UNIVERSITA’ DI PISA
Dipartimento di Scienze Politiche
Corso di Laurea Magistrale in
SCIENZE DELLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
La spesa sanitaria pubblica e privata. Analisi statistica su
alcuni paesi Europei
Candidata:
Relatore:
Silvia Cenderelli
Prof.ssa Barbara Pacini
2 .
3
Sommario
INTRODUZIONE ... 6
CAPITOLO. 1 ... 9
Analisi ed Evoluzione del Welfare Sanitario ... 9
1.1 Il Servizio Sanitario Nazionale: istituzione, evoluzione e finanziamento ... 11
1.2 Analisi dei costi del Servizio Sanitario Nazionale ... 15
1.3 Sistemi Sanitari a confronto ... 22
1.4 Alcune soluzioni adottate in Europa... 25
1.4.1. La Francia ... 25
1.4.2. Il Regno Unito ... 26
1.4.3. La Germania ... 27
CAPITOLO. 2 ... 30
Le dinamiche della Spesa Sanitaria Privata ... 30
2.1 L’Italia e il confronto internazionale ... 31
2.2 Differenze territoriali e sociodemografiche ... 37
2.3 Le Assicurazioni Sanitarie ... 41
2.3.1 La tariffazione del premio ... 44
2.3.2 Le Assicurazioni Infortuni ... 46
2.3.3 Le assicurazioni Malattia ... 47
2.3.4 Forme Assicurative non tradizionali ... 48
2.4 La Diffusione in Italia delle Assicurazioni Sanitarie... 49
Allegato 1 al Capitolo 2 ... 56
Allegato 2 al Capitolo 2 ... 58
CAPITOLO. 3 ... 60
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3.1 Alcuni studi empirici in letteratura ... 61
3.2 Le fonti statistiche sulla spesa sanitaria ... 68
3.2.1 Il sistema dei conti nazionali e regionali – Sec 2010 ... 68
3.2.2 Sistema Europeo – ESSPROS ... 69
3.2.3 Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico - OECD/ OCSE... 70
3.2.4 Indagine Multiscopo ... 71
3.2.5 European Union Survey on Income and Living Conditions– Eusilc . ... 73
3.3 Analisi descrittiva della Spesa nel Settore Sanitario ... 75
3.4. Previsione della tendenza di fondo relativa ai consumi sanitari a carico delle famiglie ... 82
3.5. Analisi di regressione ... 89
3.5.1. Analisi di regressione semplice ... 91
3.5.2. Analisi di regressione multipla ... 92
3.5.3. Conclusione ... 93
Appendice 1 al Capitolo 3 ... 95
Allegato 2 al Capitolo 3 ... 103
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INTRODUZIONE
Il tema della Spesa Sanitaria è oggetto crescente di attenzione. Negli ultimi anni si sono moltiplicate le ricerche relative al futuro di questa voce di spesa sempre più rilevante, sia dal punto di vista pubblico che privato.
La crescita della spesa sanitaria non è solamente un problema italiano, ma viene sentito anche a livello europeo. L’invecchiamento, l’aumento della longevità, il costo della tecnologia e i farmaci portano a una costante crescita del fabbisogno di risorse finanziarie.
La prima parte del lavoro di tesi è stata dedicata alla raccolta e all’analisi dei dati relativi alla spesa sanitaria pubblica e la spesa sanitaria a carico delle
famiglie, nonché le voci di spesa relative ad assicurazioni sanitarie.
In questa prima fase di ricerca ho consultato diverse fonti, sia italiane che
internazionali al fine di creare un dataset il quanto più completo possibile, con
l’obiettivo di indagare sull’esistenza di un legame statisticamente rilevante: tra
una serie di variabili esplicative e una variabile dipendente identificata come spesa delle famiglie per prestazioni e servizi sanitari in rapporto al Pil.
Nella tabella che segue vengono schematizzate le fonti consultate e i dati estrapolati per ogni fonte.
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Fonte Tipologia Dato
Istat Spesa Sanitaria Italiana,
Pil Italia,
Trend di crescita dei consumi sanitari
famigliari italiani,
Previsioni demografiche.
Eurostat Spesa Sanitaria famiglie europee,
Consumi famigliari per assicurazioni sanitarie
in Europa.
Ania Valori mercato delle assicurazioni sanitarie in
Italia,
Trend rami infortuni e malattia in Italia.
IVASS Monitoraggio portafoglio italiano per polizze
assicurative sanitarie.
Oecd Pil Paesi europei,
Spesa Sanitaria Pubblica e Privata europea,
Spesa sanitaria totale/Pil.
La provenienza dei dati da fonti diverse ha richiesto un lavoro di armonizzazione dei dati al fine di renderli comparabili. I dati estrapolati dalle diverse forti sono stati quindi trasformati in numeri indice con base fissa.
Per quanto riguarda la struttura della tesi, questa si articola in quattro capitoli. In primo luogo viene posto in esame il nostro sistema sanitario sia dal
punto di vista normativo, che dell’analisi delle maggiori voci di spesa che lo
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Eurostat, Istat e grazie alla consultazione del VII Rapporto RBM – Censis, viene descritto il sistema di spesa sanitaria nazionale italiano di per sé e messo in paragone ad altri paesi europei.
Il secondo capitolo verte su un’analisi delle dinamiche della spesa sanitaria privata attraverso i dati contenuti nei rapporti Oasi e nel sito ANIA (Associazione Nazionale tra le Imprese Assicuratrici). All’interno del capitolo,
dopo aver analizzato la spesa sanitaria privata e i fattori che la influenzano,
viene effettuata una comparazione tra i livelli di spesa a carico delle famiglie:
prima nel contesto internazionale e successivamente a livello regionale.
L’ultima parte è dedicata a un’analisi delle variabili socio demografiche che vanno ad influenzare la spesa sanitaria privata. Al termine del capitolo si
introduce l’assicurazione salute, come mezzo di risposta alla progressiva
erosione dei sistemi di welfare sanitario.
Il terzo capitolo si apre con un’analisi di alcune ricerche condotte sia a livello nazionale che europeo; le quali hanno come obiettivo quello di valutare quali fattori (sia a livello macro che a livello micro) vanno a influenzare l’acquisto di un’assicurazione sanitaria e il ricorso al sistema sanitario privato. Attraverso l’elaborazione dei dati presenti su diversi siti istituzionali, come Istat, Eurostat e OECD, viene effettuata un’analisi dei macrodati relativa alla spesa sanitaria pubblica e privata.
