DIARIO DEL SONNO
DA COMPILARE AL RISVEGLIOData: ____/____/________
Nome ____________________ Cognome ____________________
Ora di andata a letto Ora di risveglio
Tempo (approssimativo) impiegato per addormentarsi Tempo (approssimativo) del risveglio
Tempo (approssimativo) trascorso sveglio nel corso della notte Ore effettive di sonno
DA COMPILARE PRIMA DI CORICARSI Pisolini effettuati nel corso della giornata:
● Ora ● Durata
Assunzione di bevande alcoliche ● Ora
● Quantità
Elenco degli stress provati durante la giornata: Descrivi come ti senti oggi:
● Molto stanco / con voglia di dormire □
● Qualche volta stanco / con voglia di dormire □ □
● Completamente sveglio □
Irritabilità ( 1 = nessuna → 5 = molto alta ) Farmaci assunti:
● Riaddormentabile
Adattato a scopo didattico da Landis CA: Sleep and methods of assesment. The Nursing Clinics of North America, 2002
assenza peggiore
di dolore dolore
provato
10 cm
Scala di Sollievo del Dolore
nessun sollievo
sollievo completo
( 0 per cento ) ( 100 per cento )
Scala Analogica Visiva
adattato a scopo didattico da Dkon JS: Agreement between horizontal and vertical Visual Analogue Scale. British Journal Rheumatology, 24: 415-416, 1986 adattato a scopo didattico da Ingham JM, Portenoy RK. The measurement of pain and other symptoms. In Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford
Texbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 203-219.