Toracentesi e pleurodesi nel trattamento dei versamenti pleurici. Esperienza personale

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Introduzione

Il versamento pleurico (VP) è l’accumulo di liqui-do all’interno della cavità pleurica. Il VP è segno di una patologia polmonare, pleurica o extrapolmonare, benigna o maligna. La presenza di cellule maligne nel

versamento e/o a livello della pleura parietale è indice di malattia in fase avanzata o diffusa e, di conseguen-za, riduce sia i margini di trattamento che l’aspettativa di vita (1).

Scopo del nostro lavoro è riportare la nostra espe-rienza nel trattamento del VP neoplastico mediante toracentesi (TO) e successiva pleurodesi (PD).

Pazienti e metodi

Nel periodo gennaio 2000-gennaio 2007, presso la Sezione di Chirurgia Generale ad Indirizzo Toracico (Direttore: Prof. G. RIASSUNTO: Toracentesi e pleurodesi nel trattamento dei

versamenti pleurici. Esperienza personale.

F. PISELLO, G. GERACI, C. SCIUMÈ, F. LI VOLSI, L. PLATIA, T. FACELLA, M. ROMEO, G. MODICA

Scopo. Il versamento pleurico è segno di una patologia

polmona-re, pleurica o extrapolmonapolmona-re, benigna o maligna. Scopo del nostro la-voro è riportare la nostra esperienza sul trattamento del versamento pleurico neoplastico mediante toracentesi e successiva pleurodesi.

Pazienti e metodi. Nel periodo gennaio 2000-gennaio 2007 sono

state eseguite 217 toracentesi, di cui 123 (57%) in soggetti affetti da versamento pleurico neoplastico. In 92 di questi ultimi soggetti (75%) si è direttamente posizionato un tubo da toracostomia di piccolo cali-bro per potere poi eseguire la pleurodesi con talco deasbestato sterile.

Risultati. Non si sono registrate complicanze gravi legate alla

tora-centesi e alla pleurodesi e la mortalità correlata alla procedura è stata nulla. La pleurodesi è stata eseguita prevalentemente con tecnica ‘talc slurry’. Il tasso di recidiva dopo il primo trattamento è stato del 12.2%.

Conclusioni. Il versamento pleurico è una condizione patologica

che solitamente richiede procedure interventistiche evacuative ripetute, con notevole disagio per il paziente, e di regola senza risultati defini-tivi. Sulla base della nostra esperienza e valutate le caratteristiche de-gli agenti sclerosanti in commercio in Italia, possiamo affermare che l’agente più sicuro, efficace ed economico per la pleurodesi è il talco deasbestato.

SUMMARY: Thoracentesis and pleurodesis in treatment of pleural effusions. Personal experience.

Aim. The pleural effusion is a sign of pulmonary, pleuric or

extra-pulmonary, benign or malignant pathology. Our aim is to bring our experience on the treatment of the malignant pleural effusion through thoracentesis and successive pleurodesis.

Patients and methods. From January 2000 to January 2007 we

performed 217 thoracentesis of which 123 (57%) in subjects with ma-lignant pleural effusion. In 92 of 123 subjects (75%) we performed a drainage with small size thoracic tube to realize directly the pleurode-sis with sterile deasbested talc.

Results. None complication was registered during and after

tho-racentesis and pleurodesis and no mortality was recorded. We usually used talc slurry technique. Relapse rate after first treatment was of 12.2%.

Conclusions. The pleural effusion is a pathological condition that

usually needs repeated operative procedures with serious danger for the patient, however without definitive results. On the basis of our expe-rience and considering the characteristics of sclerosing agents, we con-clude that the surer, effective and economic agent for the pleurodesis is the deasbested talc.

KEYWORDS: Versamento pleurico - Toracentesi - Pleurodesi - Talco. Pleural effusion - Thoracentesis - Pleurodesis - Talc.