Da ultimo, attraverso l’analisi di regressione semplice e multipla, verrà valutato se, sulla base dei dati disponibili, esiste una correlazione tra stipula di polizza
sanitaria privata e spesa sanitaria nazionale, in alcuni paesi europei,
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CAPITOLO. 1
Analisi ed Evoluzione del Welfare Sanitario
Con l’avvento dei sistemi di welfare, gli Stati hanno attivato “un sistema che prevede espressamente tra i suoi compiti quello di fornire ai cittadini beni e servizi privati, cioè rivali ed escludibili, in aggiunta a quelli di natura
pubblica”1, garantire a tutti i cittadini la fruizione dei servizi sociali ritenuti
indispensabili, come istruzione, sanità, previdenza e assistenza. I moderni sistemi di stato sociale, che si delineano a partire da metà del secolo precedente,
hanno le basi nel cosiddetto Rapporto Beveridge2, pubblicato nel 1942. La teoria
di Beveridge introduce: il principio dell’universalismo delle prestazioni.
Secondo l’autore deve essere garantita dallo Stato una soglia di sussistenza, un
livello minimo di benessere, in tutte le fasi della vita.
Sulla base di queste teorie, nei paesi avanzati, dal secondo dopoguerra a oggi si osserva una tendenza di lungo periodo di crescita del rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Prodotto Interno Lordo (PIL). In generale l’incremento della spesa sanitaria nazionale è legato, oltre che alla presa di coscienza sociale da
1 Balestrino A. Galli E. Spataro L.; Scienze delle Finanze, p.241, UTET Università, 2015
2 William Beveridge (1879 - 1963) è un economista e sociologo britannico, padre del “Report of
the Inter-Departmental Committee on Social Insurance and Allied Services” (Rapporto Beveridge), documento alla base della riforma sociale britannica. Secondo l’Autore la sicurezza sociale si realizza con la cooperazione tra individui e Stato.
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parte degli Stati, ad alcune determinanti di fondo come la crescita economica
generale da un lato e dall’altro da un aumento della popolazione anziana, che si
distingue in effetto di generazione (miglioramento del tenore di vita che permette l’accesso di più individui alle cure) e un effetto di mero invecchiamento. Altro elemento che ha contribuito in maniera significativa all’aumento della voce di spesa sanitaria è la cosiddetta esplosione dei costi
legata ai progressi in campo delle tecnologie biomediche.3
Il cambiamento demografico, l’invecchiamento, l’aumento della longevità e il costo della tecnologia mettono a dura prova l’impianto di welfare così come si è strutturato nel secondo dopoguerra. Dal punto di vista della previdenza, la quasi totalità dei paesi industrializzati, ha affiancato ad un sistema pubblico un sistema privato, regolato da un organico piano normativo. Per quanto riguarda la sanità, in molti Paesi OCSE, per mantenere inalterata la capacità assistenziale gravata dal fabbisogno crescente di risorse finanziarie, si è riorganizzato il sistema sanitario secondo un modello multipilastro, grazie al quale si crea un’alleanza tra pubblico e privato in grado di garantire ai cittadini i diritti in modo universalistico ed equo. In questo scenario un ruolo importante è giocato da Fondi Sanitari Integrativi e Compagnie di Assicurazione che grazie alle loro specifiche competenze, in sinergia con il Sistema Sanitario pubblico,
concorrono ad un riequilibrio della quota di spesa a carico delle famiglie, con il
fine di garantire una copertura efficace del fabbisogno sanitario e assistenziale.4
3 Balestrino A. Galli E. Spataro L.; Scienze delle Finanze, pp. 255-270, UTET Università, 2015. 4 VII Rapporto RBM-Censis sulla Sanità Pubblica, Privata e Intermediata. Il futuro del sistema
sanitario in Italia tra universalismo, nuovi bisogni di cura e sostenibilità. Pubblicato il 4 Luglio 2017.
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1.1 Il Servizio Sanitario Nazionale: istituzione, evoluzione
e finanziamento
All’interno del nostro ordinamento il sistema della sanità pubblica è regolato in primis dall’art. 32 della Costituzione:
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti del rispetto della persona umana.”
L’Articolo costituzionale funge da cornice a un sistema di leggi e decreti che danno vita al Servizio Sanitario Nazionale, nato con la legge n. 833 del 23 Dicembre 1978 e successive modifiche. A seguito dell’evoluzione legislativa, oggi il Sistema Sanitario Nazionale si configura come un reticolo di Aziende
Sanitarie Locali (ASL) dislocate sul territorio regionale.5
I servizi sanitari, nel nostro paese sono erogati in maniera gratuita o semigratuita, in strutture pubbliche e convenzionate. Il SSN si configura come una assicurazione universale obbligatoria, in cui il premio è il tributo di finanziamento e non viene previsto rimborso data la gratuità del servizio offerto.
5 Principali provvedimenti normativi:
D.lgs. n. 502 del 30 Dicembre 1992 “Riordino della disciplina in materia sanitaria” D.lgs. n. 517 del 7 Dicembre 1993 “Modificazioni al decreto legislativo n. 502/92” D.lgs. n, 229 del 19 Giungo 1999 “Norme per la razionalizzazione del SSN”
Con il Decreto Bindi o Riforma-Ter nasce il Piano Sanitario Nazionale dove vengono stabiliti i livelli essenziali di assistenza.
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Per quanto riguarda il finanziamento, la legge n. 833 del 1978 ha contribuito alla creazione di un sistema decentrato, squilibrato dal punto di vista finanziario: la legge non ha introdotto strumenti adeguati per responsabilizzare i livelli di governo inferiori al controllo della spesa sanitaria. Fino alle riforme degli anni novanta la spesa sanitaria veniva coperta dal Fondo Sanitario Nazionale, da entrate tributarie regionali (IRAP) e dal ticket. A partire
dagli anni duemila, grazie a una serie di provvedimenti normativi specifici è
stata possibile la realizzazione del federalismo fiscale in campo sanitario. Con il decreto legislativo n. 56 del 2000 si è istaurato un meccanismo di finanziamento autonomo da parte delle regioni, dove il SSN risulta finanziato per il 95% dalla fiscalità generale. Nel solito anno, in attuazione del Patto di Stabilità Interno è stato imposto alle regioni e agli enti locali di partecipare alla riduzione del disavanzo pubblico in misura dello 0,1% del Pil, con una conseguente
penalizzazione del comparto sanitario e contrazione della spesa.6
Il Servizio Sanitario Nazionale deve fronteggiare due ordini di problemi. Da un lato l’impianto Sanitario Nazionale deve fare i conti con problemi di natura finanziaria, il rispetto del Patto di Stabilità e con gli strascichi della congiuntura economica negativa. Dall’altro lato le difficoltà sono di ordine demografico e scientifico, si osserva una sempre maggiore richiesta di accesso ai
servizi legati all’allungamento della vita media degli italiani e alla velocità di
innovazione in sanità. Nella premessa al VII Rapporto RBM – Censis, il Dott. Marco Vecchietti afferma che “Gli attuali studi demografici e le proiezioni economiche in ambito sanitario mostrano come le dinamiche evolutive della popolazione italiana (invecchiamento, aumento medio della speranza di vita, incremento delle
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patologie croniche), l’adeguamento alle innovazioni scientifiche e tecnologiche, le aspettative dei cittadini in termini di qualità del servizio e tempi di erogazione, determinano un costante e generale innalzamento dei costi rischiando, conseguentemente, di incidere sulla capacità assistenziale e sulla stessa stabilità del Servizio Sanitario Nazionale.”
