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Tesi di Laurea:
“Ruolo prognostico della Chirurgia bariatrica
nella riduzione del rischio cardiovascolare- diabete
correlato- ASL2 Savonese Exsperience”
CANDIDATA: RELATORE:
Dott.ssa Levratto Eleonora Prof. Taddei Stefano
RIASSUNTO
Abbiamo preso come riferimento uno Studio pubblicato sul NEJM dal titolo “Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes- 5 Years Outcomes” (2017) [32], per valutare se si verificassero gli stessi risultati in termini di riduzione della glicemia basale e del valore dell’emoglobina glicata anche sui pazienti diabetici sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica presso l’ASL2 Savonese. Nello Studio in oggetto, si dimostrava infatti che l’End Point, emoglobina glicata <6%, veniva raggiunto in media dal 26% dei pazienti diabetici sottoposti ad uno degli interventi di chirurgia bariatrica tra bypass gastrico o gastrectomia della manica; inoltre, i pazienti sottoposti a procedure chirurgiche, presentavano una riduzione percentuale media maggiore rispetto al basale (gruppo sola terapia medica), dei valori di glicemia a digiuno.
Nel Studio condotto presso l’ASL2 Savonese, su 99 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (sleeve gastectomy , bypass gastrici e
bendaggi), nel triennio 2017-2019, si estraeva un campione di 38 pazienti che presentavano il dato clinico “diabete” in anamnesi. Di questi, 37 si sottoponevano ad uno degli interventi chirurgici bariatrici.
Nel confronto tra i valori dell’emoglobina glicata preoperatoria e postoperatoria a sei mesi, si riscontrava che l’End Point veniva raggiunto nell’ 89,1% dei pazienti, con una riduzione media dell’emoglobina glicata del 31% . La media della glicemia a digiuno nel campione postoperatorio, assumeva valori paragonabili al valore glicemico medio della popolazione non diabetica della Provincia di Savona; tale dato era avvalorato da test statistici di significatività. In conclusione si dimostrava, anche nel nostro piccolo campione sottoposto a follow-up a breve termine, una significativa riduzione della glicemia basale e dell’emoglobina glicata. Considerando l’importante ruolo rivestito dal diabete nel rischio cardiovascolare, in aggiunta
alla riduzione del peso corporeo,
dell’iperuricemia, dell’obesità addominale, dei valori di trigliceridi e delle LDL lipoproteine che si dimostravano nei pazienti bariatrici nello Studio “Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular
Risk Factors 10 Years after Baiatric Surgery”, il nostro studio si pone come spunto di riflessione per la valutazione dell’inserimento della chirurgia bariatrica come parte integrante nella terapia del diabete tipo 2.
PREFAZIONE
Con questo studio, vorremmo cercare di validare anche nella nostra realtà sanitaria (ASL2 Savonese), i dati clinici relativi al miglioramento del compenso glico-metabolico nei pazienti diabetici che si sottopongono ad interventi di chirurgia bariatrica. Tale beneficio clinico, si manifesterebbe secondo molti autorevoli Studi, in una riduzione media della glicemia basale e nella stabilizzazione del valore dell’emoglobina glicata <6%.
Essendo il diabete un importante fattore di rischio cardiovascolare, spesso associato alla sindrome metabolica, quindi all’ipertensione arteriosa e all’obesità, ed essendo proprio l’obesità il motivo di ricorso alla chirurgia bariatrica, si potrebbe discutere sul possibile ruolo della chirurgia bariatrica, nella prevenzione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico.
INDICE
1. PANDEMIA OBESITA’
1.1 Effetti sulla salute di sovrappeso e obesità ... 7
1.2 Effetti sulla salute di sovrappeso e obesità ... 9
1.3 I costi dell’obesità ... 12
1.4 Valutazione globale e definizione di obesità ... 14
2. LA CHIRURGIA BARIATRICA 2.1 Principali interventi di chirurgia bariatrica ... 17
2.2 Indicazioni e controindicazioni alla chirurgia bariatrica ... 18
2.3 Complicanze e deficit nutrizionali ... 19
3. CHIRURGIA BARIATRICA E DIABETE 3.1 La “diabesità” ... 22
3.2 Chirurgia bariatrica nella terapia del diabete mellito tipo 2 ... 23
3.3 Chirurgia bariatrica contro terapia medica intensiva per il diabete tipo 2- esiti a 5 anni ... 28
4. CHIRURGIA BARIATRICA E DIABETE- ASL2 SAVONESE EXPERIENCE 4.1 La raccolta dei dati ... 33
4.2 I calcoli statistici ... 35
5. CONCLUSIONI Conclusioni ... 45
6. BIBLIOGRAFIA Bibliografia ... 48
INDICE DELLE FIGURE
Fig.1 Percentuale di adulti obesi nel Mondo (2016) ... 8 Fig.2 Anni di vita e decessi adeguati alla disabilità globale associati ad un indice di massa corporea elevato (1990-2015) ... 12 Fig.3 Algoritmo per la selezione dei pazienti con diabete tipo 2 da sottoporre a chirurgia bariatrica ... 24 Fig. 4 End point primari e secondari a 5 anni ... 29 Fig. 5 Variazioni medie delle misure di controllo del diabete dal basale a 5 anni ... 31 Fig. 6 Valori glicemici preoperatori del campione con calcolo della somma µ e del quadrato della somma µxµ ... 38 Fig. 7 Valori glicemici postoperatori del campione con calcolo della somma µ e del quadrato µxµ ... 41 Fig. 8 Valori dell’emoglobina glicata pre e post operatoria e calcolo della media aritmetica ... 43 Fig. 9 Grafico andamento emoglobina glicata pre e postoperatoria nel campione ... 44
1. PANDEMIA OBESITA’
1.1 Dati epidemiologici
