Le fratture dell’estremo distale del femore: confronto tra mezzi di sintesi
endomidollari ed extramidollari
Distal third femural fractures: a comparison between intramedullary and
extramedullary fixation means
RIASSUNTO
Il trattamento chirurgico rappresenta la cura più efficace per le fratture dell’estremo distale di femore. Presso la Clinica Ortopedica di Ferrara 50 pazienti con fratture del-l’estremo distale del femore, nel periodo di tempo 1990-1997, hanno subito tratta-mento di osteosintesi interna, 22 con chiodo endomidollare e 28 con sintesi extrami-dollare. Un gruppo A di 22 pazienti trattati con sintesi endomidollare ed un gruppo B di 20 pazienti trattati con fissazione extramidollare sono stati valutati sia radio-graficamente che clinicamente secondo la scheda di valutazione dell’HSS modifica-ta da Leung e la scheda di Neer, aggiungendo come ulteriore parametro il calcolo delle perdite ematiche. Si osservano 3 cattivi risultati nel gruppo A, 4 cattivi risulta-ti nel gruppo B. I tempi medi di guarigione sono sovrapponibili. Il numero di pazien-ti trasfusi è nettamente inferiore nel gruppo A rispetto al B. Riteniamo che in questo tipo di frattura il confronto tra mezzi di sintesi endo ed extramidollare sia ad appan-naggio dei primi sia per la rapidità dell’intervento chirurgico sia per la minore per-dita ematica nonché per la maggiore compliance del paziente. La sintesi endomidol-lare presenta limiti nei confronti delle fratture più complesse (C2 e soprattutto C3) per l’oggettiva difficoltà nel governare tali lesioni.
Parole chiave: Frattura dell’estremo distale del femore, sintesi endomidollare, sin-tesi extramidollare
SUMMARY
Surgical treatment represents the “gold standard” for distal third femoral fractures. During the period 1990-1997, at the Orthopaedic Institute in Ferrara 50 patients with distal third femoral fractures were treated with an internal fixation, 22 with an intra-medullary nail and 28 with an extraintra-medullary fixation. A group A, composed by patients treated by intramedullary nail, and a group B, composed by patients treated by extramedullary fixation were evaluated with X-rays and clinically according to the HSS-score system modified by Leung, and to the Neer system; we also evaluated the amount of blood loss. According to these parameters we observed 3 bad results in group A and 4 bad results in group B. Average healing time was similar. On the other side, the number of transfused patients in group A is lower than in group B. We think in this kind of fracture intramedullary fixation is much better than extramedullary one, for the rapidity of the surgical operation, the lower amount of blood loss, and for the patient’s compliance. Intramedullary fixation gives some problems when managing more difficult fractures (C2 and C3 fractures) for their clear complexity.
Key words: 3rd distal femural fracture, endomidullar fixation, extramidullar fixation
Dipartimento di Scienze
Biomediche e Terapie Avanzate,
Sezione di Clinica Ortopedica,
Università di Ferrara
Indirizzo per la corrispondenza:
dr. Roberto Ferrante, via A.
Novello 5, 44100 Ferrara.
Tel. 0532 202377.
E-mail:
[email protected]
Ricevuto il 17 gennaio 2001
Accettato il 9 marzo 2001
R. Ferrante
M. Manfredini
A. Gildone
L. Massari
INTRODUZIONE
Le fratture dell’estremo distale del femore sono lesioni che interessano gli ultimi 9-15 cm dell’osso 1 2 misurati prossimalmente alla superficie articolare condiloidea: già negli anni ’50 Sir Watson Jones 3sottolineava come “ben poche lesioni presentano problemi più difficili di quelli posti dalle fratture dell’estremo distale del femore”. Infatti, la notevole difficoltà nel trattamento di tali frattu-re è da ricercafrattu-re sia nella pfrattu-resenza di “punti deboli” a livello strutturale dell’osso, gola intercondilica sul piano sagittale, solco trocleo-condiloideo 4sia nell’inserzione a tale livello di componenti muscolari (quadricipite, gastrocnemio, grande e lungo adduttore, ischiocrurali) che rendono difficoltosa la riduzione della frattura nei piani ortogonali con non infrequenti deviazioni assiali
Tab. I. Pazienti trattati per frattura del terzo distale di femore nel periodo
1990-1997.
Fratture 62
Uomini 34
Donne 28
Età media 45,6 (U 34,2 D 54,6) Fr. Esposte 6 (2 IIB, 2 IIA, 2 I)
App. Gessato 3
Viti ed app. gessato 3 Fissatore esterno 10 (4 “conversioni” in sintesi endomidollare) Sintesi endomidollare 22 Sintesi extramidollare 28
Tab. II. Gruppo B – Pazienti trattati con mezzi di sintesi intramidollari.