Le indagini demografiche del nostro paese mostrano un processo di invecchiamento della popolazione italiana. Tra il 2016 e il 2065 è previsto un aumento della speranza di vita media da 80,1 anni a 86,1 per gli uomini e da 84,6 anni a 90,2 per le donne (dati ISTAT). Questi dati vanno a confermare quanto citato sopra, una popolazione più vecchia, se pur numericamente inferiore, si traduce in un aumento della domanda di prestazioni sanitarie. Tra i diversi contributi sull’argomento, è interessante la ricerca presentata da
Ceis – Tor Vergata per conto del Ministero Della Salute (2010)7, che utilizza un
modello uniequazionale per la previsione di spesa per il periodo 2009-2051 sulla base delle assunzioni riportate in Tabella 1.
Deflattore del PIL e
PIL a prezzi costanti Tasso reale di crescita del 1,5% (Dati R.G.S)
Spese di Ricerca Tasso di crescita del 3,5% (Previsioni ISTAT)
Popolazione Fecondità, sopravvivenza e flussi migratori standard
(Previsioni ISTAT)
Tabella 1 Previsione dei livelli e dei tassi di crescita della spesa sanitaria, per gli anni dal 2009 al 2051.
7Atella V., Marini G. e T. Proietti (2010), Previsioni di breve e lungo periodo della spesa sanitaria
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In base alle condizioni ipotizzate, il modello prevede un rapporto Spesa Sanitaria/Pil che può variare tra il 9 per cento e l’11 per cento. La stima presentata conferma le difficoltà di sostenibilità dei vari istituti di welfare e la necessità di avvio di una serie di politiche organiche di riforma del settore.
Diverse sono le ipotesi di riforma presentate da attori privati e da centri di ricerca. Ania, Associazione Nazionale delle Imprese Assicuratrici, preso atto della necessità di un cambiamento, ha presentato alla Camera dei Deputati, Commissioni riunite V (Bilancio) e XII (Affari Sociali) un “Indagine conoscitiva sulla sfida della tutela della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario nazionale e obiettivi di finanzia pubblica” (2013). Il rapporto propone una riflessione sui due pilastri del finanziamento, pubblico e privato, del Servizio Sanitario con l’obiettivo di garantire una maggiore copertura dei bisogni dei cittadini. Ania dal canto suo sottolinea l’importanza della promozione di quello che viene chiamato secondo pilastro della sanità: la previdenza sanitaria integrativa, strada che è stata intrapresa da diversi paesi europei come Francia e Germania.
Come si legge sul sito dell’Associazione Nazionale Sanità Integrativa e Welfare - ANSI - per assistenza sanitaria integrativa si indica una forma di tutela che permette di integrare e/o sostituire le prestazioni pubbliche nell’ambito dei servizi medico-sanitari. Queste forme di tutela possono essere stipulare in autonomia, far parte dei benefit che ogni azienda mette a disposizione dei propri dipendenti oppure rientrare nei diritti previsti sempre più diffusamente dai Contratti Collettivi Nazionali del Lavoro (CCNL), dai Contratti Integrativi
Aziendali e dal regolamento dei diversi Albi Professionali.8
8http://www.sanitaintegrativa.org/scopri-di-piu-sul-mondo-della-sanita-integrativa. Consultato
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In riferimento a quanto già enunciato in precedenza sono diversi i paesi europei che negli anni passati hanno attivato modifiche al sistema sanitario nazionale passando a sistemi multipilastro, dove la sanità integrativa cammina di pari passo con quella pubblica con l’unico obiettivo di soddisfare in maniera universale i bisogni dei cittadini in campo sanitario.
1.2 Analisi dei costi del Servizio Sanitario Nazionale
Nel rispetto delle leggi di bilancio ed a seguito della congiuntura economica negativa iniziata nel 2008, il secondo decennio degli anni duemila è caratterizzato da una contrazione della Spesa Sanitaria Pubblica. Come emerge dai dati Istat, nel quinquennio 2001-2005 il rapporto tra spesa e Pil si era stabilito attorno al 7,4% ed è sceso allo 3,1% nel quinquennio successivo. Nel periodo tra il 2011-2015 si nota una risalita del suddetto rapporto sino ad
arrestarsi al 6,9% nel 2013.9 Dall’analisi dei dati più recenti, inseriti nel Report
Istat “Il sistema dei conti della sanità, anni 2012 - 2016”, pubblicato il 4 Luglio 2017, la spesa sanitaria pubblica nel nostro paese è pari a 149.500 milioni di euro nel 2016 (si veda tabella 2).
