coinv olti, si rilev a un pr ocesso di confluenza tra noduli adiacenti con la conseguente completa can -cellazione delle str uttur e ghiandolari pr eesistenti. O gnuno di tali noduli ha una pr opria ar chitettura interna e in nessuno di essi sono pr esenti ar ee di necr osi. T utti hanno quote di elementi cellulari disposti gr osso modo a strati concentrici con net -te variazioni della densità cellular e: quelli iper cellulari sono di da -ta recente, quelli ipocellulari sono di vecchia data; iprimi sono for -niti di cellule epitelioidee, cellule giganti plurinucleate e da linfo -citi, mentr e isecondi contengono, anche se in quantità minima, gli stessi elementi con l’aggiunta di fibr oblasti e di un pr ogr essiv o pr o-cesso di fibr osi (F ig. 4). La maggior par te di tali noduli è centrata da una str uttura lobular e o da un vaso di piccolo calibr o. I lobuli ed i duttuli terminali coinv olti sono infiltrati da neutr ofili ed evi -denziano alterazioni delle par eti: la membrana basale è ispessita o all ’opposto è frammentata; gli epiteli sono pluristratificati, hanno citoplasma rigonfio e nucleo vescicoloso (F ig. 5).
Discussione
La
mastite
granulomatosa
(MG)
è
una
condizione
clinico-patologica
relativ
amente
ben
definita,
piutto
-sto
rara,
che
colpisce
maggiormente
le
donne
in
epoca
424 M. D e F alco e Coll. Fig. 2 -Mammografia. Ar ea focale in sede laterale i cui margini sono poco definibili e poco dissociabili dalle struttur e par enchimali adiacenti. Fig. 4 -Esame istologico. Dotto terminale e struttur e lobulari sono cir conda -ti da infiltrati flogistici linfomonocitari. Lo str oma appar e dissociato da ede -ma (EE, 120x). Fig. 3 -Mammografia. Nella pr oiezione laterale è evidente ispessimento cu -taneo in corrispondenza della ar ea focale.425 M astite gr anulomatosa: pr oblemi di diagnosi e ter apia. P resentazione di un caso e revisione della letter atur a
fer
tile
e
più
fr
equentemente
durante
il
puerperio;
ab
-biamo
riscontrato
in
letteratura
un
solo
caso
di
insor
-genza
in
età
matura
(4).
N
on
si
associa
al
fumo
o
ad
ev
entuali
trattamenti
ormonali
e
non
pr
esenta
tenden
-za
a
localizzarsi
a
un
quadrante
o
a
una
mammella
in
par
ticolar
e.
La
lesione
è
generalmente
unilaterale,
ma
sono
stati
ripor
tati
casi
di
lesioni
bilaterali
(2,
4).
D
a
un
punto
di
vista
etipatogenetico,
si
ritiene
che
sia
la
conseguenza
di
una
risposta
autoimmunitaria
lo
-calizzata,
scatenata
da
fenomeni
di
strav
aso
di
secr
eto
duttale
(pr
oteine
e/o
lipidi)
e
si
riscontra
per
ciò
più
fr
equentemente
in
situazioni
che
determinano
un
pr
o-lungato
stato
secr
etiv
o
duttale,
come
in
casi
di
iperpr
o-lattinemia
(farmaco-indotta
o
da
micr
opr
olattinoma),
di
squilibrio
ormonale
o
nel
post-par
tum
(4,
9,
10).
Q
uesta
flogosi
mammaria
costituisce
un
’ev
enienza
patologica
priv
a
di
caratteristiche
semeiologiche
pato
-gnomoniche,
spesso
indistinguibile
dal
car
cinoma
mammario
sia
dal
punto
di
vista
clinico
che
dei
reper
-ti
rilev
abili
agli
esami
diagnostici
(10).
Clinicamente
esor
disce
con
l’evidenza
di
un
nodu
-lo
o
di
una
ar
ea
di
indurimento
mammario,
in
pr
esen-za
o
meno
di
dolor
e
spontaneo
o
alla
pr
essione
(5).
L’ecografia
può
evidenziar
e
una
tumefazione
a
margini
irr
egolari
con
multiple
connessioni
tubulari
in
oltr
e
il
50%
dei
casi,
mentr
e
mostra
str
uttur
e
ipoeco
-gene
singole
o
multiple
a
mor
fologia
tubulo-nodular
e
nel
30%,
ed
infine
una
diminuita
ecogenicità
par
en
-chimale
focale
e/o
segmentale
con
ombr
eggiatura
acu
-stica
nel
20%;
una
linfoadenopatia
satellite
è
dimo
-strabile
ecograficamente
nel
60%
dei
casi
(6,
8).