Università degli Studi di Palermo

Sezione di Chirurgia Generale ad Indirizzo Toracico (Direttore: Prof. G. Modica)

Toracentesi e pleurodesi nel trattamento dei versamenti pleurici.

Esperienza personale

G Chir Vol. 29 - n. 6/7 - pp. 299-304

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Modica) dell’Università degli Studi di Palermo, sono state esegui-te 217 TO, di cui 123 (57%) in soggetti affetti da versamento pleurico neoplastico. L’età media dei soggetti era di 76 anni (ran-ge 59-92), e il rapporto M:F=1.2:1.

La sintomatologia riferita al ricovero è stata nella maggior parte dei casi la dispnea ingravescente associata o meno al dolore toracico (Tab. 1). Dopo avere ottenuto il consenso informato, tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica, con per-cussione per la ricerca del limite superiore del VP, e ad ecografia della parete toracica (sonde convex con frequenze di 3.5-5 MHz e lineare con frequenze di 5-7.5 MHz) per determinare la sede in cui realizzare, in anestesia locale (bupivacaina 5 ml), il drenaggio del versamento con kit da TO (Argile Safety Thoracentesis Sy-stem©_{con ago mandrinato da 18 o da 20 G) in 31 su 123}

pazien-ti (25%). In 92 soggetpazien-ti (75%) si è invece direttamente posizio-nato un tubo da toracostomia di piccolo calibro (12-14 Ch, Re-dax, Italia) per potere poi eseguire la PD con talco deasbestato sterile.

Nella valutazione finale dei risultati non sono stati conside-rati i pazienti con versamento pleurico non neoplastico.

Risultati

Non si sono registrate complicanze gravi (emotora-ce, pneumotorace o emopneumotorace) legate alla TO o alla PD (Tab. 2) e la mortalità procedura-correlata è stata nulla. La citologia sul liquido pleurico prelevato è stata eseguita in tutti i pazienti, con una diagnosi di neoplasia primitiva a partenza pleurica in 87 soggetti (71%), broncogena in 12 soggetti (10%), lesioni ripe-titive polmonari in 8 soggetti (6%); nei restanti 16 pa-zienti (13%) la citologia ha dato esito negativo, pur es-sendo accertata una neoplasia polmonare (5/16 =

31%), pleurica (4/16 = 25%) o secondaria (7/16 = 43%).

Il tasso di recidiva dopo il primo trattamento è sta-to del 12.2% (15/123 pazienti); tutti questi pazienti sono stati sottoposti ad un secondo trattamento eva-cuativo con successiva PD, con ulteriore recidiva in 2 di essi, che sono quindi stati trattati per via videotora-coscopica in anestesia generale con decorticazione pleurica e PD chimica mediante talc slurry.

Nella maggioranza dei casi (85/92 = 92%) abbia-mo eseguito una PD con la metodica del talc slurry, at-traverso il tubo toracostomico o il drenaggio, con pa-ziente cosciente, sotto monitoraggio cardiologico ed ossimetrico. Nei restanti casi (7/92 = 8%) siamo ricor-si al talc poudrage.

La sopravvivenza media dei pazienti affetti da pato-logia neoplastica con diffusione pleurica è stata di 186 giorni dal primo trattamento. Non abbiamo registrato alcuna diffusione tumorale nella sede degli accessi to-racostomici.

Discussione

L’interessamento pleurico in corso di malattia neo-plastica è tanto frequente quanto imprevedibile. At-tualmente, la neoplasia che più frequentemente meta-statizza a livello pleurico è il tumore polmonare negli uomini, mentre il cancro mammario lo è nelle donne (2). Insieme queste patologie costituiscono approssi-mativamente il 50-65% delle cause di VP maligno. I linfomi, i tumori del tratto genito-urinario e quelli ga-strointestinali rappresentano un ulteriore 25% (3), mentre i VP secondari a neoplasie primitive miscono-sciute costituiscono il 7-15% di tutti i versamenti ma-ligni (4).

