Slides - Allergie e Intolleranze , Celichia

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Allergie ed Intolleranze

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Nel 1994 il Comitato Europeo dell’EAACI (Accademia

Europea di Allergologia e Immunologia Clinica) ha classificato le patologie legate a reazioni avverse agli alimenti in base al meccanismo biologico coinvolto

Le reazioni avverse sono state suddivise in due categorie:

Reazioni avverse agli alimenti

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comprendono tutte le reazioni avverse ad alimenti

indipendenti dalla sensibilità individuale,

l’intensità della reazione è sempre

dipendente dalla concentrazione di tossine

nell’alimento (dose), comprendono:

2. Intossicazioni alimentari

: provocate dall’assunzione di

alimenti contenenti sostanze tossiche naturali

es. veleno dei funghi non commestibili, solanina presente nei germogli e nelle parti verdi delle patate, acido cianidrico presente nelle mandorle,

metalli quali il mercurio, i fertilizzanti chimici

1. Tossinfezioni alimentari

: causate da una

contaminazione degli alimenti da parte di organismi

patogeni

salmonelle presenti nelle uova e carni crude o poco cotte

Reazioni tossiche

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Reazioni non tossiche

comprendono tutte le reazioni avverse

ad alimenti legate alla suscettibilità individuale

per particolari tipi di cibo di solito innocui,

sono generalmente indipendenti dalla dose ingerita,

sono suddivise in:

immunologiche ovvero

mediate dal sistema immunitario

ALLERGIE

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Reazioni non tossiche

Allergie alimentari (reazioni immunologiche)

Intolleranze alimentari (reazioni non immunologiche)

IgE mediate

Non IgE mediate

Enzimatiche

Farmacologiche

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INTOLLERANZE

(non immunomediate)

1)

Enzimatiche

: intoll.lattosio, favismo,

galattosemia, fenilchetonuria

2)

Farmacologiche

: (pseudoallergie)

- nei cibi: tiramina, sindrome sgombroide

- additivi: glutammato, solfiti (vino, frutta secca,

crostacei) benzoati (E210-219)

- coloranti (caramelle, bibite): tartrazina, giallo

arancio, eritrosina, rosso cocciniglia.

(7)

Le intolleranze alimentari

• Qualsiasi reazione avversa al cibo che si manifesta da

qualche ora a qualche giorno dopo l’ingestione di uno

o più alimenti

• La reazione è sempre riproducibile e

dose-dipendente,non è modulata dal sistema

immunitario,ma da meccanismi biochimici specifici

• Si classificano in tre sottogruppi:

» ENZIMATICHE

» FARMACOLOGICHE » INDEFINITE

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Intolleranze Enzimatiche

• Causate dalla mancata o scarsa produzione di

specifici enzimi indispensabili per

metabolizzare e rendere assimilabili alcune

componenti alimentari

• Questi deficit enzimatici sono responsabili di

un gruppo di patologie legate ad alterazioni del

metabolismo dei carboidrati e si manifestano

con sintomi diversi in funzione dello specifico

enzima assente

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Le intolleranze più frequenti sono:

1. Intolleranza al lattosio

:

Ridotta capacità di digestione e assorbimento del

lattosio legato ad una diminuita produzione

dell’enzima lattasi da parte delle cellule della

mucosa intestinale.

Il mancato assorbimento e la permanenza del

lattosio nell’intestino ne promuovono la

fermentazione ad opera della flora batterica

intestinale che causa sintomi quali:

meteorismo,distensione

dell’addome,crampi,diarrea.

Una volta diagnosticata, gli alimenti che

contengono lattosio devono essere assunti in

quantità controllata a seconda della tolleranza

individuale.

(10)

2. Galattosemia

:

Grave malattia ereditaria dovuta alla mancanza di

un enzima deputato al metabolismo del galattosio.

Tale zucchero,non potendo essere assimilato,si

accumula nel fegato e nei reni,danneggiandoli.

Alterazioni epatiche, grave malnutrizione, cataratta,

ritardo mentale sono i sintomi caratteristici che si

manifestano progressivamente dai primi giorni di

vita.

La precoce sostituzione del latte materno,o del latte

artificiale,con latte di soia o di altri preparati privi

di galattosio,blocca l’insorgere della malattia.

(11)

3. Favismo:

Malattia congenita ereditaria determinata dalla

mancanza nei globuli rossi della G6PD,enzima

necessario per la metabolizzazione del glucosio.

Tali soggetti quando ingeriscono fave,piselli o

inalano tali pollini,vanno incontro a emolisi,cioè

distruzione dei globuli rossi,anemia,ittero.

Tale patologia è presente tra le popolazioni dei

Paesi mediterranei,in Italia è la Sardegna la regione

più colpita.

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Intolleranze Farmacologiche

• L’assunzione di quantità elevate di alimenti

contenenti sostanze farmacologicamente attive

può essere causa di reazioni abnormi.

• L’istamina,la tiramina, la feniletilamina

(amine biogene),la caffeina,la teofillina,

l’alcol.

• L’orticaria e l’angioedema sono i sintomi

tipici, ma possono associarsi anche dispepsia,

dolori addominali e diarrea

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Le possibili cause sono:

 Ridotta tolleranza individuale per l’istamina

 ↑ sintesi endogena di istamina da parte della flora

batterica intestinale (dieta ricca di

carboidrati)

 ↑ assunzione di cibi ricchi di istidina e sua

trasformazione in istamina nel processo digestivo

 ↑ assunzione di amine biogene attraverso il cibo

 Produzione di amine biogene durante la cottura degli

alimenti, per trasformazione termica degli aa da cui

derivano

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1. Amine biogene

Composti organici presenti in alimenti

prevalentemente proteici (carne, salumi, formaggi)

come prodotti della loro degradazione:

• Istamina: induce

vasodilatazione,ipotensione,edema,orticaria, crampi addominali , diarrea e raramente shock anafilattico

• _{Tiramina: contenuta nei formaggi fermentati, nelle salse} ottenute dalla soia, in alcuni pesci affumicati, vino rosso e cioccolato

• Feniletilamina: contenuta nei cibi fermentati, cioccolato vino rosso.

