Cartella Infermieristica

(1)

MODELLI FISIOLOGICI DI GORDON

1. PERCEZIONE E MANTENIMENTO DELLA SALUTE

Sicurezza

Mantenimento della salute

2. ATTIVITA’ ED ESERCIZIO

Cura della propria persona e igiene personale Mobilità e meccanica corporea

Ossigenazione: funzione respiratoria Ossigenazione: funzione cardiovascolare

3. NUTRIZIONE E METABOLISMO

Equilibrio idroelettrolitico e acido-base Nutrizione

Integrità della cute e guarigione della ferita Difese corporee contro le infezione

Termoregolazione 4. ELIMINAZIONE Eliminazione urinaria Eliminazione intestinale 5. SONNO E RIPOSO 6. COGNIZIONE E PERCEZIONE

Percezione e gestione del dolore Percezione sensoriale

Processi cognitivi

7. PERCEZIONE E CONCETTO DI SE’

Concetto di sé

8. RUOLI E RELAZIONI

Famiglia e sue relazioni interne Perdita ed afflizione

9. COPING E GESTIONE DELLO STRESS

Stress, coping ed adattamento

10. VALORI E CREDENZE

(2)

Facoltà di Farmacia e Medicina Corso di Laurea M in Infermieristica

Sede Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Presidente: Prof. Serafino Ricci

Direttore Didattico: Prof.ssa Sabrina Coccoluto

CARTELLA INFERMIERISTICA

Cognome e Nome dello studente____________________________________________

(3)

CARTELLA INFERMIERISTICA

RACCOLTA DATI ALL'INGRESSO

Nome_______________________ Cognome__________________________ Data d'ingresso______________ Data valutazione____________________ Data di nascita_______________Età_____ Stato civile_________________________ Residenza_______________________________________________________________ Titolo di Studio_____________________ Professione________________________ Nucleo familiare____________________ Religione__________________________

Familiari a cui rivolgersi in caso di necessità__________________________________

Cognome Nome Indirizzo Recapito telefonico

Diagnosi medica di accettazione_________________________________________________________ Patologie associate____________________________________________________________________ Tipo di ricovero: urgente____ oridinario____ trasferito da _______________________________ Grado di dipendenza: valutazione ADL Scala di Barthel (punteggio):___________________________ Allergie e/o intolleranze: NO_____ SI_____ Se si quali______________________________________ Terapia domiciliare:____________________________________________________________________

P.A F.C

F.R. T.C

Il paziente è portatore di:

catetere vescicale _____dal_______________ Protesi: Dentaria_______

sondino naso gastrico _____dal_______________ Oculare_______

tracheostomia _____dal_______________ Arti___________

stomia _____dal_______________ Altro__________

ferite chirurgiche _____dal_______________

trazioni _____dal_______________

(4)

1. PERCEZIONE E MANTENIMENTO DELLA SALUTE

SICUREZZA

Motivo del ricovero riferito dal paziente____________________________________________ Valutazione orientamento spazio temporale:

 Come si chiama?____________________________________________________________  Che giorno è oggi?___________________________________________________________  Dove si trova?______________________________________________________________

Funzionalità sensoriale: vista

 Usa occhiali si no

 Usa lenti a contatto si no

 Usa protesi oculari si no

 Integro si no

N.B.: per valutare l’integrità della vista far leggere poche righe di un giornale

Udito

 Usa apparecchi acustici si no

 Integro si no

N.B.: per valutare l’integrità dell’udito, sussurrare all’orecchio dei numeri e chiedere se sono stati compresi. Osservare se il paziente guarda il labiale.

Olfatto

 Integro si no

N.B.: per valutare l’integrità dell’olfatto far odorare ad occhi chiusi sostanze molto aromatiche (caffè, varechina ecc).