Secondo i dati forniti dall’ OMS, il numero delle persone obese nel Mondo è raddoppiato a partire dal 1980: nel 2014 oltre 1,9 miliardi di adulti erano in sovrappeso, tra cui oltre 600 milioni obesi. Obesità e sovrappeso, prima considerati problemi dei soli Paesi ricchi, sono in aumento anche nei Paesi a basso e medio reddito, specialmente negli insediamenti urbani, e sono riconosciuti come veri e propri problemi di salute pubblica. Nel 2017, nel Mondo, 821 milioni di persone (circa 1 su 9) soffrivano la fame mentre 672 milioni (circa 1 su 8) erano obesi.[1](Fig. 1) Particolarmente grave è la situazione dell’obesità in età pediatrica: a livello globale 150,8 milioni di bambini sotto i 5 anni di età (22,2%) hanno subito un arresto della crescita per denutrizione, 50,5 milioni (7,5%) sono sottopeso e 38,3 milioni (5,6%) sono in sovrappeso.[2]
Fig. 1 Percentuale di adulti obesi nel Mondo (2016)
In Italia nel 2017 più di un terzo della popolazione adulta (35,3%) era in sovrappeso, mentre una persona su dieci era obesa (9,8%); complessivamente, il 45,1% dei soggetti di età superiore a 18 anni era in eccesso ponderale. Come negli anni precedenti, le differenze sul territorio confermano un gap Nord-Sud in cui le Regioni meridionali presentano la prevalenza più alta di persone maggiorenni obese (Molise 14,1%, Abruzzo 12,7%, Puglia 12,3%) e in
sovrappeso (Basilicata 39,9%, Campania
39,3%, Sicilia 38,7%) rispetto a quelle settentrionali ( obese Bolzano 7,8%,Lombardia 8,7%) sovrappeso (Trento 27,1% e Valle d’Aosta 30,4%). La percentuale di popolazione in eccesso ponderale cresce con l’aumentare
dell’età, il sovrappeso passa dal 14% della fascia di età 18-24 anni al 46% tra i 65-74 anni, mentre l’obesità passa dal 2,3% al 15,3% per le stesse fasce d’età. Inoltre la condizione di eccesso ponderale è più diffusa tra gli uomini rispetto alle donne (sovrappeso 44% vs 27,3%, obesità 10,8% vs 9%). [3]
1.2 Effetti sulla salute di sovrappeso e obesità Sebbene la crescente pandemia dell’obesità abbia ricevuto grande attenzione in molti Paesi, gli effetti di questa attenzione sulle tendenze e sul carico di malattia dell’obesità rimangono incerti.
Uno studio effettuato nel 2017 ha stimato che nel 2015 un elevato indice di massa corporea ha contribuito a 4,0 milioni di decessi (intervallo di incertezza del 95%, da 2,7 a 5,3), che rappresenta il 7,1% (intervallo di incertezza del 95%, da 4,9 a 9,6) delle morti per qualsiasi causa; ha inoltre contribuito a 120 milioni di anni di vita adattati per invalidità (intervallo di incertezza del 95%, , da 84 a 158), che rappresentavano il 4,9% (intervallo di incertezza del 95%, da 3,5 a 6,4) di anni di vita adeguati per invalidità per qualsiasi causa tra gli
adulti a livello globale. In totale, il 39% dei decessi e il 37% degli anni di vita adattati per invalidità correlati ad un BMI elevato si sono verificati in persone con BMI inferiore a 30. (Fig. 2)
La malattia cardiovascolare è stata la principale causa di morte e di anni di vita adeguati alla disabilità correlati a un elevato indice di massa corporea e ha rappresentato 2,7 milioni di decessi (intervallo di incertezza del 95%, da 1,8 a 3,7) e 66,3 milioni di anni di vita adeguati a disabilità (intervallo di incertezza del 95%, 45,3 a 88,5). Il diabete è la seconda causa di decessi correlata al BMI nel 2015 e ha contribuito a 0,6 milioni di decessi (intervallo di incertezza del 95%, da 21,5 a 39,9); tra tutti i decessi correlati al BMI e al diabete, il 9,5% si è verificato con un BMI superiore o uguale a 30 e il 4,5% si è verificato con un BMI inferiore a 30. La malattia renale cronica è stata la seconda causa principale di vita aggiustata per disabilità correlata al BMI; il 18% degli anni di vita corretti per disabilità si è verificato con un BMI uguale o superiore a 30 e il 7,2% con un BMI inferiore a 30. Malattie renali croniche e tumori
hanno rappresentato ciascuno meno del 10% di tutti i decessi correlati al BMI nel 2015.
Quasi il 70 % dei decessi correlati all’alto indice di massa corporea erano quindi a causa di malattie cardiovascolari e oltre il 60% di questi decessi si è verificato tra persone obese.
Infine attraverso i livelli di sviluppo, la prevalenza dell’obesità è aumentata negli ultimi decenni, il che indica che il problema non è semplicemente in funzione del reddito o della ricchezza ma anche nei cambiamenti ambientali
e nei sistemi alimentari; aumentata
disponibilità, accessibilità e convenienza degli alimenti ad alta intensità energetica, insieme all’intensa commercializzazione di tali alimenti, potrebbe spiegare l’eccesso di apporto energetico e l’aumento di peso tra le diverse popolazioni.[4]
Fig. 2 Anni di vita e decessi adeguati alla disabilità globale associati a un indice di massa corporea elevato (1990-2015)
Una recente analisi di coorte aggregata che ha coinvolto 1,8 milioni di partecipanti ha mostrato che quasi la metà del rischio di cardiopatia ischemica e oltre il 75% del rischio di ictus correlato ad un elevato indice di massa corporea sono stati mediati attraverso una combinazione di elevati livelli di pressione sanguigna, totale colesterolo sierico e glicemia a digiuno.[5]
1.3 I costi dell’obesità
Al sovrappeso e all’obesità sono attribuibili da un lato i costi risultanti da interventi diretti effettuati per ridurre il peso corporeo (interventi
chirurgici, consulenze mediche), dall’altro dai costi diretti (terapie) e indiretti (perdita di produttività, invalidità, decessi prematuri) che derivano dalle malattie tra cui diabete, malattie cardiovascolari legate a queste patologie.