La mancanza di un trattamento curativo efficace negli stadi più avanzati della malattia neoplastica co-stringe all’utilizzo di metodiche terapeutiche palliative finalizzate ad alleviare la sintomatologia causata dalla presenza del versamento pleurico. I VP massivi hanno, nella maggior parte dei casi, una eziologia maligna. Tuttavia, circa il 25% dei pazienti è asintomatico al momento della diagnosi (1). La dispnea rappresenta il sintomo più comune nei pazienti con VP, risultato del-la ridotta compliance deldel-la parete toracica, dell’ipomo-bilità del diaframma omolaterale, dello spostamento mediastinico e della riduzione del volume polmonare. Inoltre, la dispnea può associarsi a tosse e dolore tora-cico dovuto spesso alla infiltrazione neoplastica della pleura parietale, delle coste e delle altre strutture inter-costali (5).

Nel sospetto di un VP con caratteristiche di mali-gnità, l’esame citologico del liquido rappresenta un metodo rapido e mini-invasivo per ottenere una dia-TABELLA1 - SINTOMATOLOGIA AL RICOVERO.

Sintomo Pazienti, n (%)

Dispnea 84 (68%)

Dolore toracico 9 (8%)

Dispnea + dolore toracico 18 (14%)

Febbre + dispnea 5 (4%)

Nessun sintomo 7 (6%)

TABELLA2 - COMPLICANZE DELLA TORACENTESI E DEL-LA PLEURODESI.

Toracentesi Pleurodesi Complicanza (123 pazienti) (92 pazienti)

n (%) n (%) Febbre 0 41 (44%) Sanguinamento di parete 1 (0.8%) 0 Dolore toracico 15 (12%) 35 (38%) Tosse 8 (6%) 17 (18%) Dispnea 2 (1%) 6 (6%) Empiema 1 (0.8%) 0

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gnosi di natura. La sensibilità di tale indagine varia dal 40% all’87%, con una media del 60%. In particolare, è possibile porre diagnosi sul primo campione nel 65% dei casi, in un ulteriore 27% sul secondo campione e solo nel 5% sul terzo campione (6). D’altra parte, il contributo diagnostico alla citologia di una biopsia pleurica ‘alla cieca’ è solo del 7%. Pertanto, è opinione comune che una corretta diagnosi citologica dipenda in definitiva dall’esperienza e dall’attenzione del citologo e dal tipo di tumore (migliore per l’adenocar -cinoma rispetto al mesotelioma, al car-cinoma squa-moso, al linfoma e al sarcoma) (7).

Nella gestione clinica di un paziente con un VP maligno spesso si rendono necessarie più sedute di TO: questa linea comportamentale costituisce il tratta-mento di scelta nella palliazione dei sintomi in quei pazienti con breve aspettativa di vita. Durante una se-duta di TO la quantità di liquido da drenare andrà va-lutata ogni volta in base alla sintomatologia (tosse, sen-sazione di fastidio o disagio al torace) e non deve supe-rare i 1500-2000 ml/24 ore. Tuttavia, la probabilità che entro un mese si presenti una recidiva del versa-mento dopo semplice TO è di fatto del 100%; a tal proposito, è da sconsigliare il posizionamento di dre-naggio toracostomico, senza considerare la possibilità di una successiva PD, con l’obiettivo di evitare ripetu-te TO. Quindi, la PD ha indicazione assoluta quando i trattamenti eziologici del VP hanno fallito, in caso di VP recidivo e quando il paziente presenta significativa aspettativa di vita (6).

L’efficacia della PD chimica è dovuta ad una diffu-sa reazione infiammatoria e ad una attivazione locale della cascata coagulativa con deposito di fibrina (8). È stata dimostrata un’aumentata attività ‘growth factor-like’ nelle cellule mesoteliali esposte alla tetraciclina, responsabile di una proliferazione fibroblastica. Tale attività decade gradualmente una volta rimossa la te-traciclina; di contro, una attività fibrinolitica elevata della pleura si associa ad un fallimento della PD (9).

