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rmazione
l trattamento della lussazione di rotu-la rimane controverso, tuttavia rotu-la chi-rurgia è indicata in tutti i casi che pre-sentano zoppia persistente. Sono sta-te descritsta-te numerose sta-tecniche chi-rurgiche definite tradizionali, che com-prendono:
- procedure di ricostruzione dei tessuti molli;
- procedure di approfondimento del solco trocleare;
- traslazione del punto d’inserzione del muscolo quadricipite sulla tibia, detta tra-sposizione della cresta tibiale.
L’impiego di queste tecniche presenta, tut-tavia, un’incidenza di recidiva molto alta, pari al 48% [8] e uno studio retrospettivo su cani affetti da lussazione mediale di ro-tula bilaterale, trattati chirurgicamente su un solo lato, ha mostrato una progressio-ne dell’artropatia degeprogressio-nerativa identica su entrambi gli arti [12]. Alla luce di questi dati appare evidente come sia fondamen-tale una corretta selezione del paziente. Sulla base dell’esame radiografico prece-dentemente descritto, risultano candidati idonei all’esecuzione di tecniche tradizio-nali i pazienti affetti da lussazione di
ro-tula dal I° al III°, con sintomatologia cli-nica persistente e con assenza di deformi-tà scheletriche significative [19]. L’obiet-tivo di queste tecniche è la stabilizzazione della rotula e il riallineamento del mecca-nismo estensorio del muscolo quadricipi-te, in modo da mitigare o eliminare la zop-pia, prevenire la rottura del legamento cro-ciato craniale e limitare lo sviluppo di osteoartrosi. Le tecniche che verranno suc-cessivamente descritte vengono spesso usa-te in combinazione tra loro a seconda del tipo di alterazioni riscontrate e della gra-vità della lussazione di rotula.
Procedure di ricostruzione
dei tessuti molli
Le procedure di ricostruzione dei tessuti molli sono rappresentate da: embricatura del retinaculum, desmotomia, suture anti-rotazionali e trasposizione di ventri mu-scolari. Possono essere associate efficace-mente alle procedure di ricostruzione os-sea, ma non devono essere utilizzate come unico metodo di trattamento.
1.
Embricatura del retinaculum laterale
o mediale
La lussazione di rotula provoca un pro-gressivo stiramento del retinaculum e del-la capsudel-la articodel-lare sul versante opposto alla lussazione rotulea. L’embricatura del retinaculum viene pertanto eseguita sul la-to opposla-to rispetla-to alla direzione della lus-sazione della rotula. La fascia che costi-tuisce il retinaculum e la capsula articola-re vengono incise a 3-5 mm dalla rotula, con direzione parallela all’asse maggiore della rotula. L’incisione si estende dal mar-gine prossimale della tibia fino a 1-2 cm prossimalmente alla rotula. Il lembo cau-dale del retinaculum viene suturato sopra il lembo craniale con punti staccati di Lem-bert (foto 1). Una procedura alternativa
I
Opzioni terapeutiche
della lussazione di rotula:
tecniche tradizionali
ORTOPEDIA NEL CANE
Lisa Adele Piras, Matteo Olimpo, Bruno Peirone
Dipartimento di patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Torino, Grugliasco (TO)
■ RIASSUNTO
Il trattamento della lussazione di rotula rimane controverso, tuttavia la chirur-gia è indicata in tutti i casi che presen-tano zoppia persistente. Sono state descritte numerose tecniche chirurgi-che tradizionali, chirurgi-che comprendono: ricostruzione dei tessuti molli, approfon-dimento del solco trocleare e traspo-sizione della cresta tibiale. Tali tecniche, descritte in questo articolo, vengono spesso usate in combinazione tra loro a seconda del tipo di altera-zioni riscontrate e della gravità della lussazione di rotula.
Parole chiave:ortopedia, chirurgia,
rotula, lussazione, tecniche tradizionali, cane.
■ SUMMARY
Therapeutic options in case of patellar luxation: traditional techniques
The treatment of the patellar luxation is controversial but surgery is appropri-ate when persistent lameness is observed. Many traditional techniques have been described so far and, among them: reconstruction of soft tissues, deepen-ing of trochlear groove and tibial crest transposition. These techniques, described in this article, are often used together, depending on the kind of alterations observed and of the seriousness of the patellar luxation.
Keywords:orthopaedics, surgery,
patella, luxation, traditional techniques, dog.