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2. Xantine

Sostanze contenute in bibite a base di caffé ,thé,

guaranà , cioccolato, dotate di attività

farmacologica che stimolano il sistema nervoso

centrale, il cuore e i reni.

Nei soggetti intolleranti inducono nausea, vomito,

tachicardia, mal di testa.

• Caffeina: agisce prevalentemente sul SNC, aumenta la resistenza alla fatica e riduce la sonnolenza, stimola la secrezione gastrica e la diuresi.

• Teofillina: contenuta soprattutto nel thè

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Alimenti a elevato

contenuto di istamina

:

 Formaggi fermentati e stagionati

 Cibi fermentati (crauti)  Bevande fermentate (vino,

birra)  Salumi e salsicce  Aringhe e salmone,sardine,alici,tonno  Conserve  Pomodori,spinaci, banane, avocado  cioccolato

Alimenti che liberano

istamina:

 Pomodoro,fragole  Crostacei,frutti di mare  Albume d’uovo  Cioccolato  Cibi in scatola

 Salumi ,carne di maiale  Formaggi stagionati

 Frutti esotici(ananas, papaya)

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3. Alcol etilico

deriva dalla fermentazione degli zuccheri

presenti in vari frutti o piante, e conferisce

alle bevande una sprecifica gradazione

alcolica, in relazione alla sua concentrazione.

L’etanolo , specie se assunto a stomaco vuoto, è

velocemente assorbito e utilizzato a scopo

energetico ( 7 kcal/g).

Alcuni soggetti predisposti sviluppano crisi

asmatiche con l’assunzione di bevande

alcoliche.

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Intolleranze Indefinite

Ogni alimento,al termine dei processi di produzione e di

trasformazione, può contenere oltre ai principi

nutritivi anche additivi alimentari e, talvolta,

contaminanti immessi non intenzionalmente.

Alcuni soggetti possono sviluppare intolleranze agli

additivi, molecole naturali o di sintesi usate

nell’industria alimentare allo scopo di migliorare

l’aspetto e il gusto degli alimenti e la loro

conservazione, consentite dalla legge. I sintomi si

manifestano con prurito, orticaria, rinite, asma,

cefalea ed emicrania

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• Sin dai tempi antichi la necessità di conservare i cibi ha

stimolato la ricerca di procedure capaci di prolungare i tempi di utilizzo degli alimenti:l’affumicatura, l’essiccamento, la salatura, la cottura, la conservazione in aceto

• Nel XIX secolo queste antiche tecniche furono usate dalle prime industrie alimentari sorte in Europa e furono, in breve tempo, affiancate da nuove tecniche, scaturite dallo sviluppo della chimica e della tecnologia alimentare.

• Tali tecniche unite alle modificazioni dello stile di vita e all’aumentata richiesta di cibi già pronti, hanno favorito la

realizzazione e l’uso di sostanze, additivi alimentari, utilizzate dall’industria di trasformazione degli alimenti allo scopo di

garantire la sicurezza e l’igiene, contrastarne la degradazione e migliorarne l’aspetto.

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ALLERGIE (immunomediate)

IgE MEDIATE

• 1) cute: orticaria e angioedema

• 2) digerente: vomito, diarrea, s. orale allergica

• 3) respiratorio: rinite, asma, anafilassi

NON IgE MEDIATE

• 1) dermatite atopica ed erpetiforme

• 2) celiachia, gastrite eosinofila, proctite

• 3) asma, emosiderosi polmonare

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ALLERGIA ALIMENTARE

IgE MEDIATA NON IgE MEDIATA

FAMILIARITÀ

+++

+--SINTOMI ACUTI CRONICI

ALIMENTI PICCOLE QUANTITÀ facilmente riconoscibile GRANDI QUANTITÀ difficilmente riconoscibile

REMISSIONE RAPIDA LENTA

PRICK / RAST

+++

---IgG-IgA

SPECIFICHE

+--

++-TEST SENSIBILITÀ

LINFOCITARIA

---

+++

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(23)

- il 92% dei bambini che soffre di allergia alle proteine del latte vaccino, presenta almeno due sintomi (es.orticaria, vomito)

- il 49% ha all’anamnesi una storia familiare di atopia e nel 23% dei casi la familiarità atopica riguarda entrambi i genitori.

- l’allattamento al seno previene lo sviluppo di allergie alimentari in generale.

- fattori esogeni come il fumo materno in gravidanza facilita lo sviluppo di allergie alimentari in bambini a rischio.

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ANAFILASSI

• - malessere generale, senso di caldo e

mancamento, formicolii, flushing

• - prurito diffuso e palmo-plantare

• - edema palpebrale  angioedema tardivo

• - edema della glottide, broncospasmo

• - dolori addominali

• - collasso (>FC, <PA, sudore freddo)

• - perdita di coscienza

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Sindrome orticaria-angioedema

ORTICARIA

ANGIOEDEMA

sede

derma

sottocute

prurito

intenso

assente

diffusione

tutta la cute

tessuti molli

evoluzione

Poussèes per 1-2

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Patogenesi

La maggiore frequenza dell’allergia alimentare nel bambino piccolo potrebbe essere giustificata dall’immaturità sia immunologica sia strutturale del tratto gastrointestinale che nei bambini geneticamente predisposti dopo l’ingestione dell’antigene può portare ad una risposta immunologica anomala.

La maturazione del sistema immune e della barriera intestinale spigherebbe pure la frequente acquisizione della tolleranza nei primi anni di vita.

Treg CD4+ CD25+

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Clinica.

La manifestazione più tipica è caratterizzata dal malessere del bambino, che dopo pochi minuti vomita il latte appena ingerito.

Compare l’orticaria diffusa a tutto l’ambito cutaneo, particolarmente nelle parti di cute venute a contatto con il latte vomitato.

Può seguire l’angioedema al volto, associato ad importante ed improvvisa rinorrea.