La risultanza di questi fattori in Italia stima un impatto economico di 9 miliardi di euro. Il costo dell’obesità è pari al 7% della spesa sanitaria nazionale. Le analisi suggeriscono che, a livello individuale, le persone obese generano un differenziale in termini di costi medici diretti che varia da Paese a Paese, ma non è mai inferiore al 25%. Tra gli individui nella fascia di età compresa tra 54 e 69 anni, le persone obese
con BMI tra 30-35, determinano una
maggiorazione della spesa sanitaria del 25% rispetto alle persone normopeso. In modo simile, gli individui appartenenti alla classe di BMI comprese tra 35-40 generano una spesa superiore al 50% della spesa delle persone normopeso, mentre gli ultra obesi con BMI superiore a 40 raddoppiano la spesa (un incremento del 100%).[6]
Il problema del “costo” dell’obesità è tale che la World Obesity Federation nella giornata mondiale contro l’obesità ha lanciato un nuovo
allarme: l’economia mondiale non riuscirà a reggere il peso crescente delle malattie causate dal sovrappeso. Le stime parlano di una spesa annuale globale di 1.200 miliardi di dollari entro il 2025; infatti secondo la WOF entro quella data nel mondo un terzo della
popolazione mondiale sarà sovrappeso.
Percentuale già superata negli Stati Uniti, il Paese simbolo di questa epidemia: la spesa sanitaria per malattie legate al sovrappeso è passata in pochi anni da 325 miliardi di dollari annui a 555. Costi che nemmeno i Paesi più ricchi potranno sostenere molto a lungo.[7]
1.4 Valutazione globale e definizione di obesità
Secondo l’OMS la valutazione globale dello stato nutrizionale si evince dal calcolo del BMI e dalla misurazione della circonferenza addominale.
Il BMI si ricava dal rapporto tra il peso espresso in Kg e l’altezza in metri al quadrato. Il sovrappeso è definito quando il BMI è compreso tra 25 e 29; si definisce obesità di 1 grado quando il BMI è compreso tra 30 e 34,9, di 2 grado quando è compreso tra 35 e 39,9 e di
3 grado se il BMI risulta uguale o superiore a 40.
Tuttavia il BMI spesso è aggravato da errori derivanti dalla sovrastima dell’altezze e dalla sottovalutazione del peso; inoltre può essere non corretto se applicato a soggetti con massa muscolare differente. Studi epidemiologici hanno inoltre rivelato solo una modesta associazione tra riduzione del BMI e minore incidenza di morte per malattie cardiovascolari. Pertanto nella valutazione globale del rischio cardiovascolare risulta maggiormente sensibile
la misurazione della circonferenza
addominale.[8]
Per definizione, la circonferenza addominale rappresenta la circonferenza minima tra la gabbia toracica e l’ombelico, con il soggetto in piedi e con i muscoli addominali rilassati.
La misurazione della circonferenza addominale consente infatti di calcolare la distribuzione del grasso corporeo e in particolare quello viscerale,
per individuare le persone sovrappeso
maggiormente associate a rischio
cardiovascolare. Nella donna la circonferenza addominale dovrebbe essere inferiore a 80 cm, quella di un uomo inferiore a 94 cm. Un valore
nell’uomo compreso tra 94 cm e 102 cm e nella donna compreso tra 80 cm e 88 cm, rappresenta la necessità di intervento preventivo.[9]
A parità di BMI un aumento del grasso viscerale si associa ad un maggiore flusso di acidi grassi dal fegato attraverso la circolazione portale mentre un aumento del grasso sottocutaneo rilascerebbe gli acidi grassi nella circolazione sistemica con un effetto meno diretto sul metabolismo epatico.
Inoltre i dati derivanti dagli studi sulle popolazioni asiatiche, hanno dimostrato una maggiore associazione tra obesità addominale e diabete.[10]
2 LA CHIRURGIA BARIATRICA
2.1 Principali interventi di chirurgia bariatrica Le procedure di chirurgia bariatrica eseguite annualmente sono circa 500000 in tutto il Mondo, quelle attualmente supportate da dati di
letteratura comprendenti casistiche
sufficientemente ampie e con follow-up adeguatamente prolungato sono:
-Interventi che limitano l’introduzione di cibo in modo prevalentemente meccanico (procedure restrittive):
1. Bendaggio gastrico regolabile che consiste nel posizionare un anello in silicone provvisto di un tubo interno gonfiabile appena dopo la giunzione gastroesofagea; il tubo interno è connesso a un Port sottocutaneo utilizzato per iniettare o sottrarre liquido al fine di regolare il diametro del dispositivo.
2. Sleeve Gastrectomy, plastica dello
stomaco che viene ridotto a un sottile manicotto.
-Interventi che limitano l’introduzione di cibo
con azione prevalentemente funzionale
(procedure miste):
1. Bypass gastrico, cioè creazione di una piccola tasca gastrica e di una doppia
anastomosi Roux-en-Y che evita il passaggio del cibo attraverso il duodeno e il primo tratto dell’intestino tenue.