Gusto

 Integro si no

N.B.: per valutare l’integrità del gusto far assaggiare, ad occhi chiusi miele, limone e sale

Tatto

 Integro si no

N.B.: per valutare l’integrità del tatto far toccare, ad occhi chiusi miele, acqua calda e fredda, un piano ruvido e liscio

(5)

CURA DELLA PROPRIA PERSONA E IGIENE PERSONALE

Per la valutazione delle attività di base della vita quotidiana utilizzare la scala di Barthel Riesce a svolgere da solo/a le attività che riguardano la sua igiene personale?

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Quanto è importante per lei essere autonomo nella cura della sua persona?

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Valutazione della cura della propria persona

 Aspetto trasandato si no

 Abiti puliti ed integri si no

 Emana odori sgradevoli si no

 Cute pulita si no

 Unghie pulite si no

 Capelli puliti e pettinati si no

Valutazione del cavo orale:

 Presenza di carie si no

 Placca si no

 Tartaro si no

 Infiammazione delle gengive si no

 mucose umide si no

(6)

INDICE DI BARTHEL

Intervistatore:………..

Utente:………

Data:……….

ALIMENTAZIONE

•

Capace di alimentarsi da solo quando i cibi sono preparati su di un vassoio o tavolo raggiungibili. Se

usa ausilio deve essere capace di utilizzarlo, tagliare la carne e, se lo desidera, usare sale e pepe,

spalmare il burro, ecc. 10

•

Indipendente nell'alimentarsi con i cibi preparati su di un vassoio, ad eccezione di tagliare la carne,

aprire il contenitore del latte, girare il coperchio di un vasetto, ecc. Non è necessaria la presenza di

un'altra persona. 8

•

Capace di alimentarsi da solo, con supervisione. Richiede assistenza nelle attività associate come

versare il latte nel thé, usare sale e pepe, spalmare il burro, girare un piatto di portata o altro. 5

•

Capace di utilizzare una posata, in genere un cucchiaio, ma qualcuno deve assistere attivamente

durante il pasto 2

•

Dipendente per tutti gli aspetti. Deve essere imboccato. ₀

•

Richiede ausili per mangiare? _si _no

•

Di che tipo?……….

•

Li ha in dotazione? _si _no

•

Richiede cannucce per bere? _si _no

•

Richiede una postura preferenziale per mangiare/bere? _si _no

•

Quale?……….

Solido Semisolido Semiliquido

•

Richiede modificazioni del cibo in termini di consistenza?

Liquido Frullato Passato

Omogeneizzato

•

Richiede modificazioni del cibo in termini di omogeneità?

(7)

BAGNO/DOCCIA (lavarsi )

•

Capace di fare il bagno in vasca, la,doccia, o una spugnatura completa.

Autonomo in tutte le operazioni, senza la presenza di un'altra persona quale che sia il metodo usato. 5

•

Necessità di supervisione per sicurezza (trasferimenti, temperatura dell'acqua, ecc..) ₄

•

Necessita di aiuto per il trasferimento nella doccia / bagno oppure nel lavarsi o asciugarsi ₃

•

Totale dipendenza nel lavarsi. 0

IGIENE PERSONALE

•

Capace di lavarsi mani e faccia, pettinarsi, lavarsi i denti e radersi.Un uomo deve essere capace di usare,

.senza aiuto, qualsiasi tipo di rasoio, comprese tutte le manipolazioni necessarie. Una donna deve essere

.in grado di truccarsi, se abituata (non sono da considerare le attività relative all'acconciatura dei capelli). 5

•

In grado di attendere all’igiene personale, ma necessita di aiuto minimo prima e/o dopo le operazioni. ₄

•

Necessita di aiuto per una o più operazioni dell'igiene personale. ₃

•

Necessita di aiuto per tutte le operazioni. ₁

•

Incapace di attendere all'igiene personale, dipendente sotto tutti gli aspetti. 0

ABBIGLIAMENTO

•

Capace di indossare, togliere e chiudere correttamente gli indumenti, allacciarsi le scarpe e toglierle,

applicare oppure togliere un corsetto od una protesi. 10

•

Necessita solo di un minimo aiuto per alcuni aspetti, come bottoni, cerniere, reggiseno, lacci di scarpe. ₈