N. ETÀ SESSO AO-ASIF FOLL. UP T. GUAR HSS NEER COMPL. VR-VG PRE VR-VG POSTPRO-REC PREPRO-REC POST
1 38 M C3 12 M 180 C F OST 8 2 2 2 60 M C2 14 M 90 E S 10 3 42 M C2 24 M 150 D S RIT CON 14 6 4 21 F C2 18 M 160 D S 20 10 12 6 5 22 M C2 14 M 98 E E LES CIRC 8 2 6 25 F A3 82 M 130 E E 18 5 6 7 22 F A3 16 M 110 E E AMP GAM 30 12 6 8 34 M A3 86 M 100 E E 4 6 9 76 F A2 20 M 90 D S 3 10 72 M A2 30 M 150 E E 6 4 11 71 F C2 32 M 120 B S 4 12 80 F C2 34 M 90 E E 12 4 13 20 F C2 14 M 95 E E 10 6 14 72 M A2 9 M 100 E E 12 4 15 27 M C2 24 M 100 D S 18 4 8 16 22 M C2 22 M 100 D D 14 6 4 17 33 F C3 18 M 115 E E 12 4 8 18 66 F C2 12 M 118 C NS AMP PD 18 6 8 2 19 59 M A3 12 M 210 C NS PS INF 22 4 2 20 40 M C2 19 M 103 E E 12 2 2 21 26 M CE 27 M 115 E E 18 6 2 22 24 M A3 22 M 105 E E 8 2 6
Legenda: OST, osteotomia – RIT CON, ritardo di consolidazione – T. GUAR, tempo di guarigione – LES CIRC, lesione arteria circonflessa VR-VG, varo-valgo – PRO-REC, procurvato-recurvato – PRE-POST, preoperatorio-postoperatorio – E, eccellente – B, buono D, discreto – C, cattivo – S, soddisfacente – NS, non soddisfacente – F, fallimento – AMP PD, amputazione piede omolaterale – AMP GAM, amputazione gamba – PS INF, pseudoartrosi infetta – COMPL, complicanze
che sono alla base di complicanze quali la limitazione articolare e l’artrosi a medio termine 4 5.
Attualmente è ormai universalmente accettato che il trat-tamento chirurgico rappresenta la cura più efficace per tale lesione: l’ampia disponibilità di mezzi di sintesi comprende sistemi extramidollari di comprovata effica-cia, quali la lama-placca 6-12, la placca condiloidea di sostegno 2 4 12 13, la vite placca condiloidea a compressio-ne 2-14 e mezzi di sintesi endomidollari, quali il chiodo endomidollare anterogrado 15 e retrogrado 16-23. Questi ultimi stanno incontrando sempre maggiore diffusione e successo, supportati anche da valutazioni di tipo biomec-canico 24 25che evidenziano come la resistenza del chiodo endomidollare allo stress in varo (ovvero la deviazione assiale più frequentemente riscontrata in tali fratture) è praticamente sovrapponibile a quella delle placche. Abbiamo, quindi, pensato di eseguire una revisione della casistica delle fratture dell’estremo distale del femore trattate presso la Clinica Ortopedica di Ferrara dal 1990 al 1997 allo scopo di confrontare i risultati clinici e
radio-grafici tra il gruppo di pazienti operati con sintesi extra-midollare e quello di pazienti trattati con sintesi intrami-dollare.
MATERIALI E METODI
Presso la Clinica Ortopedica di Ferrara abbiamo trattato 62 pazienti con fratture dell’estremo distale del femore nel periodo di tempo 1990-1997 (Tab. I): oltre l’80% di esse sono state conseguenza di traumi ad alta energia (incidenti stradali, infortuni sul lavoro) e circa il 70% dei pazienti fratturati aveva un’età compresa tra i 17 e i 40 anni.