FOTO1.Immagine schematica (A) e quadro intra-operatorio (B) che mostrando la sutura embricante del retinaculum laterale (freccia bianca) e la desmotomia mediale (freccia gialla) in un cane affetto da lussazione di rotula di 2°.
!! consiste nell’escissione del tessuto in
ec-cesso, con successiva sutura del tessuto ri-masto.
2.
Suture anti-rotazionali
Le suture anti-rotazionali sono indicate nei pazienti giovani in cui la diagnosi viene for-mulata precocemente. È possibile appli-care un supporto addizionale al retinacu-lum grazie al posizionamento di una sutu-ra non riassorbibile, fatta passare attorno alla fabella laterale (o mediale), e fissata attorno alla rotula. Questa sutura permet-te di rinforzare il legamento alare lapermet-terale (o mediale), e di mantenere in sede la ro-tula durante la flessoestensione del ginoc-chio. La stessa metodica può essere appli-cata utilizzando una banda di fascia lata che viene posizionata lungo lo stesso de-corso del filo da sutura e suturata su se stes-sa [3]. Per limitare la rotazione interna o esterna della tibia, si può applicare anche una sutura fabello-tibiale, eseguendo una perforazione a livello della porzione pros-simale della tuberosità tibiale. Le due su-ture sopra descritte possono anche essere abbinate. Entrambe le suture non devono attraversare il tendine di origine del mu-scolo gastrocnemio. Per ottenere una fis-sazione adeguata, l’ago deve passare cau-dalmente alla fabella, preferibilmente con direzione disto-prossimale. Si utilizza una sutura monofilamento non riassorbibile.
3.
Desmotomia
Il retinaculum si coarta dal lato dove si ve-rifica la lussazione di rotula. L’entità del-la contrazione tissutale è proporzionale al tempo e al grado della lussazione. L’inci-sione del retinaculum permette il rilascio della tensione. L’incisione si esegue a par-tire dal margine prossimale della tibia e prosegue attraversando i due strati costi-tuiti dalla capsula articolare e dal tessuto del retinaculum, estendendosi in direzione prossimale fino a quando la rotula non è più sottoposta a tensione. Solitamente l’in-cisione non viene suturata per prevenire la formazione di fibrosi, che può determina-re nuovamente tensione e, pertanto, determina- reci-diva della lussazione.
4.
Trasposizione del muscolo retto
femorale
Slocum [16] ha proposto nei pazienti di me-dia-grossa taglia affetti da varismo distale di femore, quali Bull terrier e Rottweiller, la trasposizione dell’inserzione del muscolo retto femorale a livello del grande trocan-tere femorale. Si esegue l’osteotomia del-l’inserzione del muscolo retto femorale a
livello del bordo ventro-laterale dell’ileo, appena cranialmente all’acetabolo. Si crea un tunnel tra la porzione prossimale del va-sto laterale e il femore, dal tubercolo cer-vicale del grande trocantere in direzione mediale fino a raggiungere l’interstizio tra i muscolo retto femorale e vasto laterale. Il frammento osseo con l’inserzione tendinea viene fatto passare nel tunnel e fissato al tubercolo cervicale. Durante questa pro-cedura chirurgica è fondamentale preser-vare la vascolarizzazione del muscolo [16].
5.
Dissezione del muscolo quadricipite
Il mancato allineamento del muscolo qua-dricipite può esercitare tensione sulla ro-tula, portandola a lussare. Per correggere tale alterazione, si eseguono due incisioni pararotulee attraverso la capsula articola-re e il articola-retinaculum, che vengono espanse lungo i margini del muscolo quadricipite. Si separano lateralmente il muscolo vasto laterale dal bicipite femorale e medialmente il vasto mediale dal ventre caudale del sar-torio. Quindi, l’intero muscolo quadricipi-te viene scollato dal femore. Le incisioni eseguite sulla fascia superficiale vengono suturate dopo avere completato le restan-ti procedure di ricostruzione.
Procedure di
approfondimento del solco
trocleare
Le tecniche di artroplastica hanno l’obiet-tivo di conferire maggiore profondità al sol-co trocleare quando è piatto, assente o sol- con-vesso. Esistono quattro differenti metodi-che per eseguire un approfondimento del-la troclea, tuttavia ciascuna tecnica deter-mina un danno a carico della cartilagine articolare. Per stabilire se la profondità del-la troclea è adeguata, del-la rotudel-la viene ridot-ta e nel momento in cui si cerca di rilus-sarla si dovrebbe percepire una resistenza o un impedimento alla lussazione. Quan-do ciò non avviene, occorre aumentare la profondità trocleare.