•

Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento. ₅

•

Capace di collaborare in qualche modo, ma dipendente sotto tutti gli aspetti. ₂

•

Dipendente sotto tutti gli spetti e non collabora. ₀

CONTINENZA INTESTINALE

•

Controllo intestinale completo e nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma

se necessario. 10

•

Può necessitare di supervisone per l'uso di supposte o enteroclisma, occasionali perdite. ₈

•

Capace di assumere una posizione appropriata, ma non può eseguire manovre facilitatorie o pulirsi da

solo senza assistenza ed ha perdite frequenti. Necessita di aiuto nell'uso di dispositivi come pannoloni

ecc. 5

•

Necessita di aiuto nell'assumere una posizione appropriata e necessita di manovre facilitatorie. ₂

(8)

CONTINENZA URINARIA

•

Controllo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente con i dispositivi esterni o interni. ₁₀

•

Generalmente asciutto durante il giorno e la notte, ha occasionalmente qualche perdita o necessita di

minimo aiuto per l'uso dei dispositivi esterni o interni. 8

•

Incontinente ma in grado di cooperare nell'applicazione di un dispositivo esterno o interno. ₂

•

Incontinente o catetere a dimora (sottolineare la voce che interessa). Dipendente per l'applicazione di

dispositivi interni o esterni. 0

Se il soggetto ha un punteggio ≤ 5 e non è portatore di catetere vescicale a permanenza riportare il numero

di pannoloni nelle 24 ore. N°

USO DEI GABINETTO

•

Capace di trasferirsi sul e dal gabinetto, gestire i vestiti senza sporcarsi, usare la carta igienica senza

aiuto. Se necessario, può usare la comoda o padella, o il pappagallo, ma deve essere in grado di svuotarli

e pulirli. 10

•

Necessita di supervisione per sicurezza con l'uso del nomale gabinetto. Usa la comoda

indipendentemente tranne che per svuotarla e pulirla. 8

•

Necessita di aiuto per svestirsi / vestirsi, per i trasferimenti e per lavare le mani. ₅

•

Necessita di aiuto per tutti gli aspetti. ₂

•

Completamente dipendente. ₀

TRASFERIMENTO LETTO ↔ CARROZZINA

•

Capace di avvicinarsi con sicurezza al letto, bloccare i freni, sollevare le pedane, trasferirsi con sicurezza

sul letto, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bordo, cambiare la posizione della carrozzina, trasferirsi con

sicurezza. È indipendente durante tutte le fasi. 15

•

Necessaria la presenza di una persona per maggior fiducia o per supervisione a scopo di sicurezza. ₁₂

•

Necessario minimo aiuto da parte di una persona per uno o più aspetti dei trasferimento. ₈

•

Collabora, ma richiede massimo aiuto da parte di una persona durante tutti i movimenti del trasferimento. ₃

•

Non collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferire la persona con o senza un

(9)

DEAMBULAZIONE

•

Capace di portare una protesi se necessario, bloccarla, sbloccarla, assumere la stazione eretta,sedersi e

piazzare gli ausili a portata di mano. In grado di usare le stampelle, bastoni, walker e deambulare per

almeno 50m senza aiuto o supervisione. 15

•

Indipendente nella deambulazione, ma con autonomia < 50 m. Necessita di supervisione per maggior

fiducia o sicurezza in in situazioni pericolose. 12

•

Necessita di assistenza di una persona per raggiungere gli ausili e/o per la loro manipolazione. ₈

•

Necessita della presenza costante di uno o più assistenti durante la deambulazione ₃