16 R eg im i d i F in an zia m en to Pubblica amministraz ione e regimi di assicurazion e sanitaria obbligatoria Pubblica amministra zione Regimi di assicurazi one sanitaria a contribuzi one obbligato ria Regimi di finanziam ento volontari Ass.oni sanitarie volontari e Regimi di finanziam ento da parte di istituzioni senza scopo di lucro Regim i di finanz iamen to da parte delle impre se Spesa diretta delle famigli e To tal e 2012 110.001 109.597 404 3.160 2.271 417 472 31.324 144.485 2013 109.254 108.748 506 3.132 2.179 467 486 31.262 143.648 2014 110.556 110.112 444 3.241 2.157 510 574 32.353 146.150 2015 110.830 110.375 455 3.400 2.247 570 583 33.799 148.029 2016 112.182 111.725 457 3.388 2.211 576 601 33.930 149.500 V ari az io ni % 20 13 /20 12 -0.7 -0.8 25.2 -0.9 -4.1 12.0 3.0 -0.2 -0.6 20 14 /20 13 1.2 1.3 -12.3 3.5 -1.0 9.2 18.1 3.5 1.7 20 15 /20 14 0.2 1.2 2.5 4.9 4.2 11.8 1.6 4.5 1.3 20 16 /20 15 1.2 1.2 0.4 -0.4 1.6 1.1 3.1 0.4 1.0 Incid enza % 2016 Sul tot di spesa sanitaria corrente 75.07 74.7 0.3 2.3 1.5 0.4 0.4 22.722.7 100.0 Sul Pil 6.7 6.7 - 0.2 0.1 - - 2.0 8.9
Tabella 2 Spesa Sanitaria per regime di finanziamento. Anni 2012-2016, valori assoluti, tassi di variazione, incidenza sul Pil e sul totale della spesa sanitaria. Fonte: www.istat.it/statistiche
Come si può constatare dal report “il sistema di conti della sanità fornisce un quadro informativo del sistema sanitario del Paese attraverso la misura dei flussi finanziari legati al consumo di beni e servizi sanitari. L’obiettivo è quello di rappresentare il sistema sanitario dal lato della spesa fornendo (insieme ad altre informazioni statistiche) uno strumento analitico per monitorare e valutare le
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prestazioni sanitarie.[.]Nella stima dei dati secondo la metodologia SHA10 si fa
riferimento al consumo di beni e servizi sanitari da parte della popolazione residente del
10 La metodologia del System of Health Accounts (SHA) è entrata in vigore nel 2016 con il
regolamento UE 359/2105. l sistema dei conti della sanità fornisce un quadro informativo del sistema sanitario del Paese attraverso la misura dei flussi finanziari legati al consumo di beni e servizi sanitari. L’obiettivo è quello di rappresentare il sistema sanitario dal lato della spesa fornendo (insieme ad altre informazioni statistiche) uno strumento analitico per monitorare e valutare le prestazioni sanitarie. La disponibilità di dati affidabili e tempestivi, paragonabili sia tra paesi, sia nel tempo, consente di analizzare le tendenze della spesa sanitaria e i fattori che la determinano. Nella stima dei dati secondo la metodologia SHA si fa riferimento al consumo di beni e servizi sanitari da parte della popolazione residente del paese. [. . .] La spesa sanitaria corrente è rappresentata in base alla classificazione internazionale dei conti sanitari (International Classification for Health Accounts – ICHA), secondo le seguenti dimensioni: - per regime di finanziamento ( ICHA - HF); - per funzione di assistenza ( ICHA - HC); - per erogatore di beni e servizi sanitari ( ICHA - HP). La spesa sanitaria pubblica si riferisce alla spesa sostenuta dagli enti delle Amministrazioni pubbliche (AP) per soddisfare i bisogni individuali e collettivi della popolazione residente. Tale spesa è classificata secondo la classificazione ICHA come spesa sostenuta dalla pubblica amministrazione e dalle assicurazioni sanitarie a contribuzione obbligatoria. Nella voce pubblica amministrazione sono inclusi gli enti sanitari locali (ESL) che comprendono le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici, le aziende ospedaliere universitarie integrate con il Servizio sanitario nazionale. [. . .] La spesa sanitaria privata comprende:
- la spesa sostenuta dai regimi di finanziamento volontari i quali includono le seguenti componenti: le assicurazioni sanitarie volontarie, per le quali si considera, al momento, la sola parte relativa alle assicurazioni nel ramo malattia;
- la spesa finanziata da istituzioni senza scopo di lucro;
- la spesa finanziata da imprese, che si riferisce alla spesa che le imprese sostengono per la promozione della salute nei luoghi di lavoro;
- la spesa diretta delle famiglie (Spesa sanitaria Out of Pocket – OOP).
Il manuale SHA 2011 prevede che i dati siano trasmessi annualmente a Eurostat mediante il questionario denominato Joint Health Accounts Questionnaire (JHAQ), elaborato congiuntamente da Eurostat, OECD e WHO, allo scopo di creare un sistema comune di informazioni sulla spesa
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paese.” (ISTAT, Il sistema dei conti della sanità per l'Italia 2012-2016, 2017, p. 2). Le indagini statistiche sul sistema dei conti in campo sanitario condotte da Istat rispettano i principi contabili del Sistema Europeo delle Statistiche integrate della Protezione Sociale (ESSPROS) e sono coerenti con il Sistema Europeo dei Conti Nazionali e Regionali.
Il report evidenzia che:
l’incidenza rispetto al Pil della Spesa Sanitaria è del 8,9% ed è sostenuta
per il 75% dal settore pubblico e per la restante parte dal settore privato;
la spesa sanitaria privata11, nell’ultimo anno esaminato (2016) è pari a
37.318 milioni di euro e la sua incidenza sul Pil è del 2,2%. Dato
sanitaria. La compilazione del sistema dei conti della sanità per l’Italia si basa quindi sull’integrazione di dati amministrativi e campionari, muovendosi in un ambito contiguo a quello dei conti nazionali. L’ISTAT ha inviato a Eurostat con JHAQ edizione 2017 gli anni 2015 e 2016 (su base volontaria) e rivisto le stime per gli anni 2012 – 2014.
Fonte: Il sistema dei conti per la sanità. www.istat.it
11 I dati della spesa sanitaria privata provengono da stime ottenute da indagini campionarie sui
consumi e copertura autonomia dei bisogni delle famiglie.
Figura 1 Spesa Sanitaria per regime di finanziamento. Anno 2016. Composizione percentuale. Fonte: www.istat.it/statistiche
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rilevante in questo prospetto è che il 90,9% della spesa sanitaria privata
è sostenuta direttamente dalle famiglie (Figura 1.). 12
Come si evince dal Report ed è messo chiaramente in luce dal VII Rapporto RBM – Censis sulla Sanità Pubblica Privata e Intermediata, pubblicato nel luglio 2017, nel nostro Paese la quota di spesa sanitaria privata a carico delle famiglie è tra le più elevate dei paesi OCSE, soprattutto per la componente Out of Pocket (pagamento di tasca propria).
La figura 2. mostra come nel periodo 2001 – 2016 l’aumento di spesa pubblica è stato accompagnato da un aumento di spesa privata da parte della famiglie. Stando ai dati ripostati nel VII Rapporto RBM – Censis, ogni italiano affronta un contributo aggiuntivo di 580 euro pro capite annuo che va a sommarsi al finanziamento attraverso la fiscalità generale per il Servizio Sanitario Nazionale.