1.
Condroplastica trocleare
Dopo avere delimitato l’area mediante un’in-cisione con lama da bisturi, si solleva un lembo cartilagineo dal solco trocleare, si asporta una porzione di osso subcondrale sottostante e si riposiziona il lembo nel sol-co neoformato (foto 2). Ne deriva una mag-giore profondità della troclea, con conser-vazione della cartilagine articolare nel sol-co e presenza di fibrocartilagine o tessuto
fibroso ai margini. Questa tecnica [2] può essere eseguita soltanto nei cani di età in-feriore ai 6 mesi: nell’animale adulto, la car-tilagine si assottiglia e diventa più aderen-te all’osso subcondrale, rendendo difficile la separazione del lembo cartilagineo.
2.
Solcoplastica trocleare
La cartilagine articolare viene asportata fi-no a esporre l’osso subcondrale, per crea-re un solco abbastanza profondo da impe-dire la lussazione della rotula (foto 3). Si determina un processo fibroblastico, con rivestimento del solco da parte di tessuto fibro-cartilagineo neoformato, che rap-presenta un sostituto accettabile della car-tilagine ialina nelle zone non sottoposte al carico. È importante che il solco neofor-mato, oltre a possedere un’ampiezza ade-guata ad accogliere la rotula, sia il più pos-sibile liscio. A tal fine si può utilizzare un osteotomo, una raspa o una fresa a turbi-na. È stato provato che la superficie della fibrocartilagine risultante rimane ruvida, irregolare e debole rispetto alla cartilagi-ne articolare ialina [1, 4, 7]. Di conseguenza si verifica erosione della cartilagine rotu-lea [8] e sviluppo di artropatia degenerati-va [8, 20, 6, 11]. Pertanto questa tecnica non viene più raccomandata.
3.
Trocleoplastica a cuneo
Mediante l’impiego di un seghetto affila-to o di una sega oscillante con lama
sotti-le si asporta dalla trocsotti-lea un cuneo a for-ma di V comprendente anche il solco (fo-to 4). La zona di difet(fo-to che ne deriva vie-ne ampliata praticando un secondo taglio a livello di uno o di entrambi i margini, al-lo scopo di asportare un’ulteriore sezione di osso subcondrale. Successivamente si riposiziona in sede il cuneo precedente-mente asportato, creando così un nuovo solco trocleare ricoperto di cartilagine ia-lina. I margini ossei del solco verrano suc-cessivamente ricoperti da tessuto fibro-cartilagineo. Alcuni studi che compara-vano la solcoplastica trocleare a cuneo con quella escissionale hanno dimostrato che la preservazione della cartilagine ialina permette di limitare lo sviluppo di artro-patia degenerativa, consentendo inoltre un recupero funzionale più rapido [10, 1, 6]. Il maggior limite della trocleoplastica a cuneo è rappresentato dalla forma del-la superficie del cuneo osteocondrale, che si presenta assottigliata a livello dei poli prossimale e di stale. Questo può limitare l’adeguato approfondimento del solco tro-cleare necessario alla risoluzione della lus-sazione rotulea [13, 14, 15]. Dopo l’ese-cuzione della trocleoplastica a cuneo, a gi-nocchio esteso la rotula è localizzata pros-simalmente e può articolarsi con la parte non trattata della troclea prossimale, do-ve la profondità del solco trocleare è mi-nore. Pertanto si consiglia di aumentare la larghezza della trocleoplastica prossi-male tramite rimozione della cartilagine articolare e dell’osso subcondrale [13, 14, 15]. Le aree in cui viene rimossa la carti-lagine ialina guariranno con la formazio-ne di fibrocartilagiformazio-ne.
4.
Trocleoplastica “en block”
La trocleoplastica “en block” (foto 5) è sta-ta propossta-ta in medicina veterinaria nel 1999 [17, 18]. Si esegue l’osteotomia di un bloc-co rettangolare dal solbloc-co trocleare mediante l’impiego di una sega oscillante o di un
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FOTO2.Condroplastica trocleare in un Labrador di 5 mesi. Sollevamento di un lembo cartilagineo (A), asportazione di una porzione d’osso subcondrale (B) e riposizionamento del lembo cartilagineo.