•

Non in grado di deambulare autonomamente. ₀

SCALE

•

In grado di salire e scendere una rampa di scale con sicurezza, senza aiuto o supervisione. In grado di

usare il corrimano, bastone o stampelle se necessario, ed è in grado dr portarli con sé durante la salita o

discesa. 10

•

In genere non richiede assistenza. Occasionalmente necessita di supervisione, per sicurezza (es. a causa

di rigidità mattutina, dispnea, ecc). 8

•

Capace di salire / scendere le scale, ma non in grado di gestire gli ,sili e necessita di supervisione ed

assistenza. 5

•

Necessita di aiuto per salire e scendere le scale (compreso eventuale uso di ausili). ₂

•

Incapace di salire e scendere le scale. ₀

USO DELLA CARROZZINA

( il punteggio di questo item va sommato solo se il punteggio “deambulazione”è uguale a 0)

•

Capace di compiere autonomamente tutti gli spostamenti (girare attorno agli angoli, rigirarsi, avvicinarsi al

tavolo, letto, wc, ecc.). L'autonomia deve essere ≥50 m. 5

•

Capace di postarsi autonomamente, per periodi ragionevolmente lunghi, su terreno e superficie regolare.

Può essere necessaria assistenza per fare curve strette. 4

•

Necessita la presenza e l'assistenza costante di una persona per avvicinare la carrozzina al tavolo, al

letto, ecc. 3

•

Capace di spostarsi solo per brevi tratti e su superfici piane, necessaria assistenza per tutte le manovre. ₁

•

Dipendente negli spostamenti con la carrozzina. ₀

Totale Punti : ___________

(10)

MOBILITA’ E MECCANICA CORPOREA

 Si muove autonomamente? si no

 La sua patologia le impedisce di svolgere le attività di vita quotidiana?

si no

Se si quali?_________________________________________________________________

Per valutare il rischio di caduta compilare la scala di valutazione di Conley Valutazione della forza e del tono muscolare

Valutazione della forza:

 Riesce ad afferrare con sufficiente forza le mani dell’inf. si no  Riesce ad esercitare una spinta con le gambe si no

Valutazione del tono muscolare:

 Tonico si no

 Ipotonico si no

(11)

SCALA CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente Istruzioni: le prime tre domande devono essere rivolte solo al paziente: possono essere rivolte ad un familiare od al caregiver o all'infermiere, solo se il paziente ha severi deficit cognitivi o fisici che gli

impediscono di rispondere. Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita. Sommare i valori positivi.

La risposta "Non so" è da considerare come risposta negativa.

SI’ NO

Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere)

C1 - E’ caduto nel corso degli ultimi tre mesi? 2 0

C2 - Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi) 1 0 C3 - Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno?

(negli ultimi 3 mesi) 1 0

Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica)

C4 - Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d’appoggio,

marcia instabile. 1 0 C5 - Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non

finalizzata ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare

seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.). 2 0 C6 - Deterioramento della capacità di giudizio / mancanza del senso del

pericolo.

3 0

(12)

OSSIGENAZIONE: FUNZIONE RESPIRATORIA

Patologie pregresse dell’apparato respiratorio___________________________________________ ________________________________________________________________________________ Abitudine tabagica: si quante al giorno________ no

Valutazione del respiro

Frequenza respiratoria:_______________atti al minuto

Eupnea si no

Tachipnea si no

Bradipnea si no

Ritmico si no

Profondità normale superficiale profondo

Uso dei muscoli accessori del respiro: si no

Se si elencare quali: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Ha tosse? si no

È continua? si no

In quale ore del giorno compare?____________________________________________________ La tosse è secca

Produttiva

Se produttiva descrizione dell’espettorato

colore __________________________________________________________________________ densità__________________________________________________________________________ limpidezza_______________________________________________________________________ presenza di pus___________________________________________________________________ presenza di schiuma________________________________________________________________ presenza di sangue_________________________________________________________________ odore sgradevole__________________________________________________________________

(13)

OSSIGENAZIONE: FUNZIONE CARDIOVASCOLARE

Patologie pregresse dell’apparato cardiaco______________________________________________ ________________________________________________________________________________