Una rapida riduzione di tale attività fibrinolitica nelle 24 ore, mediante l’utilizzo di D-dimero a livello pleu-rico, consente di ottenere ottime PD con talco; vice-versa, nel caso in cui i livelli di D-dimero impieghino un tempo superiore (> 24 ore) per ritornare alla nor-malità, è stato registrato un numero più alto di falli-menti (10). Anche l’uso dei corticosteroidi sembrereb-be inibire il processo di PD, mentre esistono ancora delle perplessità sugli effetti dei FANS (11).

Sono stati realizzati dei modelli di studio per valu-tare il modo migliore per ottenere una PD chimica confrontando il rapporto costo-beneficio di un tratta-mento con drenaggio toracostomico e PD chimica ver-so un talcaggio chirurgico, valutandone l’efficacia me-diante il numero di giorni senza sintomatologia. La prima metodica è risultata più conveniente rispetto al-la seconda, dove l’impiego delal-la saal-la operatoria ha rap-presentato un costo aggiuntivo non trascurabile (6).

Uniformità di opinioni esiste su quelli che devono essere i momenti fondamentali per ottenere una buo-na PD chimica, qui di seguito riportati:

- posizionamento di drenaggio pleurico di piccolo calibro (12-14 Ch);

- drenaggio controllato del liquido pleurico (<2 li-tri/24 ore);

- conferma radiografica dell’espansione polmonare e della posizione del tubo di drenaggio;

- pre-medicazione con instillazione di lidocaina nel cavo pleurico e sedazione (se necessaria o richiesta); - instillazione dell’agente sclerosante;

- clampaggio del tubo per almeno 1 ora;

- rimozione del tubo intercostale entro 12-72 ore; - controllo radiologico della completa espansione

polmonare.

Il posizionamento di un drenaggio da TO è il pri-mo pri-momento importante: è preferibile l’utilizzo di tu-bi di piccolo calibro (12-14 Ch) piuttosto che tutu-bi di calibro superiore (24-32 Ch); questo perché, a parità di successo della PD mediante i comuni agenti sclero-TABELLA3 - AGENTI SCLEROSANTI DI IMPIEGO PIÙ COMUNE.

Agente Dose % media Effetti Complicanze Costo Numero

consigliata successo collaterali gravi per seduta sedute

Tetraciclina 1-1.5 g 65%* Dolore toracico, Nessuna 1.5 g: 13,95 € 1

febbre, tosse

Talco 2-5 g 90%° Dolore toracico, Insufficienza 5 g: 1,6 € 1

(slurry o poudrage) febbre respiratoria/ARDS

Bleomicina 60 Unità 61%§ _{Dolore toracico,} _Nessuna _{60 Unità: 68,75}€ ₁

febbre, nausea

Doxiciclina 500 mg 76%$ _{Dolore toracico,} _Nessuna _{500 mg: 29,50}_€ _>1

febbre

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santi, i tubi più grandi sono causa di un maggiore di-sagio per il paziente. Inoltre, i tubi di piccolo calibro possono essere utilizzati per eseguire PD in regime am-bulatoriale (12).

Nel caso di VP massivi, questi devono essere drena-ti in maniera controllata al fine di ridurre al minimo i possibili rischi per il paziente come, ad esempio, l’edema polmonare da riespansione polmonare (6).

Una volta ottenuta la conferma radiografica del-l’avvenuto drenaggio del versamento e della riespan-sione polmonare più o meno completa, la PD non de-ve essere più ritardata. Il requisito più importante per una efficace PD è rappresentato da un contatto reci-proco quanto più ampio possibile dei foglietti pleurici parietale e viscerale, confermato radiograficamente (6). Una incompleta riespansione polmonare può esse-re dovuta a spesse cotenne a carico della pleura visce-rale (‘polmone incarcerato’), ad ostruzione delle vie ae-ree prossimali o a perdite aeae-ree persistenti e, tuttavia, non rappresenta una controindicazione alla esecuzione della PD soprattutto nei pazienti non candidabili ad un intervento chirurgico (13).