Il test cutaneo (prick test) con il latte intero o con le tre proteine maggiori del latte ci darà la certezza della diagnosi.

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Il Test di Provocazione (Challenge)

Il test di provocazione viene considerato il solo test che permette di formalizzare la diagnosi di allergia alimentare.

Negli adulti e nei bambini più grandi il test dovrebbe essere sempre fatto con la metodica del doppio cieco contro placebo che rappresenta il “gold standard” per questa diagnosi.

Condizioni in cui il test di scatenamento non può essere evitato nel bambino: - Quando il prick test o il RAST è positivo, ma il bambino non ha “mai mangiato il latte” (es. il bambino allattato al seno con dermatite atopica).

- Quando si vuol sapere se, dopo un lungo periodo di dieta, questo bambino ha superato o meno la sua allergia.

Nel primo caso si tratta di fare la diagnosi di allergia “clinica”, poiché allo svezzamento, soltanto una parte (circa 50%) di questi lattanti cutipositivi avrà una reazione allergica.

Nel secondo caso il bambino ha già ben sperimentato la sua “allergia”, e il challenge viene fatto per sapere se ha raggiunto o meno la tolleranza

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Biberon in attesa della montata lattea

Al seno fino ai 4 mesi

Orticaria al primo biberon

Dermatite atopica dopo qualche giorno.

SEMPRE PIU’ ROSSO, SEMPRE PIU’ ESSUDANTE

CORTISONE ? “IL MENO POSSIBILE!!

“DIETA DI ESCLUSIONE? ” “MANIE DA PEDIATRI”

PASSA ALLA SOIA “UN FIORE” IN

QUALCHE SETTIMANA.

(30)

GIOVANNA,

4 ANNI (1993)

Dermatite atopica nei primi 8-9- mesi, poi bene

Verso i tre anni ricompare la dermatite flessurale

Prick latte, uovo, acaro positivi

“Subito” in dieta: nessuna efficacia

“

Cortisone” locale “ragionato”, profilassi

dell’acaro:

(31)

3 livelli di esami diagnostici



_{Primo livello: anamnesi e test cutanei}



_{Secondo livello: Prist e Rast test}

(32)

S O S P E T T O D I A G N O S T I C O A L L E R G I A

S p e c ia lis t a

S k in P r ic k t e s t

P r ic k b y P r ic k

P a t c h t e s t

T e s t " in v iv o "

L a b o r a t o r io

D o s a g g io Ig E s p e c if ic h e

T e s t in " v it r o "

A n a m n e s i

E s a m e o b ie t t iv o

(33)

Anamnesi e test cutanei

 L’anamnesi

raccolta strutturata delle informazioni del paziente.

 Test cutanei – rappresentano i mezzi diagnostici di prima scelta: consentono quasi sempre la diagnosi della malattia allergica.

(34)

Allergie alimentari

L’allergia alimentare è

“un’alterazione immunitaria”

in cui una sostanza normalmente

innocua viene percepita come una

minaccia, un allergene,

e quindi viene attaccata

(35)

Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse, Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse,

ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti può fungere da promotore di una reazione allergica

può fungere da promotore di una reazione allergica

I principali allergeni sono proteine e glicoproteineI principali allergeni sono proteine e glicoproteine

In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie

impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie

all’azione chimica dei succhi digestivi e all’azione chimica dei succhi digestivi e

all’azione meccanica della mucosa intestinaleall’azione meccanica della mucosa intestinale

La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione

eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione

di Ac IgA specificidi Ac IgA specifici

Come nasce un allergia

(36)

In condizioni fisiologiche il sistema immunitario

impara a riconoscere le varie molecole alimentari

come innocue

e sviluppa nei loro confronti la tolleranza

In alcuni soggetti a causa di un’anomala relazione

tra il sistema immunitario intestinale

ed alcune sostanze alimentari verso

le quali

non si è instaurata o si è interrotta la tolleranza,

si

sviluppano allergie alimentari

Come nasce un allergia

(37)

• Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo _{Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo}

si sensibilizzi

si sensibilizzi nei confronti dell’allergene nei confronti dell’allergene

Tale sensibilizzazione prevede:Tale sensibilizzazione prevede:

– un _unprimo contattoprimo contatto con l’allergene (di solito una con l’allergene (di solito una

proteina) che avviene a seguito di assunzione diretta,

in quantità anche piccolissima, dell’alimento con

produzione di IgE specifiche

– _Un_Un_{secondo contatto}_{secondo contatto}_{con l’allergene induce il suo}_{con l’allergene induce il suo} riconoscimento da parte degli Ac IgE specifici

riconoscimento da parte degli Ac IgE specifici

– Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile _{Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile}

(del sangue) che, quando sono a contatto con le IgE,

rilasciano istamina

rilasciano istamina o altre sostanze come leucotrieni e o altre sostanze come leucotrieni e prostaglandine, provocando i sintomi allergici

prostaglandine, provocando i sintomi allergici

Come nasce un allergia

(38)

• _{Le reazioni negative sono immediate e di solito}

_{Le reazioni negative sono immediate e di solito}

localizzate

• _{Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni}

_{Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni}

a manifestarsi dopo l’esposizione ad una proteina

estranea, in tal caso si parla di reazioni di

ipersensibilità ritardata

• _{In un numero limitato di persone si può verificare}

_{In un numero limitato di persone si può verificare}

una reazione allergica violenta

che può essere letale detta anafilassi

Come nasce un allergia

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1. Respiratori: – Congestione nasale – Starnuti – Asma – Tosse – Respiro affannoso-sibilante 2. Cutanei:

– Gonfiore labbra, bocca, lingua, faccia, gola

– Orticaria

– Eruzioni cutanee o rossori

– Prurito – Eczema 3. Gastrointestinali: – Crampi addominali – Diarrea – Nausea – Vomito – Coliche – Gonfiore 4. Sistemici: shock anafilattico

Principali sintomi

(40)