-Interventi che limitano l’assorbimento del cibo (procedure malassorbitive):
1. Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch che combina una gastrectomia verticale sleeve con reservoir gastrico massimo di circa 150-200 ml, una diversione bilio-pancreatica con uno switch duodenale e con un canale alimentare di 150 cm e un’ansa comune di 100 cm.
2.2 Indicazioni e controindicazioni alla chirurgia bariatrica
La chirurgia bariatrica deve essere presa in considerazione come opzione terapeutica nei pazienti adulti (età 18-60 anni) con obesità grave (BMI superiore a 40 se in presenza di comorbidità), in cui i precedenti tentativi di perdere peso e/o mantenere la perdita del peso con tecniche non chirurgiche siano falliti e in cui vi sia la disponibilità di un prolungato follow- up post operatorio.
Le controindicazioni sono le seguenti: assenza di un periodo di trattamento medico, incapacità
di partecipare ad un protocollo di follow- up prolungato, patologia psichiatrica maggiore se con giudizio negativo dello psichiatra,
alcolismo e tossicodipendenza, ridotta
aspettativa di vita, inabilità a prendersi cura di se stessi in assenza di un adeguato supporto familiare e sociale.[11]
2.3 Complicanze e deficit nutrizionali
L’incidenza delle complicanze peri-operatorie della chirurgia bariatrica è paragonabile a quella di procedure di chirurgia elettiva quali colecistectomia e appendicectomia. La mortalità a 30 giorni dall’intervento è pari allo 0,3%, mentre l’incidenza di eventi avversi maggiori del 4,3%.
Sebbene rare le complicanze cardiopolmonari (infarto del miocardio ed embolia polmonare) costituiscono la principale causa di mortalità, rappresentano il 70% di tutti i decessi peri-operatori.[12]
La deiscenza delle suture a livello gastrico e delle anastomosi rappresentano la più seria complicanza chirurgica precoce dopo bypass gastrico (0,1-5,6%), mentre le ostruzioni intestinali (0,5-2%) e le ulcere possono
determinarsi anche mesi o anni dopo l’intervento (1-5%).[13]
Le complicanze della diversione
biliopancreatica/ duodenal switch sono simili al bypass gastrico, ma con un’incidenza di
complicanze metaboliche secondarie al
malassorbimento, nettamente superiori a tutte le altre procedure. Sebbene il bendaggio gastrico regolabile sia l’intervento con il tasso di mortalità più bassa ( inferiore al 0,3%), sono frequenti le complicanze tardive con una prevalenza del 20% (scivolamento, erosione, migrazione della protesi e infezione del Port).[14]
L’evenienza di carenze nutrizionali è più frequente con gli interventi di tipo misto e malassorbitivo e meno comune con quelli restrittivi. Quelle più frequenti comprendono: vitamina A (11%), vitamina B12 (13%), vitamina D (40%), zinco (30%), ferro (16%), selenio (58%) e folato (6%).[15]
Nella diversione biliopancreatica/ duodenal switch, procedura malassorbitiva pura, si può determinare una grave carenza di vitamina D con osteoporosi grave fino alla malnutrizione calorico-proteica, che spesso rende necessaria la
riconversione dell’intervento chirurgico con grave rischio per il paziente. Per tali motivi, i pazienti sottoposti a chirurgia malassorbitiva necessitano di integratori e spesso anche di supplementazione proteica (80-100 mg/die) oltre che del monitoraggio nutrizionale per tutta la vita.[16]
Altre complicanze tardive di cui non sono del tutto chiare le cause e l’esatta prevalenza sono la litiasi renale, l’abuso di alcol, la depressione maggiore fino al suicidio, seppure su quest’ultimo i dati della letteratura non sono concordi.[17]
3. CHIRURGIA BARIATRICA E DIABETE
3.1 La “diabesità”
Il diabete mellito tipo 2 rappresenta la più frequente complicanza metabolica dell’obesità. Negli ultimi decenni l’associazione tra obesità e diabete mellito tipo 2, la cosiddetta “diabesità”, termine coniato da Sims et al. negli anni 70, ha assunto enorme rilevanza sia dal punto di vista epidemiologico che della sanità pubblica.[18] La gran parte dei pazienti con DT2, infatti, è affetto da sovrappeso e obesità e il rischio di sviluppare il diabete aumenta con il grado di obesità: tale rischio è tre volte maggiore nei soggetti in sovrappeso (BMI 25-29 Kg/m2) e venti volte superiore nei soggetti obesi (BMI uguale o superiore a 30 Kg/m2).[19]
La base fisiopatologica comune a obesità e DT2, è la resistenza insulinica e le numerose alterazioni metaboliche a essa associate, che
progressivamente inducono iperglicemia,
glucotossicità e alterata funzione betacellulare. La diabesità rappresenta una complessa sfida sia per la prevenzione che per la terapia, che non
possono prescindere da un approccio
sia dell’iperglicemia, che dell’eccesso ponderale.[20] Le basi di tale trattamento includono la dieta e l’esercizio fisico, a cui si possono associare la terapia farmacologica e/o la chirurgia bariatrica.[21] I risultati ottenuti tramite la modifica dello stile di vita, tuttavia, sono spesso difficili da mantenere e i tassi di successo a lungo termine possono essere deludenti.[22]
3.2 Chirurgia bariatrica nella terapia del diabete mellito tipo 2
Già nel 1987 Poires pubblicò l’interessante osservazione che la gran parte dei soggetti affetti da obesità grave associata a DT2 o a intolleranza dei carboidrati, e sottoposti a
bypass gastrico, andava incontro a