N
on
bisogna
però
dimenticar
e
che,
sebbene
con
scala
di
gri
-gi
e
con
amplificazione
po
w
er-D
oppler
del
segnale
possa
in
alcuni
casi
mostrar
e
dei
rilievi
specifici,
l’ul
-trasonografia
richiede
sempr
e
e
comunque
la
verifica
istologica
per
la
diagnosi
di
cer
te
zza
(11).
Rilievi
mammografici
fr
equenti
sono
inv
ece
asim
-metria
di
densità,
con
margini
mal
definiti
nel
40%
dei
casi,
tumefazioni
definibili
come
patologiche
nel
10%
dei
casi,
mentr
e
nella
maggior
par
te
dei
casi
si
possono
riscontrar
e
alterazioni
flogistiche
aspecifiche
o
non
degne
di
nota
(6,
8).
N
el
caso
giunto
alla
nostra
osser
vazione
abbiamo
verificato
come
sia
l’esame
mammografico,
in
cui
si
evidenzia
estesa
ed
irr
egolar
e
densità
asimmetrica
della
mammella,
che
l’ecografia,
in
cui
si
rilev
a
un
’ar
ea
fo
-calmente
disomogenea
ed
ipoecogena,
siano
for
temen
-te
suggestivi
di
cancr
o.
Inoltr
e,
come
in
altri
ripor
tati
in
letteratura,
l’esame
citologico
per
agoaspirazione
ri
-sulta
esser
e
altr
ettanto
dubbio
poiché,
pur
rilev
ando
corr
ettamente
cellule
della
serie
infiammatoria,
rilev
a
anche
elementi
epiteliali
con
note
di
atipia,
non
ag
-giungendo
nessun
ulterior
e
riliev
o
utile
ai
fini
della
diagnosi
differ
enziale
tra
pr
ocesso
flogistico
e
car
cino
-ma
(12-14).
Solo
dopo
l’aspor
tazione
chir
urgica
e
il
successiv
o
esame
istologico
della
lesione
abbiamo
po
-tuto
risolv
er
e
con
cer
te
zza
la
diagnosi
differ
enziale
con
il
car
cinoma
della
mammella.
V
ogliamo
sottolinear
e
l’impor
tanza
che,
tanto
nel
-la
nostra
esperienza
quanto
nella
letteratura
scientifica,
ha
acquisito
la
biopsia
escissionale.
T
ale
pr
ocedura
rap
-pr
esenta
per
la
MG
sia
un
atto
chir
urgico
terapeutica
-mente
accettabile
sia
la
pr
ocedura
diagnostica
di
scel
-ta.
R
esta
inv
ece
da
valutar
e
il
ruolo
dell
’esame
istologi
-co
estemporaneo,
che
a
nostr
o
modo
di
veder
e
potr
eb-be
in
alcuni
casi
non
dirimer
e
affatto
i
dubbi
sollev
ati
dalla
diagnostica
pr
eoperatoria,
ma
spinger
e
addirittu
-ra
a
un
ov
er
tr
eatment,
costringendo
il
chir
urgo
ad
un
’operazione
più
estesa
e
demolitiv
a
(15,
16).
P
er
quanto
attiene
alla
possibilità
per
tali
lesioni
di
un
appr
occio
medico
conser
vativ
o,
è
descritto
l’utiliz
-zo
di
pr
ednisolone
20
mg
x
3/die
per
6
settimane
per
os
oppur
e
a
dosaggi
più
bassi,
ma
per
periodi
più
pr
o-lungati
(2).
Q
uesto
compor
tamento
pr
esenta,
oltr
e
agli
effetti
collaterali
corr
elati
a
una
intensa
e/o
lunga
somministrazione
di
cor
tisonici,
un
tasso
di
recidiv
e
altissimo,
superior
e
al
50%,
oltr
e
alla
scarsa
complian
-ce
della
paziente
(2).
Conser
viamo
per
tanto
un
cer
to
scetticismo
di
fr
onte
alla
terapia
medica
per
una
lesione
la
cui
natura
resta
in
gener
e
mascherata
e
la
cui
terapia
chir
urgica,
data
la
sua
finalità
conser
vativ
a,
pr
esenta
un
di
-scomfor
t
minimo,
con
un
’ottima
tolleranza
alle
pr
oce
-dur
e
anestesiologiche
(anestesia
locale),
una
degenza
minima
(per
lesioni
piccole
anche
day-surger
y),
un
tasso
di
complicanz
e
e
di
recidiv
e
basso
e,
infine,
ma
non
meno
impor
tante,
un
ottimo
risultato
estetico
(15,
16).