Valutazione del sistema cardiovascolare

Frequenza cardiaca________________________________________________________________ Pressione arteriosa_________________________________________________________________ Caratteristiche del polso:

ritmo___________________________________________________________________________ qualità__________________________________________________________________________

presenza di edemi no si: percepibile +

moderato ++/+++ grave ++++

se si dove________________________________________________________________________

Colore della cute:

cianosi della mucosa labiale e tessuti del cavo orale si no cianosi delle dita delle mani e piedi, e dei lobi delle orecchie si no

Valutazione del dolore toracico

,Avverte dolore toracico? si no

Il dolore si propaga ad altre parti del corpo? si no

Se si dove:_______________________________________________________________________

Aumenta se fa respiri profondi? si no

Quanto è intenso il suo dolore? (utilizzare la scala del dolore)

Quando è iniziato il dolore?_________________________________________________________ Che cosa stava facendo quando è iniziato il dolore?_______________________________________ Che cosa fa aumentare il dolore?______________________________________________________ Che cosa lo fa diminuire?___________________________________________________________ Accusa altri sintomi insoliti?

Sudorazione si no

Dispnea si no

Nausea si no

(14)

EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO ED ACIDO BASE

Quanto beve durante la giornata?_____________________________________________________ In questo periodo (ricovero) beve di più?______________________________________________ In questo periodo (ricovero) beve di meno?_____________________________________________

Documentare presenza di:

nausea si no

vomito si no

diarrea si no

severa diaforesi si no

Malattie croniche: insuff. Renale

scompenso cardiaco congestizio disfunzioni respiratorie

diabete mellito diabete insipido morbo di Addison morbo di Cusching malattie della tiroide Assume farmaci come: insulina

diuretici steroidi lassativi antiacidi

Valutazione del bilancio idrico:_____________________________________________________

liquidi entrati_________________________________ liquidi usciti__________________________________ Peso corporeo________________________________

Accertamento tegumentario: cute secca si no

mucose disidratate si no

mancanza di traspirazione si no mancanza di lacrimazione si no

(15)

3. NUTRIZIONE E METABOLISMO NUTRIZIONE

Patologie pregresse dell'apparato gastroenterico__________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Peso___________________________________Altezza___________________________________

presenza di nutrizione artificiale: si no

Se si specificare quale:_____________________________________________________________ Quanti pasti consuma al giorno?______________________________________________________ Il suo appetito é: buono

giusto scarso

Le sue abitudini alimentari risentono dell'influenza di fattori esterni (stress, ricovero ospedaliero...): ________________________________________________________________________________

Ha prescrizioni dietetiche particolari?__________________________________________________ Lei crede che le sue abitudini alimentari favoriscano un buono stato di salute:__________________ ________________________________________________________________________________ Riferisce variazione di peso relativamente agli ultimi tre mesi?______________________________

Valutazione del cavo orale effettuata nel modello attività ed esercizio: cura della propria persona ed igiene personale.

Valutare:

funzionalità dei muscoli della masticazione:____________________________________________ riflesso della deglutizione___________________________________________________________ riflesso della tosse_________________________________________________________________

(16)

INTEGRITÀ DELLA CUTE E GUARIGIONE DELLE FERITE Per la valutazione del rischio di ulcere da pressione, utilizzare la scala di Braden Valutazione dei caratteri della cute

Colorito________________________________________________________________________ Turgore_________________________________________________________________________

Il paziente ha la cute intatta si no

Se non è intatta:

sede della lesione__________________________________________________________________

Presenta una ferita chirurgica? si no

(17)

(18)

DIFESE CORPOREE CONTRO LE INFEZIONI Valutazione del rischio:

chemioterapia si no radiazioni si no steroidi si no antibiotici si no Valutare: presenza di dolore si no se si dove________________________________________________________________________

presenza di rush cutaneo si no

localizzazione____________________________________________________________________

anomalie del colore della pelle si no

localizzazione____________________________________________________________________

tumefazione si no

localizzazione____________________________________________________________________ Parametri vitali, vedi altri modelli funzionali

presenza di linfonodi palpabili si no

localizzazione____________________________________________________________________ (dimensione normale inferiore ad un centimetro)