• In teoria tutti gli alimenti possono scatenare

reazioni allergiche,

tuttavia solo pochi ricorrono come causa

• Gli alimenti responsabili sono quelli

consumati più frequentemente e in quantità

consistente in una dieta

• Non tutto l’alimento, ma solo alcune sue

frazioni proteiche circoscritte fungono da

allergeni, i trofoallergeni, e inducono

sensibilizzazione nei soggetti predisposti

Alimenti responsabili

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Sono stati identificati due



tipi di allergeni:

Allergeni stabili o sequenziali: l’allergenicità è legata alla successione degli aa nel segmento proteico

Ricordiamo gli allergeni dell’arachide, del merluzzo, la β-lattoglobulina del latte, l’ovoalbumina dell’albume d’uovo, sono tutti resistenti al calore e attivi dopo cottura

Allergeni labili o conformazionali:

l’allergenicità è legata alla forma della proteina Il calore altera la struttura proteica, perciò questi allergeni presenti in frutta, verdura, carni, spesso perdono la loro allergenicità con la cottura

Allergeni

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Allergia al latte

Allergia alle uova

Allergia alle arachidi

Allergia alla soia

Allergia alla frutta oleosa

Allergia a frutta e verdura

Allergia al Nichel

Allergie alimentari più comuni

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ALLERGIA AL FRUMENTO

• _{Tra i cereali coltivati e consumati in Italia}

(riso, orzo, avena, segale, mais),

il grano supera tutti gli altri, ma è anche

quello maggiormente implicato in reazioni

allergiche

• _{grano duro, coltivato soprattutto nell’Italia}

meridionale, ha contenuto in proteine leggermente

maggiore rispetto alle altre specie ed è usato in

prevalenza per la produzione di pasta

• _{il grano tenero, coltivato nell’Italia centrale e}

settentrionale, trova largo impiego nella produzione

di pane e prodotti da forno

Allergia IgE mediata

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Nei soggetti sensibili sono state ritrovate

IgE specifiche

verso numerose componenti del

chicco, soprattutto proteine (12% del totale) di

vario tipo:

– albumine e globuline (nel germe e nel pericarpo)

– gliadine e glutenine (nell’endosperma) rappresentano

la componente proteica prevalente

ed a contatto con l’acqua danno origine al glutine,

sostanza indispensabile nel processo di panificazione

per conferire volume ed elasticità all’impasto

Allergia al frumento

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• Oltre che allergie IgE mediate, il frumento e gli altri

cereali contenenti glutine possono scatenare, nei soggetti

predisposti, un altro tipo di reazione allergica,

non IgE

mediata

, denominata

celiachia

, grave sindrome da

malassorbimento

• L’allergia al frumento non va confusa con la celiachia

• In caso di

allergia al frumento

la dieta dovrà essere

strutturata con l’esclusione completa del grano e dei suoi

derivati (biscotti, dolci, pane, pizza, crackers, grissini,

cereali da colazione, germe di grano, couscous, pasta,

semola, semolino, spaghetti), in caso di

celiachia

l’esclusione si estende a tutti i cereali contenenti glutine

(frumento, orzo, segale, avena…)

Allergia al frumento

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• Trattamento dietetico

: escludere grano e alimenti che lo

contengono; l’apporto di nutrienti analoghi deve essere

mantenuto tramite il consumo di altri cereali, come il riso,

il mais, avena, orzo, verso i quali esiste tolleranza

Per i soggetti allergici è reale il rischio di incorrere in un

tipo di alimentazione monotona e ripetitiva, con ricadute

psicologiche negative

• Il frumento in etichetta

: amido, amido vegetale, amido

di frumento, crusca, farina di grano tenero, farina di

grano duro, germe di grano, idrolizzato proteico vegetale,

glutine

Allergia al frumento

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• DIAGNOSI. La diagnosi viene effettuata dal medico specialista, dopo un’accurata anamnesi, gli strumenti diagnostici utilizzati sono test cutanei, test di laboratorio su siero, diete di eliminazione e diete di provocazione.

• TEST DIAGNOSTICI SPECIFICI. vengono allestiti per cercare di

individuare la causa scatenante l’allergia e comprendono test cutanei e di laboratorio.

1. TEST CUTANEI. Sono il primo strumento di indagine . Il loro vantaggio è di essere semplici, di basso costo, testano più allergeni contemporaneamente e forniscono risposte rapide e sufficientemente affidabili. si dividono in:

 Skin Prick Test: si utilizzano estratti di fluidi commerciali dei vari alimenti. Lo specialista mette sulla cute dell’avambraccio del

paziente una goccia d ogni tipo di estratto e punge con una apposita lancetta monouso in corrispondenza di ognuna di esse. La lettura avviene dopo venti minuti, se si ha la comparsa di un leggero gonfiore e arrossamento vuol dire che c’è sensibilizzazione verso l’alimento.

 Prick by prick:ha gli stessi principi del precedente ma si utilizzano gli alimenti freschi, con la lancetta si punge prima l’alimento e poi la cute. La lettura sempre dopo venti minuti. Vantaggio:consente di testare anche alimenti dei quali non esiste estratto fluido,Svantaggio: può dare risultati falsamente negativi per la frutta a guscio

(48)

2. TEST SIEROLOGICI (test di laboratorio eseguiti sul sangue prelevato al paziente)

 Dosaggio delle IgE totali: questo esame consente di dosare

tutti i tipi di IgE presenti nel sangue del paziente, ovvero la loro concentrazione totale, questo test indirizza geneticamente sull’allergia ma non fornisce la causa.

 Dosaggio delle IgE specifiche: esame eseguito per confermare

o integrare test cutanei positivi e permettere di evidenziare sia qualitativamente che quantitativamente Ac di tipo IgE prodotti con un certo alimento e presenti nel sangue. È uno strumento di indagine obbligatorio in caso di lesioni cutanee, uso di

farmaci antistaminici, gravi forme allergiche per le quali si sospetti che il contatto con quantità anche piccole

dell’alimento rischi di scatenare gravi reazioni. Questo test è indice predittivo circa la possibile ricomparsa di reazioni

avverse al momento della riassunzione dell’alimento . Il limite di questo test è di avere dei risultati falsamente positivi a causa dei meccanismi di cross-reattività, cioè di reazioni crociate tra alimenti o tra alimenti e pollini. Il costo di questo esame è

(49)

Quando la storia clinica del paziente e e i risultati dei test cutanei e di laboratorio sono discordanti tra loro si procede a fare altre prove

diagnostiche quali la dieta di eliminazione e il test di esposizione orale.