La componente di spesa privata destinata a beni e servizi di natura sanitaria, da parte delle famiglie, nel triennio 2013 – 2016 è cresciuta del 4,2% (ISTAT). In questo contesto solamente il 14% di spesa sanitaria privata viene intermediato attraverso Forme di Sanità Integrativa, valore che si quantifica in un rimborso di 5 miliardi di euro. Come emerge dall’analisi della figura 2. la
forma di sanità Integrativa più diffusa, riguarda le forme di assicurazione
collettiva (50,67%) e solamente il 17,89% viene intermediato tramite adesione a forme di assicurazione individuale.
20
La componente Out of Pocket nel nostro ordinamento è tra le più elevate dei paesi OCSE. Solamente il 3,3% della spesa sanitaria totale delle famiglie è assicurata tramite il ricorso a Forme Sanitarie Integrative. Questa composizione grava direttamente sul reddito delle famiglie e rischia di mettere in crisi il
“principio dell’universalismo” lasciando che il soddisfacimento dei bisogni
sanitari dipenda esclusivamente dalla capacità reddituale di ciascun cittadino. L’assenza di un programma strutturato relativo all’introduzione di un Secondo Pilastro Sanitario nel nostro paese viene messo in evidenza dalla Figura 3. dove vengono analizzati gli assicurati da diverse Forme Sanitarie Integrative all’interno dei Paesi Ocse. Dal grafico emerge che l’Italia è l’unico paese dove si ha la compresenza di tre funzioni svolte dai Sistemi Integrativi che portano con se tre obiettivi differenti:
complementari, mira a rimborsare i costi sanitari rimasti a carico dei
cittadini (complementary private health insurance),
integrativi, amplia il
Pilastro (integrative private health insurance),
sostitutivi, per garantire un accesso più ampio alle cure e dare una più
ampia scelta tra strutture sanitarie e medici (duplicate private health insurance).
Figura 3 Assicurati da Forme Sanitarie Integrative nei Paesi OCSE (
ntegrativi, amplia il paniere di prestazioni sanitarie garantite dal Primo Pilastro (integrative private health insurance),
garantire un accesso più ampio alle cure e dare una più ampia scelta tra strutture sanitarie e medici (duplicate private health
Assicurati da Forme Sanitarie Integrative nei Paesi OCSE (2016)
21
sanitarie garantite dal Primo garantire un accesso più ampio alle cure e dare una più ampia scelta tra strutture sanitarie e medici (duplicate private health
22
La mancanza di una disciplina organica che regoli il Secondo Pilastro in Sanità si collega all’assenza di collegamento tra Servizio Sanitario Nazionale e Forme Sanitarie Integrative. In questo scenario le forme di intermediazione assicurativa non riescono a trovare un ruolo sociale ben definito in grado di attuare un’adeguata intermediazione della spesa sanitaria privata.
Senza entrare nel merito delle Politiche Pubbliche in campo sanitario, è evidente, dati alla mano, che nei prossimi anni dovranno essere messe in atto delle soluzioni in grado di sostenere economicamente il sistema e la spesa Out of Pocket da parte delle famiglie, al fine di evitare il crescere di diseguaglianze sociali.
In linea con quanto stimato dalla Ragioneria Generale dello Stato, il Rapporto RBM – Censis evidenzia che “nei prossimi dieci anni il fabbisogno assistenziale è destinato a crescere, a fronte del mantenimento degli attuali livelli di spesa sanitaria pubblica i cittadini si troveranno a dover fronteggiare un incremento di spesa sanitaria privata, dagli 580 euro pro capite al 765 euro pro capite”. (RBM-Censis di Vecchietti, 2017, p. 24).
1.3 Sistemi Sanitari a confronto
L’Italia non è l’unico paese a dover fronteggiare il problema del finanziamento della spesa sanitaria. L’invecchiamento della popolazione, aumento di malattie croniche, aumento del costo delle tecnologie sono elementi con i quali devono fare i conti tutti i paesi industrializzati. Nonostante queste caratteristiche comuni si nota in Italia un rallentamento negli investimenti in
23
sanità pubblica, con un rapporto Spesa Sanitaria/Pil generalmente più basso di altri paesi europei. Dai dati EUROSTAT emerge una relazione positiva tra stato di salute (Paesi dell’Europa a 14) e Pil; sono infatti i paesi che in questi anni hanno investito di più in sanità ad avere alti livelli di performance e posizioni migliori nell’indice di buona salute. Come spiega il Dottor Marco Vecchietti nel VII Rapporto RBM-Censis del 2017 “dalla ricognizione effettuata è emerso che la migliore performance (best performer) è la Svezia che registra un indice di buona salute del 8,4/10 a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 9,3%. Si posizionano come top performer la Finlandia (indice di buona salute 6,5/10 a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 7,3%), la Francia (indice di buona salute 6,2/10 a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 8,6%) ed il Belgio (indice di buona salute 6,2/10 a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 8%). Nell’area dei lower performer troviamo l’Italia (indice di buona salute 4,7% a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 6,5%), il Portogallo (indice di buona salute 4,7/10 a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 5,8%) e l’Austria. Worst performer, infine, la Grecia (indice di buona salute di 3,5/10 a fronte di un rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Pil del 5%).” (RBM-Censis di Vecchietti, 2017, p. 38) (Figura 4.).
Molti Paesi OCSE, a partire dagli anni duemila hanno messo in piedi un processo evolutivo multipillar
finanziamento della Spesa Sanitaria.
precedente sono tre le forme di Sanità Integrativa che i Paesi Ocse hanno attivato: complementare, integrativa e sostitutiva.