Auscultazione dei suoni respiratori____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Auscultazione dei suoni intestinali____________________________________________________ ________________________________________________________________________________

(19)

3. NUTRIZIONE E METABOLISMO TERMOREGOLAZIONE Temperatura corporea____________________________________________________________ sito di rilevazione_________________________________________________________________ tipi di febbre: intermittente remittente ricorrente Valutare:

colore della pelle__________________________________________________________________ temperatura locale_________________________________________________________________ umidità della pelle_________________________________________________________________ presenza di piloerezione____________________________________________________________ brividi__________________________________________________________________________ stato di coscienza____________________________________________________________

Quali sono i suoi normali valori di temperatura__________________________________ Generalmente sopporta meglio il caldo o il freddo

Identificazione del rischio:

squilibri endocrini malattia neoplastica obesità

malattia infiammatoria dell'apparato respiratorio malattia infiammatoria dell'apparato cardiocircolatorio

anamnesi familiare (valutare se ci sono rischi di ipertermia maligna)_________________________ ________________________________________________________________________________

(20)

4. ELIMINAZIONE

ELIMINAZIONE URINARIA

Patologie pregresse dell'apparato genito-urinario e/o interventi chirurgici_____________________ ________________________________________________________________________________

Catetere vescicale si no

Cateterizzazione ad intermittenza si no

Utilizzo di altri presidi:_____________________________________________________________ Quante volte durante il giorno generalmente urina?_______________________________________ Quante volte durante la notte generalmente urina?________________________________________

Valutare:

quando urina dolore o bruciore

svuotamento vescicale durante la minzione si no perdita di urina mentre tossisce e/o starnutisce si no difficoltà in relazione al gettito urinario iniziare o bloccare

Valutazione delle urine:

colore_____________________________________________________________________ limpidezza_________________________________________________________________ quantità___________________________________________________________________ odore_____________________________________________________________________ presenza di sangue si no presenza di muco si no

Valutazione della minzione:

poliuria si no

oliguria si no

anuria si no

disuria si no

(21)

4. ELIMINAZIONE

ELIMINAZIONE INTESTINALE

Patologie pregresse dell'apparato gastroenterico e/o interventi chirurgici______________________ ________________________________________________________________________________ Com'è la sua normale funzione intestinale?_____________________________________________ Quando è avvenuta l'ultima evacuazione?_______________________________________________ Quali sono le caratteristiche usuali delle feci?___________________________________________

Soffre di: diarrea stipsi

Quali rimedi utilizza per favorire l'eliminazione intestinale?________________________________

Valutare:

adeguata ingestione di fibre si no adeguata ingestione di liquidi si no l'ignorare l'urgenza del defecare si no alterazioni del modello di mobilità si no

interventi chirurgici si no

Valutare:

caratteri delle feci:

colore________________________________________________________ forma________________________________________________________ consistenza___________________________________________________ quantità______________________________________________________ pelle area perirettale: escoriata arrossata emorroidi sanguinamento suoni intestinali: normali assenti ipoattivi iperattivi

(22)

5. SONNO E RIPOSO

Per la valutazione utilizzare il diario del sonno

Quante ore dorme di solito?_________________________________________________________ A che ora va a letto?_______________________________________________________________ A che ora si alza?__________________________________________________________________ Che cosa l'aiuta ad addormentarsi?____________________________________________________ Come si sente quando si risveglia?____________________________________________________

Valutare:

Occhiaie si no

Lentezza di risposta si no

Sonnolenza si no

(23)

(24)

6. COGNIZIONE E PERCEZIONE

PERCEZIONE E GESTIONE DEL DOLORE

Per la Valutazione del dolore, utilizzare la scala analogico visiva e la scala del sollievo del dolore

Valutazione dei parametri vitali:

Tachicardia si no Ipertensione si no Tachipnea si no Diaforesi si no Problemi gastrici si no Caratteristiche associate: Nausea si no Vomito si no Anoressia si no

(25)

(26)

PERCEZIONE SENSORIALE

Come trascorre la sua giornata tipo? __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ha subito cambiamenti recenti nella sua vita? ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Quali sono le sue condizioni di vita?___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Quali sono i suoi interessi e le sue abitudini?____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Accertamento della funzionalità sensoriale effettuata nel modello percezione e mantenimento della salute: sicurezza

(27)

PROCESSI COGNITIVI

Questionario di Pfeiffer sullo stato mentale

Che giorno è oggi?_______________________________________________________________ Quale giorno della settimana è?_____________________________________________________ Qual è il nome di questo luogo?_____________________________________________________ Qual è il suo numero di telefono? Oppure qual è il suo indirizzo?___________________________ Quanti anni ha?__________________________________________________________________ Quando è nato?__________________________________________________________________ Chi è il presidente in carica?________________________________________________________ Quale era il presidente prima di lui?__________________________________________________ Qual è il nome da nubile di sua madre?________________________________________________ Sottragga 3 da 20 e continui fino a o.__________________________________________________ Numero totale di errori_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

(28)

7. PERCEZIONE E CONCETTO DI SE’

CONCETTO DI SE'

Come descriverebbe sé stesso?_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Come si sente in genere con sé stesso?_________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Avverte dei cambiamenti nel suo corpo?_______________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Avverte dei cambiamenti nelle cose che può fare?________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Questo è un problema per lei? Si no

Ci sono cose che la fanno sentire spesso: arrabbiato, ansioso, frustrato, preoccupato, triste o annoiato (sottolineare quale)?

Se è così, cosa l'aiuta?______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Si è mai sentito come se avesse perso la speranza? Si no

Si è mai sentito incapace di controllare gli eventi della propria vita? Si no

Cosa l'aiuta in questo caso?__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Verificare:

mancanza di contatto con gli occhi si no

comportamenti ansiosi (ansimare, mani sudate...) si no comportamenti di tipo afflizionale (pianto...) si no

(29)

FAMIGLIA E SUE RELAZIONI INTERNE Accertamento delle relazioni sociali e della famiglia Descrizione dell'unità familiare del paziente:

Ha qualche responsabilità nelle attività domestiche?______________________________________ In casa quali sono le persone responsabili delle decisioni?__________________________________ A chi è affidata la gestione economica?________________________________________________ In che modo sono distribuite le responsabilità familiari?___________________________________

Rapporti sociali e familiari:

Qual'è la persona più significativa nella sua vita?_________________________________________ Ci sono altrea persone significative?___________________________________________________ Ci sono persone a cui rivolgere in caso di necessità?______________________________________ Quanti amici ha?__________________________________________________________________ Socializza con gli amici, i vicini, i parenti?______________________________________________

Indicatori di cambiamento:

Ci sono stati cambiamenti nel suo ruolo e nelle sue responsabilità (spiegare)?__________________ ________________________________________________________________________________ Quali cambiamenti prevede di apportare nella sua vita negli anni a venire?____________________ ________________________________________________________________________________ Ha già fattodei cambiamenti in previsione di questi cambiamenti?___________________________ ________________________________________________________________________________ Ci sono stati elementi stressanti nella famiglia? Si no

Se si come sono stati gestiti?_________________________________________________________

Funzione del ruolo parentale:

Come è il suo rapporto con i figli?____________________________________________________ con i genitori? ____________________________________________________________________ con gli amici?____________________________________________________________________

Fattori relativi al ruolo accupazionale:

Quale è la sua occupazione?_________________________________________________________ Quante ore lavora alla settimana?_____________________________________________________ Il lavoro interferisce con gli altri aspetti del suo stile di vita?________________________________

Gestione del tempo libero:

Come impiega il suo tempo libero?____________________________________________________ Si prende dei periodi di vacanza, quante volte all'anno?____________________________________ Quando pensa di andare in pensione?__________________________________________________ Se lo è già, ne è soddisfatto?_________________________________________________________

(30)

PERDITA ED AFFLIZIONE

Che cosa ha significato per lei la perdita di una persona cara?_______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ La perdita era: attesa inattesa

Chi sopravvive si sente responsabile della perdita?