 TEST DI PROVOCAZIONE

1) Dieta di eliminazione-scatenamento: utilizzate in soggetti con sintomatologia cronica e con un quadro di allergopatia alimentare nei quali l’alimento responsabile non è individuabile possono essere: → Dieta di eliminazione mirata : consiste nell’esclusione per

due settimane, dell’alimento o del gruppo di alimenti sospettati . L’assenza o la riduzione dei sintomi rappresenta una prova indiretta sulla natura alimentare della patologia. Successivamente gli alimenti sospetti vengono reintrodotti ,uno alla volta, in quantità definite e a intervalli regolari. l’eventuale comparsa del sintomo consente di riconoscere l’alimento responsabile e di fare uno schema dietetico alternativo che sia equilibrato sotto il profilo nutrizionale

→ Dieta di eliminazione ipoallergenica o estensiva: in questa è ammesso per circa una settimana solo il consumo degli alimenti meno frequentemente responsabili di episodi allergici. Se i sintomi migliorano , la dieta si prolunga per altri sette giorni,poi gli alimenti esclusi iniziano a essere reintrodotti. Questo tipo di test consente di valutare la tolleranza del soggetto a singolo alimento.

(50)

Alimenti consentiti nella dieta di eliminazione

ipoallergenica

• Carne di tacchino e di agnello • Olio di oliva extra vergine

• Pere sbucciate • Sale • Riso • Lattuga • Acqua • Zucchero di canna

Sono da escludere anche i preparati che anche se contengono questi elementi sono stati aggiunti ad essi additivi (coloranti, conservanti,etc.)

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2) Test di esposizione orale: il paziente assume per bocca l’alimento sospettato e la presenza o meno di una qualche reazione organica conferma o smentisce l’ipotesi di

allergia alimentare. C’è da dire però che in caso di positività si possono avere reazioni molto gravi.

3) Test di stimolazione orale controllato in doppio cieco contro placebo (DBPCFC, Double Blind Placebo

Controlled Food Challenge): consiste nella

somministrazione alternata dell’estratto liofilizzato del cibo sospettato di provocare la sintomatologia allergica, o di un placebo, senza che né il medico né il paziente

conoscano la sequenza della somministrazione. L’uso del placebo(= sostanza inerte che non produce reazioni di

alcun tipo) consente di selezionare i sintomi e di documentarli in modo oggettivo.

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• CYTOTEST: Si preleva sangue venoso e dopo aver isolato i globuli

bianchi tramite centrifugazione vengono posti su appositi vetrini e messi a contatto con l’alimento, dopo un breve periodo di incubazione si passa all’osservazione al microscopio dove si rileveranno le eventuali

modifiche.SVANTAGGI: può dare falsi negativi; necessita di cellule vive, quindi i campioni di sangue devono essere utilizzati in un tempo breve (72 ore); la lettura della reazione è soggettiva, dipende quindi dalla bravura del tecnico.

• VEGATEST: si basa sulla misurazione tramite agopuntura mediante una apparecchiatura con un puntale (per le misurazioni), con un manipolo(che mette in circuito il soggetto da esaminare) ed un pozzetto ove porre le fiale test o direttamente frequenze elettromagnetiche. Viene effettuata una

misurazione su un punto specifico di agopuntura, successivamente,

vengono poste le fiale test nel circuito; se la misurazione iniziale varia con l'introduzione di un determinato cibo, abbassandosi, la variazione

rappresenta un indice di intolleranza alimentare. SVANTAGGI: richiede elevata manualità e le misurazioni possono essere influenzate da molte variabili (orologi, secchezza della cute, sudore, campi magnetici ect.).

• IRIDOCHINESI: È un metodo che si basa sul movimento della pupilla come indicatore del tono simpatico-parasimpatico ,consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico

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• L’individuazione dell’alimento responsabile dal vitto

quotidiano rappresenta l’unico trattamento efficace.

Ma l’esclusione non è facile per varie cause:

– le frequenti difficoltà di interpretazione delle

etichette

– la non sempre completa descrizione degli

ingredienti contenuti nei cibi consumati fuori casa.

– l’uso promiscuo di mestoli, tegami, olio di frittura.

• Tutti questi sono fattori che comportano il rischio di

assunzioni involontarie degli alimenti dannosi

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• La messa in atto di un regime dietetico di eliminazione si

realizza meglio se l’esclusione riguarda un solo alimento o un alimento di uso sporadico.

• L’esclusione rigorosa degli alimenti che contengono

l’allergene comporta spesso nel soggetto allergico,ricadute psicologiche.

• La dieta di esclusione deve essere sempre successiva a una corretta diagnosi di allergia ad alimenti.

• In alcuni casi la dieta di esclusione,condotta per più anni, può indurre lo sviluppo di tolleranza.