La lidocaina (3 mg/Kg, massimo 250 mg) va som-ministrata per via endopleurica immediatamente pri-ma dell’instillazione dell’agente sclerosante. Una even-tuale premedicazione può essere utile al fine di allevia-re l’ansia ed il doloallevia-re causati dalla PD.

La scelta dell’agente sclerosante sarà determinata dalle sue percentuali di efficacia o di successo nel trat-tamento, dalla sicurezza, dalla facilità di somministra-zione, dal numero di somministrazioni necessarie per ottenere una risposta completa, dal costo (Tab. 3). Il

talco rappresenta l’agente sclerosante più efficace per la

PD, con bassi tassi di complicanze registrati (insuffi-cienza respiratoria acuta < 1%). Il talco può essere in-sufflato per via toracoscopica (talc poudrage) o intro-dotto sotto forma di soluzione attraverso il tubo di drenaggio (talc slurry). Le percentuali di successo (ri-sposta completa e parziale) oscillano tra l’88 ed il 100% con una media del 90%. Rispetto agli altri agenti sclerosanti non sono state riportate differenze statisticamente significative in merito alla percentuale di successo. Stessa osservazione va fatta sulle modalità di somministrazione del talco (talc slurry vs talc

pou-drage), con percentuale di risposta completa superiore

al 90% in entrambi i casi e sovrapponibile durata del drenaggio pleurico, del periodo di ospedalizzazione e della percentuale di complicanze. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da dolore toracico di ti-po pleuritico e febbre, mentre rare sono la Sindrome da Distress Respiratorio dell’Adulto (ARDS) e la pol-monite acuta che sembrerebbero correlate al dosaggio (6, 13). La tetraciclina possiede una efficacia più mo-desta (efficacia 44-86%), ma causa più effetti collate-rali e non è sempre reperibile con facilità (13). La

bleo-micina è un agente sclerosante alternativo con

mode-sta efficacia e alto costo; è tuttavia l’agente antineopla-stico più diffuso per il controllo dei VP maligni. Seb-bene il 45% della bleomicina somministrata venga as-sorbito per via sistemica, è stato dimostrato che essa non determina effetti mielosoppressivi significativi, con percentuali di successo dopo singola somministra-zione oscillanti tra il 58% e l’85% (media 61%). Am-pi studi comparativi hanno riscontrato una certa supe-riorità della bleomicina rispetto alla tetraciclina. Gli ef-fetti collaterali più comuni sono rappresentati da feb-bre, dolore toracico, nausea. La dose raccomandata è di 60 unità miscelate in soluzione fisiologica. Gli svan-taggi principali della bleomicina sono rappresentati dal costo e dalla necessità di personale addestrato alla som-ministrazione di farmaci citotossici (13). La doxiciclina consente di ottenere percentuali di successo oscillanti tra il 65 ed il 100% con una media del 76%. Gli effet-ti collaterali sono simili a quelli della tetraciclina (feb-bre 30%; dolore toracico di tipo pleuritico da lieve a moderato >60%). Lo svantaggio maggiore è rappre-sentato dalla necessità di instillazioni ripetute per otte-nere un effetto soddisfacente. Ciò può portare ad una prolungata permanenza in situ del tubo intercostale con conseguente disagio per il paziente, rischio poten-ziale di infezioni, ulteriori costi del trattamento (13, 14).