Di questo gruppo sono stati presi in considerazione i 50 pazienti con trattamento di osteosintesi interna, dei quali 22 trattati con chiodo endomidollare (tra essi 4 “conver-sioni” da Fissatore Esterno) e 28 trattati con sintesi extra-midollare (18 con lama-placca, 4 con placche condiloidee di sostegno, 3 con vite placca a scivolamento e compres-Tab. III. Gruppo A – Pazienti trattati con mezzi di sintesi extramidollari
N. ETÀ SESSO AO-ASIF FOLL. UP T. GUAR HSS NEER COMPL. VR-VG PRE VR-VG POSTPRO-REC PREPRO-REC POST
1 27 M A3 24 M 240 C F PSEUD 8 6 10 2 2 21 M C1 48 M 105 E E 20 10 3 95 F A3 26 M 115 B S 10 4 4 4 75 F C1 52 M 90 B S 10 6 10 5 62 F C1 48 M 115 E E 10 6 2 6 25 M C2 84 M 105 B S 10 6 14 4 7 27 M C2 72 M 95 E E 10 18 2 8 25 M C3 60 M 180 B S OST A 12 10 6 20 8 9 25 F A3 84 M 95 B S OST A 24 25 10 10 6 10 27 F C3 30 M 100 C NS OST A 24 20 10 16 4 11 33 F A2 44 M 130 E S 16 8 2 12 67 M A3 58 M 100 B S RIGID 14 4 6 13 23 M C1 36 M 107 E S 12 6 14 38 M A2 30 M 112 B S RIGID 16 4 6 15 42 M C2 38 M 180 C NS PSEUD 18 10 8 2 16 20 F A3 60 M 120 E E 12 17 44 M C3 36 M 105 D S OST A 16 18 6 4 18 71 M C2 12 M 100 E E 14 19 27 M C2 26 M 118 E E 16 4 6 20 36 M C2 60 M 190 C NS PSEUD 14 4 4 2
Legenda: OST, osteotomia a 12, 24 e 16 mesi – RIGID, rigidità articolare – PSEUD, pseudoartrosi – T.GUAR, tempo di guarigione – VR-VG, varo-valgo PRO-REC, procurvato-recurvato – PRE-POST, preoperatorio-postoperatorio – E, eccellente – B, buono – D, discreto – C, cattivo
sione e 3 con placca AO); di quest’ultimo gruppo 5 pazienti sono deceduti (per cause indipendenti dall’inter-vento) e 3 sono usciti dal follow-up.
Abbiamo, pertanto, eseguito una valutazione su 42 pazienti suddivisi in 2 gruppi: un gruppo A (Tab. II) com-posto da 22 pazienti trattati con sintesi endomidollare ed un gruppo B (Tab. III) di 20 pazienti trattati con fissazio-ne extramidollare; tutti i soggetti sono stati richiamati e
valutati sia radiograficamente (mediante proiezioni orto-gonali in ortostasi), sia clinicamente secondo le schede di valutazione dell’HSS modificata da Leung 15e secondo la scheda di Neer 26(Tab. IV). Abbiamo inoltre considerato un ulteriore criterio di valutazione quale il calcolo delle perdite ematiche valutando i parametri pre e postoperato-ri dell’emocromo e le eventuali trasfusioni cui i pazienti erano stati sottoposti.
Tab. IV. Scheda di valutazione clinica dell’HSS modificata da Leung.
DOLORE (30 Punti) FORZA MUSCOLARE (15 Punti)
Alla deambulazione – grado 5 15
– Nessuno 15 – Lieve 10 – grado 4 12 – Moderato 5 – grado 3 9 – Grave 0 – grado 2 6 A riposo – grado 1 3 – Nessuno 15 – grado 0 0 – Lieve 10 DEFORMITÀ IN FLESSIONE – Moderato 5 (10 Punti) – nessuna 10 – Grave 0 – 0°-10° 8 FUNZIONALITÀ (22 Punti) Alla deambulazione – 10°-20° 5
– Deambulazione e stazione eretta illimitate 12 – oltre 20° 0 – 5-10 isolati, stazione eretta per più di 30 min. 10 INSTABILITÀ (5 Punti)
– 1-5 isolati, stazione eretta per meno di 30 min. 8 – nessuna 5
– meno di un isolato 4 – 0°-5° 4
– impossibilità a camminare 0 – 6°-15° 2
scale
– normale 5 – oltre 15° 0
– con sostegno 2 SOTTRAZIONE
trasferimento – un bastone da passeggio 1
– normale 5
– un bastone canadese 2
– con sostegno 2
– due bastoni canadesi 3
ARTICOLARITÀ (15 Punti) Deficit dell’estensione
– 80° 10 – 5° 2 – 90° 11 – 10° 3 – 100° 12 – 15° 5 Deformità (5° = 1 punto) – 110° 14 – varo – 120° 15 – valgo
Punteggio totale del ginocchio - Punteggio totale delle sottrazioni
RISULTATI
I nostri risultati sono riportati in Tabella II e III: nel grup-po A si osservano 3 cattivi risultati (HSS score) con 2 casi di osteomielite (casi 1 e 19) ed un caso dipendente dalla amputazione omolaterale del piede (che, essendo avvenu-ta in un secondo tempo, ha riavvenu-tardato la mobilizzazione del ginocchio: caso 18), mentre nel gruppo B si osservano 4 cattivi risultati dei quali 2 hanno richiesto una osteotomia di correzione (casi 8 e 10) e 2 sono stati complicati da pseudoartrosi (casi 1 e 20 di cui una infetta). I tempi di guarigione sono quasi sovrapponibili nei due trattamenti, mentre quello che sorprende è la elevata compliance della sintesi endomidollare nei pazienti più anziani (casi 9, 10,11, 12, 14) come già riscontrato da altri Autori 12. Il ROM medio nel gruppo A è di 108°, in linea con quel-lo riportato da altri Autori 17 18 21 22, mentre quello del grup-po B è di circa 100°.