• La probabilità di sviluppare tolleranza dipende da vari fattori, quali l’età del paziente (i bambini sono favoriti), il tipo di

alimento responsabile (arachidi,noci,nocciole sviluppano allergie permanenti), l’intensità della risposta allergica. Nel caso di allergia al glutine l’esclusione dei cereali che lo

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I FARMACI

• Il tipo di farmaco varia a seconda della sintomatologia. – Antistaminici:nei casi di allergia orale o

orticaria/angioedema non grave; bloccano l’azione dell’istamina e la sintomatologia caratteristica

– Corticosteroidi: con azione antinfiammatoria e inibente il sistema immunitario;efficaci nel trattamento delle allergie alimentari, anche se gli effetti collaterali ne impongono un uso prudente

– Cromoni: capaci di stabilizzare la membrana dei mastociti e di prevenire la liberazione di istamina;impiegati nel

trattamento di allergie respiratorie

– Adrenalina: usato in caso di shock anafilattico. Esistono preparati predosati e autoiniettabili di adrenalina che

consentono un intervento tempestivo,nell’attesa di giungere al primo pronto soccorso

(56)

Allergie NON IgE mediate

• Alcune reazioni al cibo a carico dell’apparato

gastrointestinale, sono espressione di una risposta

immunologica non legata però alla produzione di

anticorpi di tipo IgE

• I sintomi compaiono alcune ore dopo o anche alcuni

giorni dopo l’assunzione dell’alimento cosicché

(57)

Allergia non IgE mediata:

Celiachia

L’enteropatia da glutine o malattia celiaca

è una sindrome clinica caratterizzata

dall’atrofia della mucosa duodeno-digiunale

provocata dalla presenza di glutine nella dieta, e

reversibile con l’esclusione di esso,

in particolari soggetti geneticamente predisposti

(58)

Cosa è la Celiachia?

Ogni anno vengono effettuate cinque mila nuove

diagnosi ed ogni anno nascono 2.800 nuovi celiaci,

con un incremento annuo del 9%

“

intolleranza” permanente al glutine

_

complesso proteico presente in

avena, frumento, farro, kamut,

orzo, segale, spelta e triticale

In Italia l’incidenza

di questa patologia è stimata

in un soggetto ogni 100/150 persone

(59)

LA CELIACHIA

E’ una patologia multifattoriale, legata principalmente a due fattori:

Predisposizione genetica, fattore intrinseco al paziente

Presenza nella dieta di una proteina:

IL GLUTINE,

(60)

È composto dalle seguenti proteine:

albumine, globuline, gliadine, gluteine

GLIADINE + GLUTENINE

GLUTINE

80-90% di tutte le proteine del grano

=

GLIADINE

 alla categoria delle prolamine, alla categoria delle prolamine, come le altre proteine tossiche per i celiaci:

come le altre proteine tossiche per i celiaci:

secalina della segale

ordeina dell’orzo

_{ordeina dell’orzo}

Grano

(61)

LA CELIACHIA

In particolare la frazione tossica del glutine

è rappresentata dalla sua componente alcool

solubile:

(62)

CEREALI

/ 4 gruppi principali:

Bambusoideae

Pooideae

Panicoideae

Chloridiodeae

Triticeae:

grano, farro, speltagrano, farro, spelta

segale, orzo, kamut, triticalesegale, orzo, kamut, triticale

Avenae:

avena avena

Riso, miglio, sorgo, mais

Riso, miglio, sorgo, mais  altre sottofamiglie di Graminaceae altre sottofamiglie di Graminaceae GRANO

GRANO / 2 tipi geneticamente distinti:_{/ 2 tipi geneticamente distinti:}

grano tetraploide (duro)

grano tetraploide (duro) pasta_pasta

grano esaploide (tenero)

(63)

LA CELIACHIA

Frumento

Farro

Orzo

Segale

Glutine

(64)

LA CELIACHIA

Il glutine non è presente

RISO

MAIS

MIGLIO

LEGUMI

(65)

Il sistema immunitario di questi soggetti

riconosce il glutine come sostanza pericolosa

e instaura una risposta abnorme

Il contatto del glutine con la parete intestinale

attiva meccanismi immunologici complessi

non IgE dipendenti

a seguito di cui i linfociti T liberano

sostanze tossiche per le cellule intestinali,

danneggiandole

Cosa avviene?

(66)

(67)

La proteina glutine viene endocitata dagli enterociti (le cellule dell'intestino tenue deputate a digestione e

assorbimento) e viene frammentata nel citoplasma in peptidi più piccoli

Alcuni di questi complessi peptidici vengono esposti sulla superficie cellulare

I linfociti T citotossici "sbagliano" il loro bersaglio riconoscendo come non-self i peptidi (che infatti sarebbero innocui) e inducono l'apoptosi

dell'enterocita

Così facendo, l'enterocita ucciso riversa nel lume intestinale tutto il suo contenuto, tra cui la gliadina stessa (Anticorpi anti-Gliadina) e gli enzimi intracellulari come la TransGlutamminasi che di

norma stanno all'interno della cellula e quindi non sono stati "conosciuti" dal sistema immunitario

L'enzima TransGlutamminasi è attaccato dalle IgA, che lo riconoscono come non-self, sbagliando una seconda volta (Anticorpi antiTransGlutamminasi)

Per finire, la membrana basale resta scoperta, e vengono prodotti anche Anticorpi anti-Endomisio (EMA)

(68)

Quel che deriva è che la mucosa intestinale piano

piano va in atrofia

I villi si appiattiscono (in senso cranio-caudale);

gli enterociti assumono forma cuboidale anziché cilindrica

ed aumentano i linfociti nel lume intestinale

Tutto ciò determina malassorbimento ingravescente

con carenze nutrizionali ed energetiche,

Si ha deperimento, deficit vitaminici, carenze di ferro,

di calcio e di altri oligoelementi

La mucosa intestinale si ricostruisce in almeno 6 mesi

da quando viene intrapresa una dieta priva di glutine

(69)

. cell extrusion zone villous epithelium absorptive cells cr yp t Goblet endocrine paneth cells muscularis mucosa Goblet crypt epithelium infolding villi microvilli 1 3x 10x 20x

La degenerazione dei villi conduce al

malassorbimento di:

1. Carboidrati (diarrea, proliferazione batterica)

2. Proteine (deficit proteico, soprattutto AA essenziali, scarso accrescimento)

3. Lipidi (steatorrea: accumulo di grassi e nitrogeno nelle feci 4. Ferro e vit. B12 (Hb bassa, anemia sideropenica)

(70)

• TIPICA

: diarrea e arresto di crescita

(esordio subito dopo lo svezzamento)

• ATIPICA

: esordio tardivo con sintomatologia sia

intestinale, sia extra-intestinale

(es: anemia)

• SILENTE

: assenza di sintomatologia eclatante

• POTENZIALE

: esami sierologici positivi, ma

biopsia intestinale normale

Forme cliniche della malattia

(71)

Quanto è frequente Diagnosi, testing, screening IL PRESENTE

Frequente 1:100/1:250

Quadro clinico: polimorfo; enteropatia NON necessaria

silente/latente/potenziale G.I. = “casi atipici”

Patogenesi: alterata risposta immune geneticamente determinata.