Nonostante sia stata fatta una valutazione su un’ampia gamma di sostanze, ancora oggi non esiste un agente sclerosante ideale. Un confronto attendibile degli agenti sclerosanti è estremamente difficoltoso, considerata la insufficienza di studi comparativi ran-domizzati e i criteri non omogenei di idoneità e di va-lutazione delle risposte. Un agente sclerosante ideale deve possedere alcune caratteristiche fondamenatali: alto peso molecolare e polarità chimica, persistenza lo-co-regionale, rapida clearance sistemica, ripida curva dose-risposta, alta tollerabilità, effetti collaterali mini-mi o nulli. Per definizione, una risposta completa si ot-tiene quando non compare più, per il resto della vita, recidiva di VP dopo PD, mentre una risposta parziale si ottiene quando si manifesta una recidiva parziale del versamento, diagnosticata radiograficamente, che tut-tavia non necessita di ulteriori interventi a livello pleu-rico quali, ad esempio, la TO.

Altri agenti sclerosanti, come estratti di

Corynebac-terium parvum, interferoni α e β, interleuchine (IL-2)

e diversi farmaci chemioterapici (cisplatino, citosina arabinoside, mitoxantrone) sono stati utilizzati per la PD con effetti variabili e deludenti. La maggior parte degli studi non sono controllati e hanno reclutato solo un piccolo numero di pazienti. Corynebacterium

par-vum, interferoni, interleuchine richiedono multiple

somministrazioni, mentre significativa è la tossicità con i chemioterapici. Anche la minociclina è stata

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usa-ta come agente sclerosante ma l’esperienza sugli esseri umani è limitata ad un piccolo studio non controllato (6); un recente studio sui conigli suggerisce che tale agente può essere efficace come la tetraciclina nell’in-durre la PD.

La rotazione del paziente dopo instillazione intra-pleurica di agenti sclerosanti è descritta in molti studi al fine di consentire una distribuzione adeguata dell’a-gente stesso su tutta la superficie dei foglietti pleurici. Tale procedura in realtà è solo una perdita di tempo e può causare ulteriore disagio per il paziente. Uno stu-dio in cui è stata utilizzata tetraciclina rastu-diomarcata ha dimostrato che l’agente si distribuisce nel cavo pleuri-co in pochi sepleuri-condi e la rotazione del paziente non in-fluisce su tale distribuzione (15). Un successivo studio randomizzato, in cui venivano utilizzate tetraciclina, minociclina e doxiciclina, non ha dimostrato significa-tive differenze nelle percentuali di successo della pro-cedura o nella durata del drenaggio del versamento tra il gruppo sottoposto a rotazione e l’altro non sottopo-sto a rotazione. La rotazione del paziente è invece an-cora necessaria quando si opta per il talc slurry, alme-no fialme-no a quando alme-non ci saranalme-no ulteriori dimostrazio-ni in un senso o nell’altro (6).

Il tubo intercostale deve restare clampato per un’o-ra dopo la somministun’o-razione dell’agente sclerosante: ciò eviterà che l’agente somministrato refluisca troppo presto dal cavo pleurico, anche se questo può non ave-re ave-reale importanza (15). La rimozione del tubo di dave-re- naggio è stata sempre raccomandata se il liquido dre-nato è inferiore a 150 ml/die, ma non ci sono confer-me sufficienti a supportare tale condotta. Mancando qualsiasi prova sul beneficio di un drenaggio protratto nel tempo e considerando il disagio che questo procu-ra al paziente, la BTS (British Thoprocu-racic Society) consi-glia la rimozione del tubo intercostale entro 12-72 ore dall’instillazione dell’agente sclerosante purché il pol-mone sia espanso completamente e tale rimanga e vi sia una soddisfacente evacuazione del liquido pleurico, condizioni queste verificabili radiograficamente (13). Laddove dovesse persistere una quantità eccessiva di liquido (> 250 ml/die), si può ritentare una PD con un agente sclerosante alternativo. Nel caso in cui si do-vesse verificare una incompleta riespansione del pol-mone, devono essere prima escluse tutte le possibili cause potenzialmente trattabili della mancata espan-sione e, solo allora, il drenaggio può essere rimosso, poiché è improbabile che la PD possa essere coronata da successo.