Per quanto attiene alle perdite ematiche medie (Tab. V) i risultati ottenuti non mostrano differenze statisticamente significative, ma il numero di pazienti trasfusi è netta-mente inferiore nel gruppo A rispetto a quello B in virtù dei tempi chirurgici ridotti e della minore esposizione. Nelle valutazioni radiografiche si evincono, probabil-mente, i limiti della sintesi endomidollare nei confronti delle fratture più complesse (C2 e soprattutto C3) ove la Tab. V. Scheda di valutazione di Neer-Grantham-Shelton.
Funzionali (70 Punti) Dolore (20 Punti)
• nessun dolore 20
• dolore intermittente o con le variazioni climatiche 16
• con l’affaticamento 12
• funzionalità limitata 8
• costante o notturno 4-0
Funzione (20 Punti)
• come prima della lesione 20
• lieve limitazione 16
• limitata: uso del corrimani 12 • limitazione marcata: uso del bastone 8 • bastoni canadesi o tutore 4-0 Articolarità (20 Punti) • normale o 135° 20 • 100° 16 • 80° 12 • 60° 8 • 40° 4 • 20° o meno 0 Lavoro (10 Punti)
• come prima della lesione 10 • regolare ma con difficoltà 8
• altera il lavoro 6 • lavori leggeri 4 • nessun lavoro 2-0 Anatomici (30 Punti) Anatomia (15 Punti) • solo ispessimento 15 • 5° di angolazione o 0,5 di accorciamento 12 • 10° di angolazione o rotazione o 2 cm di accorciamento 9 • 15° di angolazione o rotazione o 3 cm di accorciamento 6 • consolidazione con deformità 3 • pseudoartrosi o infezione cronica 0 Esame Radiografico (15 Punti)
• quasi normale 15
• 5° di angolazione o 0,5 di spostamento 12 • 10° di angolazione o 1 cm di spostamento 9 • 15° di angolazione o 2 cm di spostamento 6 • consolidazione con deformità, diastasi dei condili; artrosi 3 • pseudoartrosi o infezione cronica 0 (Eccellente > 85 punti, Soddisfacente 70-84, Non soddisfacente 55-69, Fallimento < 55 punti).
Tab. VI. Confronto delle perdite ematiche pre e postoperatorie.
GRUPPO A
HB HT GR PIAS
PRE OP 11,8 35,9 3,9 292
POST OP 10 28,4 3,1 262,07
Pazienti trasfusi 4 (dei quali uno sia pre che post intervento)
GRUPPO B
HB HT GR PIAS
PRE OP 10,9 32,5 4,5 255
POST OP 8,8 27,6 3,2 341
Pazienti trasfusi 11 (dei quali 6 sia pre che post intervento)
correzione dell’asse non è sempre agevole e laddove una lama-placca, correttamente posizionata, assicura migliori risultati.
CONCLUSIONI
Riteniamo che in questo tipo di frattura il puro confronto tra mezzi di sintesi endo ed extramidollare sia ad appan-naggio dei primi sia per la rapidità dell’intervento chirur-gico sia per la minore perdita ematica nonché per la mag-giore compliance del paziente soprattutto per quanto attiene al recupero funzionale (Fig. 1-4).
Tuttavia il tipo di accesso chirurgico del chiodo retrogra-do (via artrotomica) ma soprattutto l’oggettiva difficoltà nel governare le fratture più complesse (C2-C3) con tale mezzo di sintesi determina, a nostro avviso, la necessità di considerare nel planning preoperatorio l’eventuale uti-lizzo dei mezzi di sintesi extramidollare; questi anche se necessitano di una più ampia esposizione chirurgica e sono sicuramente più complessi dal punto di vista tecni-co, assicurano una migliore correzione e soprattutto una maggiore stabilità nelle fratture sovra-intercondiloidee più gravi (Fig. 5-8).