Diagnosi: semplificata; autoanticorpi (EMA, htTG)

1 (o NO?) biopsia.

“Genetic gluten Intolerance”

Prevenzione: glutine “tanto e subito” Screening di massa?

(72)

Alimenti privi di glutine

Che cosa comporta enteropatia

(73)

VILLI INTESTINALI NORMALI

ATROFIA DEI VILLI (SPRUE CELIACA)

(74)

• Agli inizi degli anni ‘90: 1:1000

• Screening italiano nel 1994: 1:200

• Attualmente, per l’affinamento

delle metodiche diagnostiche: 1:100/1:150

• In Italia i casi diagnosticati sono circa 45000

• I soggetti “allergici” al glutine, ma che non

sanno di esserlo sarebbero da 380 a 400 mila

Frequenza della Celiachia

(75)

Chi è geneticamente predisposto

diventa celiaco,

ma solo dopo l’introduzione

del glutine con l’alimentazione

Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della

predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-DQ8)

Si nasce o si diventa celiaci?

(76)

SINTOMI TIPICI

• Diarrea • Vomito • Distensione addominale • Perdita di peso • Anemia • Anoressia • Magrezza • Edemi • Irritabilità

SINTOMI ATIPICI

• Ipoplasia smalto dentario • Dermatite erpetiforme (IgA) • Stipsi

• Dolori addominali • Aftosi recidivanti

(mucosa orale e genitale)

• Ipertransaminasemia • Ritardo puberale

• Bassa statura

La Celiachia nel bambino

(77)

(78)

I:1 I:2

II:1 II:5 II:2 II:3 II:4

III:1 III:2 III:3 III:4

IV:1 IV:2 IV:3

V:1 V:2 Sjögre n EMA+, tTG+ Alopecia Diarre a cronica Tiroidite, Alopecia 1 aborto EMA+, tTG+ Ca intestino

Anemia epatite C, EMA+, tTG+

“sempre stanca”, 2 aborti

EMA+, tTG+

diarrea

(79)

Alimenti privi di glutine

Che cosa comporta Malattie associate

MALASSORBIMENTO AUTOIMMUNITA’ ALTRO

Anemia sideropenica Duhring dermatitis Down syndrome Bassa statura Atassia Autoimmune Williams syndr

Osteopenia Coeliac Hepatitis Turner syndr

CEC Difetto IgA

Multipli aborti

Difetti smalto dentale Alopecia Cirrosi biliare Diabete I tipo Tireopatia autoimmune Sjogren, JCA Epatite Autoimmune Macroamilasemia

Cardiomiopatia Idiopatica dilatativa Infertilità

(80)

(81)

Quanto è frequente Diagnosi, testing, screening

IL PASSATO

Rara 1:1000/ 1:10000 Quadro clinico: ben caratterizzato;

enteropatia glutine-dipendente Patogenesi: non compresa

Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie

“Celiachia”

Prevenzione: ritardare l’introduzione del glutine.

(82)

• Generalmente dopo alcuni mesi

dall’introduzioni del glutine nella dieta

• Il suo esordio è caratterizzato da diarrea,

inappetenza, distensione addominale,

alterazione dell’umore

• Come conseguenza del malassorbimento vi

è arresto della crescita, calo ponderale e

anemia

Quando si presenta nel bambino

(83)

• Dosaggio degli anticorpi antigliadina

(AGA-IgA e IgG) Poco specifico

• Dosaggio degli anticorpi antiendomisio

(EMA) :

esame molto sensibile e specifico, risente della esperienza dell’operatore

• Dosaggio degli anticorpi anti- transglutaminasi

(IgA)

: Molto sensibile e specifico, automatizzato

• Biopsia intestinale

: è l’esame per la diagnosi definitiva

si effettua mediante dosaggi sierologici:

la diagnosi definitiva

prelievo di un frammento di tessuto per esame istologico

Il protocollo diagnostico

(84)

• Diabete mellito tipo 1 o altre malattie

autoimmunitarie (es.: tiroidite, sclerosi

multipla, artrite reumatoide)

• Malattie genetiche: S. di Down o S. di Turner

• Malattie neurologiche (epilessia) o turbe

psichiatriche

• Deficit di IgA sieriche

Patologie associate alla Celiachia

(85)

Celiachia e Diabete 1

I celiaci non diagnosticati, esposti a lungo alla dieta contenente glutine, hanno un rischio molto elevato di sviluppare il diabete

(fino al 25% dopo 30 anni di dieta contenente glutine)

Questo rischio si azzera quasi completamente nei soggetti celiaci diagnosticati precocemente, e quindi a dieta, indicando che

un alimentazione senza glutine è in grado di prevenire in essi lo sviluppo di diabete

Questi dati suggeriscono che, in soggetti con il substrato genetico della celiachia il glutine sia

in grado di favorire una risposta autoimmune anti-pancreas ed infine il diabete conclamato

Coerente con questi dati è l'osservazione che gli anticorpi antipancreas, quando presenti in soggetti celiaci, tendono a scomparire

(86)

La dieta senza glutine, condotta con rigore,

è l’unica terapia per garantire

un buon stato di salute

Per curare la celiachia occorre escludere dalla dieta

pane, pasta, biscotti, pizza,

ma anche eliminare le più piccole tracce di farina

da ogni piatto

L’assunzione di glutine, anche in piccole dosi,

può causare danni

Trattamento dietetico

(87)

La dieta senza glutine è al

momento attuale l’unica terapia

per la celiachia

• Scopi della dieta:



_{migliorare le condizioni della mucosa intestinale}

ed eliminare il malassorbimento

 eliminare i sintomi

(88)

• Grano

• Orzo

• Segale

• Farro

• Spelta

• Kamut

• Triticale

• Avena (?)