Fenomeni di metastasi locali o di inseminazione conseguenti a drenaggi pleurici diagnostici e terapeuti-ci, biopsie pleuriche, posizionamenti di tubi di drenag-gio o toracoscopia sono poco comuni in caso di VP maligni di origine non mesoteliomatosa (16). Diversa-mente, pazienti con mesotelioma sospetto od

accerta-to devono essere sotaccerta-toposti a radioterapia profilattica a livello del sito bioptico o del tragitto del tubo di dre-naggio, poiché circa il 40% presenta fenomeni di inse-minazione maligna nel sito attraverso cui si attuano le procedure diagnostico-terapeutiche (17). L’efficacia della radioterapia profilattica dopo procedure a livello pleurico nei VP maligni di origine non mesotelioma-tosa non è stata ancora stabilita e quindi tale terapia non viene consigliata.

L’instillazione intrapleurica di farmaci fibrinolitici (es., streptochinasi, urochinasi) è consigliata per alle-viare la dispnea dovuta a versamenti maligni multilo-culati resistenti al semplice drenaggio. L’uso di sostan-ze fibrinolitiche rappresenta una evoluzione nel tratta-mento dei VP maligni multiloculati. Complicanze emorragiche o immuno-mediate sono state descritte raramente con la somministrazione di fibrinolitici in-trapleurici, a differenza di quanto accade con la som-ministrazione sistemica di tali sostanze (18). Nessuno di questi studi però è abbastanza ampio da documen-tare accuratamente il grado di sicurezza dei farmaci fi-brinolitici, per cui è opportuna una certa cautela nel loro impiego, considerando il rapporto rischio/be -neficio per ogni singolo paziente.

La toracoscopia (VATS) è una procedura sicura, con basse percentuali di complicanze, consigliata per la diagnosi di versamenti pleurici maligni sospetti e per il controllo dei versamenti pleurici maligni recidivanti; eseguita sotto sedazione o in anestesia generale, ha una efficacia diagnostica e un’accuratezza superiori al 90%, consentendo anche di eseguire biopsie pleuriche (13). Il ruolo terapeutico della VATS è stato estensivamente valutato: il talc poudrage costituisce un metodo effica-ce per il controllo dei versamenti maligni, con una per-centuale media di successo superiore al 90%, mentre nel caso di ‘polmone incarcerato’ la procedura chirur-gica facilita la rottura delle concamerazioni e la lisi del-le aderenze, favorendo in tal modo la riespansione pol-monare ed il contatto reciproco dei foglietti pleurici per il talcaggio (13). La VATS è quindi una procedura sicura e ben tollerata, con una bassa mortalità periope-ratoria (<0.5%). Le complicanze maggiori più comuni sono rappresentate dall’empiema e dall’insufficienza respiratoria acuta conseguenti ad infezioni o ad edema da riespansione polmonare (19).

Conclusioni

I VP sono condizioni patologiche che solitamente richiedono procedure interventistiche evacuative ripe-tute, con notevole disagio per il paziente, e che co-munque non danno di regola risultati definitivi. Inol-tre, i costi di gestione per le strutture ospedaliere non sono indifferenti.

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Il ricorso alla PD dopo TO evacuativa (che fornisce anche importanti informazioni dal punto di vista dia-gnostico), per quanto trattamento palliativo di una condizione neoplastica incurabile, dà in questi pazien-ti un risultato otpazien-timale in termini di qualità di vita, con la minimizzazione dei rischi procedura-correlati.

Sulla base della nostra esperienza e valutate le carat-teristiche degli agenti sclerosanti in commercio in

Ita-lia, possiamo inoltre affermare che l’agente sclerosante più sicuro, efficace ed economico per la PD è il talco deasbestato.

Benché sia stato dimostrato in letteratura il vantag-gio della PD mediante VATS, siamo convinti che il trat-tamento a letto del malato possa costituire un vantaggio anche psicologico, oltre che ridurre i rischi legati all’ane-stesia generale con ventilazione monopolmonare.

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