normalizzazione dei valori della glicemia.[23] Risulta in primo luogo importante stabilire quali pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 siano candidabili alla chirurgia bariatrica; in tale direzione può risultare efficace l’algoritmo per la selezione dei pazienti con DT2 da sottoporre a chirurgia bariatrica. (Fig. 3)
Fig. 3 Algoritmo per la selezione dei pazienti con diabete tipo 2 da sottoporre a chirurgia bariatrica
I criteri per definire la remissione completa del DT2 dopo chirurgia bariatrica, non sono uniformi nei diversi studi presenti in letteratura. Spesso viene riportato molto genericamente un ritorno ai valori “normali” degli indici del metabolismo del glucosio (glicemia a digiuno e Hb glicosilata), in assenza di terapia ipoglicemizzante. Per standardizzare tale definizione si sono espresse le maggiori società scientifiche suggerendo come criteri per la remissione una glicemia < 100 mg/dl e una Hb glicosilata < 6% in assenza di terapia
ipoglicemizzante dopo almeno un anno
Da una metanalisi pubblicata da Buchwald et al. nel 2009 risulta che l’effetto della chirurgia bariatrica nell’indurre la remissione del DT2 dopo 1-3 anni di follow up era del 78%, con efficacia decrescente passando dalla diversione biliopancreatica/ duodenal switch, al bypass
gastrico e al bendaggio gastrico regolabile. [25]
Lo Swedish Obese Subjects Study, studio prospettico controllato, disegnato per valutare l’associazione tra calo ponderale dopo chirurgia bariatrica e regressione dei fattori di rischio e delle complicanze associati all’obesità, ha coinvolto più di 4000 pazienti obesi (età media 48 anni, BMI medio 41 Kg/m2) randomizzati al trattamento con chirurgia bariatrica o con terapia convenzionale. A 10 anni, il decremento ponderale dei pazienti trattati con bypass gastrico era -25%, mentre quello indotto dalla gastroplastica verticale e dal bendaggio gastrico era -16% e -14%, rispettivamente. Il tasso di remissione del DT2 era 72% a 2 anni e 36% a 10 anni rispetto al 21% e 13% dei soggetti di controllo. In questo studio inoltre, l’incidenza di DT2 nei soggetti operati era del 7%, paragonabile alle percentuali osservate nella
popolazione generale, mentre fra quelli non operati era del 24%, con una riduzione del rischio relativo del 78%.[26]
In una review di 73 studi sui fattori di rischio cardiovascolare che hanno coinvolto 19543 soggetti con un follow-up medio di 57,8 mesi (range 3-176) il miglioramento e la remissione dell’ipertensione arteriosa si verificava nel 63% dei soggetti, del DT2 nel 73% e della dislipidemia nel 65%.[27]
Studi caso-controllo non randomizzati su 12 coorti mostrano un significativo miglioramento su peso corporeo, Hb glicosilata, pressione arteriosa e lipidi, con riduzione degli eventi micro- macrovascolari e della mortalità [28], con riduzione di quest’ultima del 42% a 10 anni in uno studio condotto su maschi veterani ad alto rischio cardiovascolare [29].
Nello Swedish Obese Subjects Study, la mortalità per malattie cardiovascolari era ridotta del 47% nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica rispetto ai soggetti di controllo [30], nei pazienti con DT2, inoltre, la chirurgia bariatrica si associava a una riduzione del 50% delle complicanze microvascolari durante un follow-up di 15 anni (20,6 e 41,8 per 1000
persone/anno nel braccio chirurgia vs soggetti di controllo, rispettivamente).
Complessivamente sono stati condotti 12 studi che raccolgono 874 pazienti obesi con DT2 con follow-up da 6 mesi a 5 anni. In sintesi, le procedure erano bypass gastrico (9 studi), bendaggio gastrico regolabile (5 studi), sleeve
gastrectomy (2 studi) e diversione
biliopancreatica/ duodenal switch (1 studio). Prima dell’intervento il range di HB glicosilata variava da 7,7 a 9,3%, con una durata di malattia compresa tra <2 e 8 anni e un BMI compreso tra 25 e 53 Kg/m2. L’età, il genere e le caratteristiche demografiche dei pazienti erano simili tra i diversi studi, sebbene 3 trial includevano un numero significativo di pazienti di razza asiatica. L’end point primario nella quasi totalità dei casi era la remissione del DT2 con una Hb glicosilata<6,0 o 6,5%, in assenza dei farmaci ipoglicemizzanti.
Nel complesso, i risultati di questi studi dimostrano una maggiore efficacia della chirurgia bariatrica nell’indurre la remissione del DT2 rispetto alla terapia medica, con una riduzione della Hb glicosilata che andava da 2 al 3,5% a fronte del 1-1,5% della terapia
medica. [31] Due di questi studi, inoltre, dimostrano la superiorità della chirurgia bariatrica (bypass gastrico, diversione biliopancreatica/ duodenal switch, sleeve gastrectomy) rispetto al trattamento medico nel mantenimento della remissione del DT2 con follow-up fino a 5 anni.[32-33] Fattori predittivi della remissione erano una più breve durata di malattia, più bassi livelli di Hb glicosilata e l’assenza di terapia insulinica.[32]
3.3 Chirurgia bariatrica contro terapia medica
intensiva per il diabete tipo 2- esiti a 5 anni
Questo studio pubblicato sul New England Journal of Medicine ha valutato i risultati a 5 anni in 150 pazienti con diabete di tipo 2 e un indice di massa corporea da 27 a 43 a cui sono stati assegnati in modo casuale a ricevere da sola la terapia medica intensiva o terapia medica intensiva più bypass gastrico Roux-en-Y o gastrectomia della manica. L’outcome era un livello di emoglobina glicata del 6,0% o meno con o senza l’uso di farmaci per il diabete.