BIBLIOGRAFIA
1 Seinsheimer F 3rd. Fractures of distal femur. Clin Orthop 1982;153:169-173.
2 Giles JB, De Lee JC, Heckman JD, Keever JE.
Supracondylar-intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and leg screw. J Bone J Surg (Am) 1982;64:864-890.
3 Watson Jones R. Fractures and joint injuries. Baltimore: Williams & Wilkins 1957.
4 Aglietti P, Buzzi R. Fratture dei condili femorali. In: Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA, Aglietti P. Chirurgia del ginocchio.Roma: Verduci Editore 1995:939-990. 5 Eglund N, Kolmert L. Deformities, gonarthrosis and function
after distal femoral fractures. Acta Orthop Scand 1982;53:963-974.
6 Healy WL, Brooker AF. Distal femoral fractures. Clin Orthop 1983;174:166-171.
7 Mize RD. Surgical management of complex fractures of the
distal femur.Clin Orthop 1989;240:77-85.
8 Silinsky M, Mahring M, Hofer P.
Supracondylar-intercondy-lar fractures of the femur: treatment by internal fixation. J Bone J Surg (Am) 1989;71:95-103.
9 Yang RS, Liu HG, Liu TK. Supracondylar fractures of femur. J Trauma 1990;30:315-322.
10Merchan EC, Maestu PR, Blanco RP. Blade-plating of closed
displaced supracondylar fractures of distal femur with the AO system.J Trauma 1992;32:174-178.
11Zehnter MK, Marchesi DG, Burch H, Ganz R. Alignement of
supracondylar-intercondylar fractures of the femur after internal fixation by AO-ASIF tecnique. J Orthop Trauma 1992;6:318-326.
12Albert MJ. Le fratture sovracondiloidee di femore. J Am Acad Orthop Surg (ed It.) 1998;3:31-41.
13Sherwring DJ, Meggit BF. Fractures of the distal femur
treat-ed with AO dynamic condylar screw. J Bone J Surg (Br) 1992;74:122-125.
14Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP. Treatment of
supracondy-lar-intercondylar fractures of the femur using the dynimic condylar screw.J Orthop Trauma 1989;3:214-222.
15Leung KS, Shen WY, So WS, Mui LT, Grosse A. Interlocking
intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of femur. J Bone J Surg (Am) 1991;73:332-340.
16Kuis W, De Ridder WA. Reversed Gamma nail: preliminary
results of a new intramedullary implant.Injury 1993;24:253-156.
17Lucas Se, Seligson D, Grant A, Mc Kibbin B. Intramedullary
supracondylar nailing of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop 1993;296:200-206.
18Iannacone WM, Bennet FS, De Long WG, Born CT, Dalsey RM. Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop Trauma 1994;8:322-327.
19Danziger MB, Caucci D, Zecher SB, Segal D, Covall DJ.
Treatment of intercondylar and supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail. Am J Orthop 1995;24:684-690.
20Ostermann PA, Hahn MP, Ekkernkamp A, David A, Muhr G.
Retrograde interlocking nailing of distal femoral fractures with the intramedullary supracondylar nail. Chirurg 1996;67:1135-1140.
21Gellman RE, Paiement GD, Green HD, Coughlin RR.
Treatment of supracondylar femoral fractures with retrograde intramedullary nail. Clin Orthop 1996;332:91-97.
22Herscovici D, Writeman KV. Retrograde nailing of femur
using an intercondylar approach. Clin Orthop 1996;332:99-109.
23Janzing HM, Vaes F, Van Damme G, Stockman B, Bloos PL.
Treatment of distal femoral fractures in the elderly. Results with the retrograde intramedullary supracondylar nail. Unfallchirurg 1998;24:55-59.
24Firoozbakhsn K, Behzadi K, de Coster TA, Moneim MS, Naraghi FF. Mechanics of retrograde nail versus plate fixa-tion for supracondylar femur fractures. J Orthop Trauma 1995;9:152-157.
25Ito K, Grass R, Zwipp H. Internal fixation of supracondylar
femoral fractures: comparative biomechanical performance of the 95-degree blade plate and two retrograde nail. J Orthop Trauma 1998;4:259-266.
26Neer CL, Grantham Sa, Shelton ML. Supracondylar fractures
of adult femur: a study of 110 cases. J Bone J Surg (Am) 1967;49:591-600.