FOTO4.Solcoplastica trocleare a cuneo, sequenza intra-operatoria. Delimitazione e taglio del cuneo (A), rimozione del cuneo (B), approfondimento del solco (C), riposizionamento del cuneo (D).
FOTO3.Solcoplastica trocleare, quadro intra-operatorio.
!! osteotomo sottile e affilato. Viene
succes-sivamente rimossa un’ulteriore porzione di osso subcondrale, permettendo al blocco di alloggiare più profondamente nel solco trocleare. Questa procedura è simile alla trocleoplastica a cuneo, tranne che la su-perficie articolare del blocco osteocondra-le che viene rimosso è di forma rettango-lare e permette quindi il mantenimento di una larghezza e di una profondità costan-te dell’incisione a livello prossimale (foto 6). Consente inoltre di preservare una su-perficie di cartilagine ialina maggiore ri-spetto alla trocleoplastica a cuneo [5].
Trasposizione della cresta
tibiale
A livello della cresta tibiale si inserisce la parte distale del legamento tibio-rotuleo. La trasposizione della cresta tibiale, in di-rezione opposta a quella della lussazione rotulea, favorisce un migliore allineamento del muscolo quadricipite e di conseguen-za mantiene la rotula in sede [9]. Si ese-guono due incisioni per isolare la porzio-ne distale del legamento tibio-rotuleo, il muscolo tibiale craniale viene scollato dal-la faccia dal-laterale deldal-la tibia e il legamen-to tibio-rotuleo liberalegamen-to dal grasso retro-patellare. L’osteotomia della cresta può essere eseguita con la lama di un seghet-to inserita ventralmente al legamenseghet-to ti-bio-rotuleo o con una sega oscillante par-tendo dal versante mediale della tibia. L’o-steotomia si estende in direzione distale e termina lasciando intatta una piccola por-zione della corticale del periostio. Si mo-bilizza la porzione osteotomizzata con uno scolla-periostio o un osteotomo, eseguen-do un movimento di leva delicato a livel-lo della linea di taglio. La parte prossimale della cresta tibiale è quindi trasposta la-teralmente o medialmente con l’aiuto di uno scolla-periostio, fino ad allineare cor-rettamente il meccanismo del muscolo qua-dricipite Successivamente la cresta viene fissata con due fili di Kirschner nei cani di taglia piccola e con un cerchiaggio di tensione nei cani di taglia media o gran-de (foto 7).
Conclusioni
Le metodiche di ricostruzione dei tessuti molli vanno associate alle tecniche di ri-costruzione ossea. Le tecniche di rico-struzione dei tessuti molli, utilizzate da sole, risultano efficaci solamente in
pa-zienti affetti da lussazione traumatica di rotula o nei soggetti molto giovani, avvi-sando però il proprietario che sarà even-tualmente necessario un secondo inter-vento di ricostruzione ossea. Le suture an-ti-rotazionali possono essere utilizzate nei pazienti molto giovani per contrastare la
Speciale
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FOTO5.Trocleoplastica “en block”, sequenza intra-operatoria.
Delimitazione (frecce nere) e osteotomia del blocco (A), rimozione del blocco (B), approfondimento del solco (C), riposizionamento del blocco (D).
FOTO6.Immagine tomografica comparativa in proiezione trasversa della regione della rotula a ginocchio esteso (posizione prossimale della rotula nella troclea) in seguito a intervento di trocleoplastiac “en block” (A) e di
trocleoplastica a cuneo (B) Notare come la trocleoplastica «en block» conferisca maggiore profondità e miglior contatto articolare rispetto alla trocleoplastica cuneo. Nella trocleoplastica a cuneo la rotula si articola con la parte non recisa della troclea a livello prossimale (Immagine tratta da: Johnson AL, Probst CW, Decamp CE, et al. Comparison of trochlear block recession and trochlear wedge recession for canine patellar luxation using acadaver model. Veterinary Surgery 2001; vol. 30: pp. 140-150).
FOTO7.Trasposizione della cresta tibiale e fissazione mediante cerchiaggio di tensione. Quadro intra-operatorio e radiografico.
rotazione del ginocchio e ulteriori rota-zioni della tibia, ma risultano scarsamente efficaci nei pazienti che hanno raggiunto la maturità scheletrica. Per limitare lo svi-luppo di osteoartrosi, quando si
eseguo-no tecniche di approfondimento del solco trocleare, è fondamentale preservare la cartilagine ialina: pertanto si suggerisce l’esecuzione della solcoplastica trocleare
a cuneo o “en block”. ■
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