di diffusione tra la popolazione, varia da stato a stato, a seconda della che si è imposta la classe dirigente. In paesi c
cittadini che usufruiscono di Forme Sanitarie Integrative supera l’80%. In Francia il Secondo Pilastro Sanitario assicura il 97,5% della popolazione e rimborsa circa il 68% della spesa Out Of Pocket
cittadini. La funzione complementare è quella di rimborsare/intermediare la quota di spesa sanitaria rimasta a carico dei cittadini. Diverso è il caso del Secondo Pilastro Sanitario sviluppato in Regno
popolazione assicurata è dell’11% con una quota di rimborso pari al 42,8% della spesa sanitaria sostenuta di tasca propria dai cittadini. Nel modello del Re Unito il Secondo Pilastro Sanitario svolge una funzione
mira al rimborso-intermediazione della spesa sanitaria privata per le
Figura 4 Spesa sanitaria nei Paesi UE. Anno 2014, euro per abitante e incidenza sul Pil. Fonte: www.istat.it/statistiche
Molti Paesi OCSE, a partire dagli anni duemila hanno messo in piedi un multipillar con l’obiettivo di stabilizzare le quote di finanziamento della Spesa Sanitaria. Come già affermato
ente sono tre le forme di Sanità Integrativa che i Paesi Ocse hanno complementare, integrativa e sostitutiva. Per quanto riguarda il livello di diffusione tra la popolazione, varia da stato a stato, a seconda della
sse dirigente. In paesi come Francia, Belgio e Olanda i cittadini che usufruiscono di Forme Sanitarie Integrative supera l’80%. In Francia il Secondo Pilastro Sanitario assicura il 97,5% della popolazione e rimborsa circa il 68% della spesa Out Of Pocket (sostenuta di tasca propria cittadini. La funzione complementare è quella di rimborsare/intermediare la quota di spesa sanitaria rimasta a carico dei cittadini. Diverso è il caso del
tro Sanitario sviluppato in Regno Unito: la percentuale è dell’11% con una quota di rimborso pari al 42,8% della spesa sanitaria sostenuta di tasca propria dai cittadini. Nel modello del Re Unito il Secondo Pilastro Sanitario svolge una funzione sostitutiva/du
intermediazione della spesa sanitaria privata per le
Spesa sanitaria nei Paesi UE. Anno 2014, euro per abitante e incidenza sul Pil. Fonte: www.istat.it/statistiche
24
Molti Paesi OCSE, a partire dagli anni duemila hanno messo in piedi un con l’obiettivo di stabilizzare le quote di nel paragrafo ente sono tre le forme di Sanità Integrativa che i Paesi Ocse hanno Per quanto riguarda il livello di diffusione tra la popolazione, varia da stato a stato, a seconda della mission Francia, Belgio e Olanda i cittadini che usufruiscono di Forme Sanitarie Integrative supera l’80%. In Francia il Secondo Pilastro Sanitario assicura il 97,5% della popolazione e sostenuta di tasca propria) dai cittadini. La funzione complementare è quella di rimborsare/intermediare la quota di spesa sanitaria rimasta a carico dei cittadini. Diverso è il caso del Unito: la percentuale di è dell’11% con una quota di rimborso pari al 42,8% della spesa sanitaria sostenuta di tasca propria dai cittadini. Nel modello del Regno sostitutiva/duplicativa e intermediazione della spesa sanitaria privata per le
25
prestazioni non garantite dal NHS. Diverso è il caso Tedesco; in Germania il Secondo Pilastro Sanitario assicura il 33,8% e rimborsa circa il 43% della spesa Out Of Pocket.
Sono differenti i Sistemi Integrativi messi in piedi nei Paesi OCSE, l’eterogeneità dei casi analizzati è dimostrazione della diversità degli assetti istituzionali all’interno dei quali i sistemi si sviluppano. È da tenere presente che paesi come Gran Bretagna, Francia e Germania sono tradizionalmente incentrati sul principio dell’universalismo delle prestazioni sanitarie. L’introduzione di un Secondo Pilastro in Sanità non deve essere considerato come una denaturalizzazione del principio dell’universalismo, ma come un suo rafforzamento. Lo shifting verso un sistema multipilastro deve essere visto come un’opportunità di rinnovamento del Sistema Sanitario Nazionale sempre basato sui principi di equità e universalismo.
1.4 Alcune soluzioni adottate in Europa
1.4.1. La Francia
In Francia si assiste ad una piena integrazione tra il sistema sanitario pubblico e privato. Il sistema sanitario pubblico si configura come un sistema centralizzato, dislocato a livello regionale in Agences Régionel de Santé –ARS. Offre una copertura di base alla totalità dei cittadini finanziata attraverso la fiscalità generale, contributi e compartecipazione del paziente. L’analisi del trend di spesa evidenzia un incremento del rapporto Spesa Sanitaria Totale/PIL
26
che passa dal 9,5% del 2000 al 11% del 2015 (EUROSTAT). La componente di spesa che incide sull’aumento è la spesa pubblica: nei 15 anni in analisi, grazie alla istituzionalizzazione del Secondo Pilastro Sanitario, la spesa sanitaria privata a carico dei cittadini è rimasta pressoché invariata (il rapporto tra spesa sanitaria privata e spesa sanitaria totale è passato dal 21,1% al 21,3%).
La riforma organica per l’istituzionalizzazione del secondo pilastro con funzione complementare è iniziata negli anni 2000 e ad oggi assicura il 97,5% della popolazione con una intermediazione di spesa del 68%. Il secondo Pilastro è caratterizzato dall’adesione obbligatoria a forme di assicurazione collettiva con l’obiettivo di rimborsare la quota di compartecipazione rimasta a carico dei cittadini.
1.4.2. Il Regno Unito
Il sistema sanitario del Regno Unito rispecchia la struttura amministrativa del Paese: decentrato a livello delle quattro entità che costituiscono il paese e accentrato all’interno di esse. Il National Health System copre un pacchetto ristretto di prestazioni. Il Secondo Pilastro in questo contesto si è sviluppato con funzione sostitutiva, la sottoscrizione volontaria di polizze salute individuali private serve a coprire il gap di protezione lasciato scoperto dal Servizio Sanitario Pubblico. La funzione sostitutiva ha come mission il rimborso delle spese sanitarie rimaste a carico dei cittadini per prestazioni non garantite dal NHS e allo stesso tempo assicurare migliori standard di servizio e garantire tempi adeguati per l’accesso alle cure.
Per quanto concerne il rapporto tra spesa sanitaria totale e PIL si registra un aumento dal 6,8% del 2000 all’ 8,7% del 2015, con una diminuzione della spesa Out Of Pocket dal 11% al 9,3%.
27
1.4.3. La Germania
Il Sistema Sanitario tedesco, da sempre considerato il primo sistema sanitario universale, si caratterizza per una divisione delle responsabilità tra governo Federale e Lander. La riforma sanitaria di fine XIX secolo ha condotto all’introduzione di un Secondo Pilastro che si articola in due sezioni:
- Una su base collettiva e occupazionale, con funzione complementare; - l’altra, semivolontaria, attivabile dai cittadini con redditi più elevati con
funzione sostitutiva.
L’introduzione di un sistema “sostitutivo” su base reddituale non deve essere considerato come un meccanismo volto ad incentivare le disuguaglianze sociali
ma, come uno strumento in grado di migliorare la stabilità del Sistema Sanitario
complessivo. Per le famiglie con un reddito sopra una certa soglia sono previsti
dei meccanismi di disincentivazione all’utilizzo del Sistema Pubblico,
favorendo il ricorso ad assicurazioni private in modo da non gravare sui conti del sistema sanitario di base.