E’ necessario

eliminare

dalla dieta tutti

i cereali contenenti glutine

La dieta senza glutine

(89)

Cereali

naturalmente

privi di

glutine e loro

derivati

riso

mais

miglio

sorgo

(90)

Include inoltre:

avena ?

grano saraceno

Questi alimenti infatti, pur essendo

naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è

presente anche il frumento, e quindi possono essere contaminati

La dieta senza glutine

(91)

• Alcuni alimenti possono inoltre

rappresentare una valida fonte

alternativa

di carboidrati:

• patate

fecola di patate

legumi

farina di ceci

farina di castagne

La dieta senza glutine

(92)

Cereali, Farine e Derivati

 Riso

 Mais (granoturco)  Grano saraceno  Miglio

? Farine, amidi ? Farine, amidi

? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Cialde, gallette

? Cialde, gallette

? Cereali soffiati, in fiocchi? Cereali soffiati, in fiocchi ? Fibre vegetali

? Fibre vegetali

? Popcorn confezionati

? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati)

 Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut,  Farine, amidi, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patate

Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine,

(93)

 Tutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelatiTutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelati

 Pesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di Pesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di

additivi, aromi e altre sostanze additivi, aromi e altre sostanze

 UovaUova

 Prosciutto crudoProsciutto crudo

? ? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta,

prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone,

ecc.)ecc.) ?

? Conserve di carne e pesce in scatolaConserve di carne e pesce in scatola ?

? Piatti pronti o precotti a base di carne o pescePiatti pronti o precotti a base di carne o pesce ?

? Tuorli e albumi in polvere Tuorli e albumi in polvere

 Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce

ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger,

polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine

vietatevietate

Carne, Pesce e Uova

(94)

Latte e derivati

 Latte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT,

sterilizzato, ad alta digeribilità)

 Latte per la 1^ infanzia

 Yogurt naturale (magro o intero)

 Panna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT)

 Formaggi freschi e stagionati

?

? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.)

salmone, ecc.)

?

? Yogurt alla frutta, cremosiYogurt alla frutta, cremosi ?

? Formaggi a fetteFormaggi a fette ?

? Formaggi fusi da spalmareFormaggi fusi da spalmare ?

? Creme e budiniCreme e budini ?

? Panna montataPanna montata ?

? Latte in polvere per uso industrialeLatte in polvere per uso industriale ?

? Bevande a base di latteBevande a base di latte



 Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietatePiatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate



(95)



 Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata, Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata,

liofilizzata)



 Verdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale, Verdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale,

ecc.) prive di additivi, aromi e altre sostanze



 Tutti i legumi (freschi, secchi e in scatola)Tutti i legumi (freschi, secchi e in scatola)

?

? Patatine confezionate in sacchetto (snack)Patatine confezionate in sacchetto (snack) ?

? Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio)

formaggio)

?

? Purè istantaneo o surgelatoPurè istantaneo o surgelato ?

? Patate surgelate prefritte, precottePatate surgelate prefritte, precotte ?

? Verdure conservate ed addizionate con altri ingredientiVerdure conservate ed addizionate con altri ingredienti



 Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cerealiVerdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali



 Verdura impanata, infarinata, in pastellaVerdura impanata, infarinata, in pastella

Verdura e Legumi

(96)

Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto

sostituiscono quelli classici a base di farina di

frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…)

Sono costituiti da farine naturalmente prive di

glutine (di mais, riso, patate…)

Alimenti dietoterapeutici

(97)

Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad

un miglioramento della qualità di vita del celiaco

che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti

Questo permette al celiaco di seguire una

alimentazione varia ed equilibrata

Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli

alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente

privi di glutine in modo da assicurare il giusto

apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato

dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali

………

Alimenti dietoterapeutici

(98)

... che a lungo termine potrebbero

causare incrementi ponderali eccessivi o alterazione

dei valori ematici lipidici e glucidici (soprattutto nei

celiaci adulti) ………

Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di

celiachia, una corretta educazione alimentare

(strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi

canali informativi)

In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno

acquisire la capacità di alternare adeguatamente le

fonti glucidiche disponibili

Alimenti dietoterapeutici

(99)

Gli alimenti dietoterapeutici contengono

nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo

scopo di migliorare la loro lavorabilità e la loro

palatabilità

Le farine senza glutine infatti si aggregano con

più difficoltà in quanto manca la “colla“ che tiene

insieme l’impasto

Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine

vegetale che inevitabilmente rendono i valori

nutrizionali di questi alimenti differenti da quelli

tradizionali

Alimenti dietoterapeutici

(100)

Per tutti gli alimenti industriali è necessario leggere sempre bene le etichette ……

• amido • farina • malto • proteine vegetali • germe di grano • fibra ……

……… potrebbero nascondere il glutine

(101)

• verdura

• frutta • pesce • uova • carne

• latte, formaggi freschi,

yoghurt al naturale

• prosciutto crudo ………

……… Fortunatamente, per loro natura, questi alimenti non contengono glutine e perciò sono concessi nella dieta del celiaco

E tutti gli altri alimenti?

(102)

Tracce di glutine possono essere presenti in

molti alimenti, per questo motivo l’AIC

(Associazione Italiana Celiachia) ha

predisposto un prontuario dei prodotti del

commercio “sicuri” ed uno dei farmaci

La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli

alimenti allergizzanti ed il glutine siano

segnalati sulle confezioni

Il glutine nascosto

(103)

COSE DA NON FARE (1) 1 Infarinare gli alimenti con farine vietate

2 Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti) 3 Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.) 4 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate 5 Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani

di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune

La contaminazione

(104)

COSE DA NON FARE (2)

6 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate,

come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia

7 Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi infarinati o impanati

8 Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta

normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la

pasta

9 Preparare caffè utilizzando la stessa macchinetta in cui esce quello d'orzo