Fig. 4 End point primari e secondari a 5 anni
Al basale il livello medio di emoglobina glicata era del 9,5%+/- 1,5 e il BMI medio era di 37+/- 3. A 5 anni, il criterio per l’end point primario è stato soddisfatto da 2 su 38 pazienti (5%) sottoposti a terapia medica da sola, rispetto a 14 su 49 (29%) sottoposti a bypass gastrico (P non aggiustato=0,01, aggiustato P=0,03, P= 0,08 nell’analisi dell’intenzione del trattamento) e 11
su 47 pazienti (23%) sottoposti a gastrectomia della manica (P non aggiustato=0,03, P aggiustato=0,07, P=0,17 nell’intenzione di trattamento analisi). I pazienti sottoposti a
procedure chirurgiche hanno avuto una
riduzione percentuale media maggiore rispetto al basale nel livello di emoglobina glicata rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo una terapia medica (2,1% vs 0,3%, P=0,003). A 5 anni, i cambiamenti rispetto al basale osservati nei gruppi gastrico-bypass e nella manica-gastrectomia erano superiori ai cambiamenti osservati nel gruppo di terapia medica rispetto al peso corporeo (-23%, -19% e -5% nei gruppi di bypass gastrico, gastrectomia a manica e terapia medica rispettivamente), livello di trigliceridi (-40%, -29% e -8%), livelli di colesterolo lipoproteico ad alta densità (32%, 30% e 7%), l’uso di insulina (35%, 34% e -13%). Non sono state riportate complicanze chirurgiche tardive ad eccezione di un nuovo reintervento.
Rispetto al controllo glicemico, dopo 5 anni, ciascuna delle due procedure chirurgiche era superiore alla sola terapia medica intensiva rispetto al raggiungimento degli obiettivi
esplorativi per l’emoglobina glicata del 6% o meno senza l’uso di farmaci per il diabete (remissione), del 6,5% o meno senza l’uso di farmaci per il diabete e il 7,0% o meno con l’uso di farmaci per il diabete (P<0,05 per tutti i confronti). (Fig. 4)
Le diminuzioni dal basale dei livelli di glucosio plasmatico mediano a digiuno erano maggiori nei due gruppi chirurgici rispetto al gruppo di terapia medica (P=<0,05 per entrambi i confronti) .
Fig. 5 Variazioni medie delle misure di controllo del diabete dal basale a 5 anni
Inoltre a 5 anni, l’uso di farmaci cardiovascolari e ipolipemizzanti, compresa l’insulina, è stato ridotto rispetto al basale nei due gruppi chirurgici e i pazienti nei gruppi chirurgici hanno richiesto un numero significativamente inferiore di farmaci rispetto ai pazienti nel gruppo di terapia medica a 5 anni. (Fig. 5)
Anche la riduzione del basale dei livelli di trigliceridi e l’aumento del basale dai livelli di colesterolo lipoproteine ad alta intensità erano significativamente maggiori a 5 anni dopo le due procedure chirurgiche rispetto a dopo terapia medica intensiva. (Fig. 4)
In conclusione, i dati di esito quinquiennale hanno mostrato che, tra i pazienti con diabete tipo 2 e un BMI da 27 a 43, la chirurgia bariatrica più la terapia medica intensiva erano più efficaci della terapia medica intensiva da sola nel ridurre, o in alcuni casi risolvere, l’iperglicemia.[32]
4. CHIRURGIA BARIATRICA E
DIABETE- ASL2 SAVONESE
EXPERIENCE
4.1 La raccolta dei dati
Ho raccolto i dati relativi a tutti i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia bariatrica presso l’ASL2 Savonese, nello specifico nei due principali poli ospedalieri ovvero l’Ospedale S. Paolo di Savona e l’Ospedale S. Corona di Pietra Ligure. L’intervento chirurgico veniva effettuato presso l’Ospedale S. Corona, mentre le valutazioni preoperatorie di idoneità agli stessi e gli accertamenti clinici e ematochimici successivi all’intervento, ad esclusione delle visite chirurgiche pre e post operatorie, si espletavano presso l’Ambulatorio Malnutrizione dell’Ospedale S. Paolo, afferente alla SC di Medicina Interna 2 e Cure Intermedie con Direttore il Dott. Parodi Lionello.
La raccolta dei dati si è resa possibile mediante il programma aziendale “ONE SYS”, database in uso all’Azienda Sanitaria in cui sono visionabili tutti gli accertamenti clinici, ematochimici e strumentali di ciascun paziente, nonché le cartelle cliniche relative a tutti i ricoveri nei vari Ospedali dell’ASL2 Savonese,
previo consenso scritto su apposito modulo dagli utenti.
Venivano presi in esame tutti gli interventi chirurgici bariatrici effettuati negli anni 2017, 2018 e 2019, in quanto negli anni precedenti, non essendo ancora completo l’utilizzo di One Sys da parte di tutti i Poli Ospedalieri dell’Azienda Sanitaria, la raccolta dei dati clinici e ematochimici sarebbe diventata estremamente difficoltosa e frammentaria.
Il totale degli interventi chirurgici bariatrici nel triennio in questione era pari a 99, di cui 68 di sesso femminile 31 di sesso maschile. Il BMI al momento della visita di valutazione di idoneità era compreso tra 38 e 51,4 con una mediana di 44,3, e l’età tra 19 e 64 con mediana 48 anni. Gli interventi erano suddivisi in 78% Sleeve Gastrectomy (69 interventi), 19% Bypass gastrico ( 20 interventi) e 3% bendaggio gastrico (10 interventi).