Per quanto riguarda il rapporto Spesa Sanitaria e Pil nel periodo 2000 – 2015 si registra un aumento del 1,3% (dal 9,8% al 11,1%). Nel solito periodo si rileva un incremento della spesa sanitaria privata (+1,9%) a dimostrazione della diffusione delle assicurazioni individuali.
Francia Funzione Affiliazione Pop. Coperta Spesa Privata Intermediata Finanziamento Regno Unito Funzione Affiliazione Pop. Coperta Spesa Privata Intermediata Finanziamento Germania Funzione Affiliazione Pop. Coperta Spesa Privata Intermediata Finanziamento Italia Funzione Aff Pop. Coperta Spesa Privata Intermediata Finanziamento
Francia Pilastro Pubblico
Funzione Copertura di base Affiliazione Obbligatorio
Pop. Coperta 100% 97,5% di cui 12%
Spesa Privata
Intermediata -
Finanziamento Compartecipazione + Fiscalità Generale + Contributi
Premi Assicurativi
Regno Unito Pilastro Pubblico
Funzione Copertura di base Affiliazione Obbligatorio
Pop. Coperta 100%
Spesa Privata
Intermediata -
Finanziamento Fiscalità Generale + Compartecipazione Premi
Germania Pilastro Pubblico
Funzione Copertura di base Sostitutiva (Opting Complementare, Affiliazione Obbligatorio Pop. Coperta 100% Complementare: Premi Assicurativi Sostit Spesa Privata
Intermediata Fiscalità Generale + Contributi
Finanziamento -
Italia Pilastro Pubblico
Funzione Copertura di base
Complementare,
Affiliazione Obbligatorio
Pop. Coperta 100%
Spesa Privata
Intermediata -
Finanziamento Fiscalità Premi Assicurativi
28 Secondo Pilastro Complementare Obbligatoria 97,5% di cui 12% finanziato dal pubblico 68% Premi Assicurativi Collettivi Secondo Pilastro Sostitutiva Volontaria 10,6% 42,8% Premi assicurativi individuali Secondo Pilastro Complementare, Sostitutiva (Opting Out) Semi-volontaria Complementare: Premi Assicurativi Collettivi Sostitutiva: Premi Assicurativi Individuali 43% Secondo Pilastro Complementare, Integrativa, Sostitutiva (duplicativa) Volontaria 19% 13% Premi Assicurativi
29
Generale+Compartecipazione Collettivi (79%) Premi Assicurativi
Individuali (21%) Tabella 3. Identikit dei secondi pilastri in Europa. Fonte Elaborazione RBM Assicurazione Salute S.p.A13
13 VII Rapporto RBM-Censis sulla Sanità Pubblica, Privata e Intermediata. Il futuro del sistema
sanitario in Italia tra universalismo, nuovi bisogni di cura e sostenibilità. Pag. 126. Pubblicato il 4 Luglio 2017.
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CAPITOLO. 2
Le dinamiche della Spesa Sanitaria Privata
In questa sezione viene presentata un’analisi delle dinamiche della spesa sanitaria privata attraverso i dati contenuti nei rapporti Oasi e nel sito ANIA (Associazione Nazionale tra le Imprese Assicuratrici). Quando si parla di consumi privati in sanità, si intende l’insieme dei beni e servizi sanitari finanziati attraverso la spesa diretta a carico delle famiglie (out of pocket), dalle imprese o intermediata da soggetti non pubblici come le assicurazioni, le casse aziendali, fondi sanitari integrativi e società di mutuo soccorso.
All’interno del capitolo, dopo avere analizzato la spesa sanitaria privata e i fattori che la influenzano, viene effettuata una comparazione tra i livelli di spesa a carico delle famiglie; prima nel contesto internazionale e successivamente a livello regionale. L’ultima parte è dedicata ad una analisi delle variabili socio demografiche che vanno ad influenzare la spesa sanitaria privata.
Per un’analisi chiara, al fine di non rischiare di mal interpretare i dati, si deve tenere presente che il sistema di spesa sanitario privato è un universo in cui operano diversi attori e questo si riflette nell’esistenza di molteplici stime relative alla componente privata della spesa sanitaria. Istat, per il 2016, produce, relativamente alla spesa in oggetto due differenti stime: la prima, pari a 35,2
31
miliardi di euro tiene conto dei consumi finali delle famiglie, secondo il Sistema
dei Conti Nazionali; la seconda, pari a 33,9 miliardi di euro, deriva dal sistema dei Conti per la Sanità (ISTAT, 2017) e prende in considerazione la spesa diretta delle famiglie residenti. Diversa è la stima prodotta dalla Corte dei Conti che richiamando l’indagine Istat sulla spesa delle famiglie italiane fissa le spese per servizi e le spese per la salute delle famiglie residenti a 34,9 miliardi di euro. Infine OECD nella comparazione tra Paesi fornisce una stima provvisoria pari a 37,3 miliardi di euro.
2.1 L’Italia e il confronto internazionale
Come esposto nel capitolo precedente, la spesa sanitaria totale nel nostro paese è coperta prevalentemente dal settore pubblico, nel 2015 la quota di spesa sanitaria coperta dal settore pubblico era pari al 77,6% del totale. Analizzando l’andamento storico dal 2005 al 2015, si nota un constante incremento della spesa sanitaria a carico delle famiglie che si quantifica in un aumento di 6,5 miliardi di euro in prezzi correnti (Dati OCPS – SDA Bocconi).
All’interno del rapporto OASI 2017 viene dedicata una sezione al confronto internazionale relativamente alla struttura dei consumi privati in sanità. Del Vecchio e gli altri autori grazie ai dati OECD rielaborati da ISTAT presentano un interessante contesto europeo. Dall’analisi dei dati (2015) emerge che per il nostro Paese, il peso della spesa sanitaria privata in percentuale sul totale (25%) è vicino ai paesi di stampo universalistico come Francia, Germania e Regno unito (Figura 1.). La peculiarità del nostro Paese riguarda la relazione tra la spesa sanitaria Out Of Pocket e la spesa intermediata dalle assicurazioni.
32
In base a quanto riportato dai dati riportati nel grafico, la componente Out Of Pocket per il 2015 è stata pari al 23% del totale della spesa sanitaria, mentre in Francia rappresenta il 7%, in Germania il 13% e in Gran Bretagna il 15%.
Figura 5 Spesa Sanitaria Totale per Fonte di Finanziamento, 2015. Fonte: OECD Health Statistics 2015.