Fig. 5 -Esame istologico. Dotto terminale ectasico cir condato da cumuli den -si di elementi mononucleati. La membrana basale delle struttur e è dif fusamen -te ispessita e gli epiteli hanno subito un pr ocesso pr oliferativo (P AS, 200x).Conclusioni
La
mastite
granulomatosa,
anche
se
rara,
va
sempr
e
considerata
nelle
possibilità
diagnostiche
differ
enziali
di
formazioni
mammarie.
L’aspecificità
dei
reper
ti
ico
-nografici
por
ta
alla
necessità,
sottolineata
da
molti
au
-tori,
di
una
conferma
istopatologica
per
la
diagnosi
fi
-nale.
Come
si
evince
dell
’anamnesi,
dagli
esami
di
labo
-ratorio,
dalle
coltur
e
batteriologiche
e
dalla
diagnosi
istopatologica,
il
nostr
o
caso
di
mastite
granulomatosa
ha
i
caratteri
della
forma
idiopatica.
L’esame
micr
oscopico
mette
in
evidenza
due
carat
-teri
degni
di
attenzione:
il
primo
di
essi
scaturisce
dal
raffr
onto
dei
noduli
di
data
recente
(con
solo
cellule
linfocitarie)
e
quelli
di
media
e
vecchia
data
(con
gra
-nulomi);
è
evidente
che
il
pr
ocesso
mastitico
inizia
co
-me
lesione
sostenuta
da
cellule
immunocompetenti
e
successiv
amente
ev
olv
e
in
un
pr
ocesso
granulomatosi
-co
con
caratteri
polimor
fi.
Q
uesti
caratteri
e
questo
per
corso
ev
olutiv
o
sono
tipici
delle
lesioni
che
si
realiz
-zano
con
meccanismi
autoimmuni
(9).
Il
secondo
aspetto
riguar
da
il
compor
tamento
degli
epiteli
dei
lo
-buli
e
dei
duttuli
terminali.
N
ei
noduli
di
data
recente
gli
epiteli
appaiono
in
attività
pr
oliferativ
a
e
sono
plu
-ristratificati;
nei
focolai
di
media
e
vecchia
data
il
pr
o-cesso
granulomatoso
pr
ov
oca
la
lor
o
lisi
e
si
sostituisce
ad
essi
(9).
Confermando
per
tanto
i
nostri
dubbi
dinanzi
alla
ev
entualità
di
un
trattamento
conser
vativ
o
medico
per
tale
patologia
e
i
limiti
dell
’esame
estemporaneo,
riba
-diamo
il
ruolo
centrale
della
biopsia
escissionale
che
in
un
unico
atto
operatorio
fa
conv
erger
e
diagnosi
e
tera
-pia
(16).
La
necessità
di
modular
e
la
condotta
chir
urgica
su
informazioni
più
pr
ecise
sulla
patologia
da
trattar
e
è
l’orientamento
attuale
nelle
patologie
mammarie:
la
biologia
molecolar
e
(17-19),
le
metodiche
di
amplifi
-cazione
genica
con
c-DNA
arr
ay
(20,
21)
e
le
colora
-zioni
immunoistochimiche
(22-24)
sono
gli
str
umen
-ti
che
ci
metteranno
in
condizione
di
delinear
e
il
pr
o-filo
genetico
di
una
neoplasia,
compr
endendone
il
compor
tamento
pr
ognostico
e
permettendo
quindi
di
adattar
e
la
condotta
chir
urgica
più
appr
opriata
per
quel
tipo
di
tumor
e.
È
chiara
quindi,
in
questa
ottica,
la
necessità
di
fornir
e
all
’anatomo-patologo
tutto
il
materiale
e
il
tempo
di
cui
ha
bisogno
e
solo
dopo
pr
o-grammar
e
il
trattamento
chir
urgico
.
È
d
’altr
onde
que
-sta
la
condotta
più
oppor
tuna
anche
per
patologie
non
neoplastiche,
ma
la
cui
natura
complessa
e
spesso
in
-cer
ta
può
trarr
e
in
err
or
e
diagnostici
e
terapeutici.
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