La perdita di peso a 6 mesi era stata in media di 31 Kg, mediana 28 Kg; nei pazienti sottoposti a bypass gastrico era di 29,8 Kg, in quelli sottoposti a sleeve gastrectomy era di 35 Kg. I pazienti diabetici erano in totale 38 (pazienti che presentavano il dato clinico “diabete” nella
raccolta anamnestica preoperatoria); di questi
veniva valutata la glicemia basale e
l’emoglobina glicata preoperatoria con
riferimento agli esami preoperatori, e la glicemia basale con emoglobina glicata
postoperatoria ricavata dagli esami
ematochimici che venivano effettuati a 6 mesi come da follow-up. I valori glicemici basali venivano successivamente sottoposti al test del T di Student per valutarne la significatività statistica.
4.2 I calcoli statistici
Mi sono avvalsa dell’aiuto della Dott.ssa Mara Bove, laureata in Economia e Commercio e docente di ruolo presso l’Istituto Professionale “Paolo Boselli” di Savona per l’espletamento dei calcoli statistici necessari.
Nello specifico è stato scelto il Test del T di Student come analisi statistica dei dati sulla base della variabile casuale T di Student, in riferimento ad una popolazione di pazienti non diabetici della Provincia di Savona di cui è nota la media glicemica (ricavata dal calcolo della mediana di tutti i valori delle glicemie basali dei non diabetici presenti nel database One Sys); la
media glicemica era pari a X= 96 mg/dl ma era ignota la variabilità, ovvero la varianza e lo scarto quadratico medio (motivo per cui si è resa obbligatoria la scelta del Test del T di Student che non prevede questi due dati).
Dal campione di 99 pazienti totali sottoposti nel triennio 2017, 2018, 2019 ad interventi di chirurgia bariatrica, si procedeva all’estrazione di un campione di 38 pazienti che in anamnesi presentavano il dato clinico “Diabete” in fase di valutazione preoperatoria. Tale campione era costituito da 14 maschi e 24 femmine, di età compresa tra 19 e 64 anni con mediana 51 e BMI compreso tra 38 e 51,4 con mediana 45,2; pertanto il campione estratto presentava le medesime caratteristiche mediane del campione di provenienza.
Di ciascun paziente del campione è stato riportato in tabella il valore glicemico basale ricavato dagli esami preoperatori; è stata poi calcolata la somma di tali valori (µ), rappresentante la media del campione, e successivamente, µxµ ovvero la varianza del campione (Ϭ2).(Fig. 6)
Per convenzione si assumeva il livello di significatività α= 0,05.
Veniva posta l’ipotesi H: il valore glicemico medio del campione esaminato è uguale al valore glicemico medio della popolazione non diabetica, valore, come detto in precedenza, ricavato da One Sys sulla popolazione afferente all’ASL2 Savonese.
I gradi di libertà risultavano così g= n-1 ovvero g= 38-1= 37.
Essendo α= 0,05, α/2 risultava pari a 0,025, da cui si calcolava 1- α= 0,95 e di conseguenza 1- α/2= 0,975.
Dalla tabella del T di Student, considerando g= 37 e 1- α/2= 0,975, si ricavava il Valore Critico pari a 2,03.
µ µxµ 82 mg/dl 82 6724 135 mg/dl 135 18225 98 mg/dl 98 9604 118 mg/dl 118 13924 128 mg/dl 128 16384 172 mg/dl 172 29584 102 mg/dl 102 10404 107 mg/dl 107 11449 122 mg/dl 122 14884 168 mg/dl 168 28224 83 mg/dl 83 6889 222 mg/dl 222 49284 97 mg/dl 97 9409 116 mg/dl 116 13456 195 mg/dl 195 38025 98 mg/dl 98 9604 141 mg/dl 141 19881 73 mg/dl 73 5329 193 mg/dl 193 37249 95 mg/dl 95 9025 102 mg/dl 102 10404 87 mg/dl 87 7569 121 mg/dl 121 14641 97 mg/dl 97 9409 109 mg/dl 109 11881 131 mg/dl 131 17161 114 mg/dl 114 12996 122 mg/dl 122 14884 126 mg/dl 126 15876 11 mg7dl 110 12100 152 mg/dl 152 23104 99 mg/dl 99 9801 86 mg/dl 86 7396 91 mg/dl 91 8281 99 mg/dl 99 9801 120 mg/dl 120 14400 112 mg/dl 112 12544 128 mg/dl 128 16384 SOMMA 4551 586189
Fig. 6 Valori glicemici preoperatori del campione con calcolo della somma µ e del quadrato della somma µxµ
Essendo infine la media glicemica della popolazione non diabetica pari a X=96, e la
media del campione pari a µ= 119,763, considerata la varianza del campione Ϭ2= 1082,818 e lo scarto quadratico medio Ѕ= 32,906, si procedeva al calcolo dell’Errore Standard:
= 5,338
Si ricavava quindi t = = = -4,45
Essendo infine valore assoluto 4,45 > 2,03, veniva rifiutata l’ipotesi H e pertanto il valore glicemico medio del campione preoperatorio, è diverso dal valore glicemico medio della popolazione non diabetica.
Si procedeva ugualmente per valutare se il valore glicemico medio post operatorio dello stesso campione, fosse uguale al valore
glicemico medio della popolazione non
diabetica.
Soltanto 31 pazienti dei 38 diabetici decidono di sottoporsi all’intervento chirurgico bariatrico,
pertanto n= 31 (numerosità del campione); i gradi di libertà pertanto erano pari a g= n-1= 30. Si procedeva, come in precedenza, al calcolo della somma del valore glicemico basale di ciascun paziente, ricavato dal referto degli esami post operatori.(Fig. 7)
Veniva posta l’ipotesi H: il valore glicemico medio del campione esaminato è uguale al valore glicemico medio della popolazione non diabetica, valore, come detto in precedenza, ricavato da One Sys sulla popolazione afferente all’ASL2 Savonese.