Ha una storia di malattia psicologica (depressione attacchi di panico...)? Si no Come comunica con gli altri?________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Quali perdite precedenti ha subito?____________________________________________________ Come si è adattato alle perdite precedenti?______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ci sono alcune di queste perdite precedenti ancora irrisolte?________________________________ ________________________________________________________________________________ A quali altri fattori personali di stress è sottoposto?_______________________________________ ________________________________________________________________________________

Verificare:

aspetto fisico trascurato si no

diminuizione della funzione motoria si no

pianto si no

manifestazioni di rabbia si no

ottusità emozionale si no

aspetto estetico non curato si no

disturbi del sonno si no

(31)

9. COPING E GESTIONE DELLO STRESS

STRESS, COPING ED ADATTAMENTO Agenti stressanti:

Cambiamenti principali/perdite nell'ultimo anno_________________________________________ Situazioni che causano stress:

attualmente______________________________________________________________________ in passato________________________________________________________________________

Percezione degli agenti stressanti/stress:

Che cosa significa questo problema/elemento stressante/perdita per lei?_______________________ ________________________________________________________________________________ Le situazioni stressanti sono state positiva o negative per lei?_______________________________ Come l'hanno influenzata queste situazioni stressanti?_____________________________________ ________________________________________________________________________________

Strategie di coping:

Come allevia la tensione e gestisce lo stress?

Parlando con gli altri, provando a dimenticare, facendo qualcosa per allontanare dalla mente i problemi, pregando, non facendo nulla, provando a risolvere il problema, provando ad alleviare la tensione con alcool, droghe, sovralimentazione, andando a dormire, accettando la situazione, incolpando qaulcun altro per il problema, cercando aiuto, altro______________________________ ________________________________________________________________________________ C'è qualcosa che le allevia le difficoltà o la aiuta a risolvere i problemi?_______________________ ________________________________________________________________________________ C'è qualcosa che l'infermiere può fare per rendere il ricovero meno stressante?_________________ ________________________________________________________________________________

Risoluzione dello stress:

Di solito riesce a risolvere i suoi problemi?_____________________________________________ I metodi da lei descritti per alleviare la tensione di solito l'aiutano?__________________________ ________________________________________________________________________________

(32)

10. VALORI E CREDENZE

SALUTE SPIRITUALE

La religione è significativa per lei? Si no

Perché?

________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

A chi si rivolge quando ha bisogno di aiuto?____________________________________________ ________________________________________________________________________________ Come sente la sua fede?____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Le è utile? Si no

Se si mi dica in che modo___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Quando è stato malato il suo sentimento per Dio ha subito qualche cambiamento?

Si no

In che modo?_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ La malattia ha influenzato le sue relazioni con la persone significative della sua vita?

Si no

In che modo?_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Essere malato ha influenzato il modo di vedere se stesso? Si no

In che modo?_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

(33)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE O PROBLEMI COLLABORATIVI:

______________________________________________________

CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE O PROBLEMI COLLABORATIVI:

______________________________________________________

(34)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE O PROBLEMI COLLABORATIVI:

______________________________________________________

CARATTERISTICHE DEFINENTI FATTORI CORRELATI

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE O PROBLEMI COLLABORATIVI:

______________________________________________________

(35)

PI

A

N

O

DE

LL

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CUR

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CO G N O ME E N O ME

__

LET T O N °

__

DI A G N O S I I N FE RM IE RI S T IC A O PR O BL EM A C O LL A BO RA T IV O O BI ET T IV I IN T ER V EN T I I N FE RM IE RI S T IC I

(36)

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LET T O N °

__

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