Essendo sempre α= 0,05, quindi α/2= 0,025, 1- α= 0,95 e 1- α/2= 0,975, dalla Tabella del T di Student (considerando g= 30 e 1-α/2= 0,975) si ricavava il Valore Critico pari a 2,04.
Essendo la media glicemica della popolazione non diabetica pari a X= 96, µ= 90,710 (media del campione), Ϭ2= 290,142 (varianza del campione) e Ϭ=S= 17,034 (scarto quadratico medio), si calcolava l’Errore Standard:
Si ricavava t = = = 1,73 µ µxµ 87 mg/dl 87 7569 70 mg/dl 70 4900 73 mg/dl 73 5329 90 mg/dl 90 8100 90 mg/dl 90 8100 90 mg/dl 90 8100 110 mg/dl 110 12100 80 mg/dl 80 6400 124 mg/dl 124 15376 73 mg/dl 73 5329 71 mg/dl 71 5041 88 mg/dl 88 7744 85 mg/dl 85 7225 138 mg/dl 138 19044 73 mg/dl 73 5329 73 mg7dl 73 5329 84 mg/dl 84 7056 105 mg/dl 105 11025 83 mg/dl 83 6889 105 mg/dl 105 11025 103 mg/dl 103 10609 105 mg/dl 105 11025 83 mg/dl 83 6889 94 mg/dl 94 8836 99 mg/dl 99 9801 94 mg/dl 94 8836 126 mg/dl 126 15876 75 mg/dl 75 5625 71 mg/dl 71 5041 91 mg/dl 91 8281 79 mg/dl 79 6241 SOMMA 2812 264070
Fig. 7 Valori glicemici postoperatori del campione con calcolo della somma µ e del quadrato della somma µxµ
Essendo il valore assoluto 1,73 < 2,04, si accettava l’ipotesi H e pertanto il valore
glicemico medio del campione postoperatorio, è uguale al valore glicemico medio della popolazione non diabetica.
Infine si valutavano, sempre nel nostro campione di pazienti diabetici sottoposti ad intervento chirurgico, i valori di emoglobina glicata negli esami ematochimici preoperatori, e si confrontavano con lo stesso valore negli esami a 6 mesi dall’intervento chirurgico.(Fig. 8)
Si procedeva quindi al calcolo della riduzione percentuale della media dell’emoglobina glicata che risultava essere del 31% nel campione post operatorio rispetto alla media dell’emoglobina glicata preoperatoria.(Fig. 9)
PRE-OP POST-OP 7,10% 5,10% 6,50% 4,80% 6,80% 4,40% 8,30% 6,50% 6,90% 4,30% 7,20% 4,40% 7,10% 4,20% 7,90% 5,60% 7,30% 5,00% 6,60% 4,80% 12,80% 8,30% 6,40% 5,50% 6,30% 5,10% 6,20% 4,50% 6,10% 4,20% 6,80% 5,10% 6,00% 5,00% 6,20% 4,50% 6,80% 4,70% 6,40% 4,20% 6,90% 4,90% 7,30% 4,40% 7,50% 5,40% 7,20% 4,20% 7,10% 5,40% 6,80% 4,20% 6,20% 4,80% 7,50% 4,90% 7,40% 4,80% 7,60% 5,60% 7,80% 5,70% 6,90% 4,20% 7,50% 4,60% 9,10% 5,90% 7,40% 4,60% 8,30% 6,20% 10,70% 7,20% 7,32% 5,06%
Fig. 8 Valori dell’emoglobina glicata pre e post operatoria e calcolo della media aritmetica
Fig. 9 Grafico andamento emoglobina glicata pre e post operatoria nel campione
5. CONCLUSIONI
Al termine dello studio, nel confronto con lo studio pubblicato sul NEJM dal titolo “Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes- 5 Year Outcomes” (2017) [32], abbiamo potuto verificare che anche nel nostro campione si assisteva ad una riduzione dei livelli di glicemia basale a digiuno nel controllo a sei mesi dall’intervento. Tale riduzione risultava statisticamente significativa, ed era avvalorata dal Test Statistico del T di Student che confermava la significativa differenza del valore glicemico basale del campione sottoposto a intervento di chirurgia bariatrica presso l’ASL2 Savonese, con maggiore discostamento dal valore glicemico medio nella popolazione non diabetica della stessa ASL nel campione preoperatorio rispetto a quello postoperatorio. Inoltre si dimostrava una riduzione media dell’emoglobina glicata del 31% nel campione postoperatorio rispetto allo stesso campione preoperatorio.
Rispetto all’emoglobina glicata, nello Studio a cui facciamo riferimento, si assisteva al raggiungimento dell’End Point Primario (emoglobina glicata < 6%) in media nel 26%
dei pazienti (29% sottoposti a bypass gastrico e 23% sottoposti a gastrectomia della manica); nel nostro studio tale End Point veniva raggiunto da 33 pazienti su 37 e pertanto dal 89,1%.
Considerando poi i risultati dello Studio “Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Baiatric Surgery”, che
dimostrava tassi d’incidenza di
ipertrigliceridemia, diabete, iperuricemia e ipertensione arteriosa nettamente inferiori, nonché minori valori di colesterolo LDL e significativa riduzione della circonferenza addominale, nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica rispetto al gruppo di controllo[26],
comprendiamo maggiormente il ruolo
fondamentale della chirurgia bariatrica nella prevenzione del rischio cardiovascolare generale.
Si trattava sicuramente nel nostro studio, di un campione di ridotte dimensioni rispetto a quello di confronto (150 pazienti vs 38), e di un follow-up a breve termine ( 6 mesi vs 5 anni), ma certamente il nostro studio pone gli spunti per iniziare a considerare maggiormente la
chirurgia bariatrica, elemento integrante e fondamentale nella terapia del diabete tipo 2.
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