Tornando al contesto nazionale la voce di spesa: sanità è una
componente stabile nel paniere di spesa delle famiglie italiane ed è destinata ad avere una significatività sempre maggiore. Analizzando il peso che la spesa pubblica e quella privata assumono nei rispettivi panieri di spesa si nota che la sanità sia una componente particolarmente stabile rispetto ad altre voci di spesa in entrambi i casi. Dal 2013 il peso della sanità nel paniere delle famiglie italiane residenti è fermo intorno al 4,5%. Nel solito periodo, congiuntamente alla ripresa economica, dinamiche differenti caratterizzano l’andamento di diversi beni e servizi. Si deve tenere presente che ogni confronto tra le dinamiche della spesa sanitaria e quelle relative ad altre componenti del paniere famigliare
riflettono inevitabilmente le dinamiche di prezzo.14 Scomponendo la spesa
sanitaria per funzioni di spesa per il 2016, dei 33,9 miliardi di euro di spesa diretta delle famiglie residenti (dati ISTAT) 5,1 miliardi sono imputabili alla
33
spesa per servizi ospedalieri, 15,6 miliardi riguardano la spesa per servizi ambulatoriali e i restanti 13,2 miliardi sono relativi a spese per medicinali, prodotti farmaceutici e attrezzature.
34 20 16 Sp es a sa ni ta ri a to ta le c or re nt e 15 1, 0 9, 0 Sp es a sa ni ta ri a pu bb li ca c or re nt e 11 5, 8 76 ,7 n. a. 6,9 Sp es a sa ni ta ri a de lle fa m ig lie 35 ,2 23 ,3 3,4 2,1 20 15 14 9, 6 9, 1 11 4, 6 76 ,6 14 ,1 7,0 35 ,1 23 ,4 3,5 2,1 20 14 14 8, 0 9, 1 11 4, 3 77 ,2 14 ,1 7,0 33 ,7 22 ,8 3,4 2,1 20 13 14 5, 6 9, 1 11 2, 9 77 5 14 ,1 7,0 32 ,7 22 ,5 3,3 2,0 20 12 14 6, 7 9, 1 11 4, 0 77 ,7 14 ,1 7,1 32 ,8 22 ,3 3,3 2,0 20 11 14 6, 1 8, 9 11 2, 8 77 ,2 14 ,5 6,9 33 ,3 22 ,8 3,3 2,0 20 10 14 2, 3 8, 9 11 1, 3 78 ,2 14 ,9 6,9 31 ,0 21 ,8 3,1 1,9 20 09 14 0, 8 9, 0 11 0, 2 78 ,3 14 ,6 7,0 30 ,6 21 ,7 3,2 1,9 20 08 138,3 8,5 107,1 77,4 14,7 6,6 31,2 22,6 3,2 1,9 20 07 133,4 8,3 103,8 77,8 14,3 6,4 29,6 22,2 3,1 1,8 20 06 128,8 8,3 99,6 77,4 ,514 6,4 29,1 22,6 3,1 1,9 M ili ar di d i e ur o In % d el P IL M ili ar di d i e ur o In % d el la sp es a sa ni ta ri a to ta le % d el la sp es a to t. C or re nt e de lla P A % d el P IL M ili ar di d i e ur o In % d el la sp es a sa ni ta ri a to ta le In % d el la sp es a de lle fa m ig lie In % d el P IL
Tabella 4. Spesa Sanitaria Totale,Spesa Sanitaria Pubblica, Spesa sanitaria privata (2005 - 2015). Fonte: Elaborazioni OCPS su dati Cergas – SDA Bocconi (Spesa Sanitaria Pubblica), Eurostat (Spesa Pubblica totale), ISTAT – Nuovi Conti Nazionali (Spesa Sanitaria delle Famiglie, Spesa Generale delle Famiglie, Pil), ISTAT – SHA (Spesa Sanitaria Privata, Spesa Sanitaria totale).
35
Dall’analisi condotta dall’Osservatorio sui Consumi Privati in Sanità la spesa sanitaria privata si conferma fortemente legata al reddito. Come
dimostrato nella figura 6 tale spesaha un andamento nel tempo che si discosta
dalle variazioni del Pil e della Spesa Sanitaria Pubblica. Le dinamiche dell’andamento della spesa privata sono legate alla sua composizione: la componente maggiore di questa voce di spesa è data dalle spese Out of Pocket, cioè quelle spese che rimangono a carico delle famiglie e solo una piccola parte risulta intermediata da imprese di assicurazione e fondi sanitari. Cosi composta la spesa sanitaria privata risente direttamente delle oscillazioni del reddito famigliare e si configura come un onere diretto che le famiglie sostengono al momento dell’utilizzo del servizio. Nel 2016 la spesa Out Of Pocket è stata circa il 90% della spesa sanitaria privata. Tenendo in considerazione l’andamento demografico del nostro paese la componete non rimborsata è destinata ad
aumentare; si stima che per la fascia d’età 60 – 70 anni la spesa Out of Pocket sia
una volta e mezzo più altra di quella di un giovante tra i 20 e i 30 anni (OCPS, 2017). La tendenza all’aumento della spesa Out Of Pocket evidenzia lo stato di sofferenza del sistema sanitario e incrementa le criticità legate all’accesso alle cure per le fasce di reddito più basse.
36
Figura 6. Tassi di crescita su base annuale di spesa sanitaria pubblica, delle famiglie e del Pil in Italia (2006 - 2016). Fonte: Elaborazione OCPS si dati Cergas – SDA Bocconi (Spesa Sanitaria Pubblica), ISTAT – Nuovi Conti Nazionali (Spesa sanitaria delle famiglie, Pil).
Dal Rapporto OASI 2017 emerge, tra le variabili Spesa Sanitaria Pubblica, spesa sanitaria delle famiglie e Pil, “una marcata correlazione sintetizzata dalla sostanziale stabilità degli indici di spesa rispetto al PIL. Tale stabilità può essere ricondotta a due diversi meccanismi. Da una parte, l’intensità dei vincoli di finanza pubblica e la loro progressiva efficacia, in risposta alla crisi, sembrano avere stabilmente agganciato la dinamica della spesa sanitaria pubblica ai tassi di crescita (decrescita) del PIL. Dall’altra, le dinamiche del reddito sembrano essersi proporzionalmente riflesse sui consumi sanitari privati (elasticità intorno all’unità o lievemente superiore)” (Rapporto OASI 2017, pp. 331). Gli autori, assunto un quadro di correlazioni tra le tre variabili e i nessi causali tra di esse affermano che i dati non mostrano evidenze a sostegno dell’ipotesi di residualità della spesa privata. Secondo tale ipotesi il cittadino dovrebbe
rivolgersi al privato solo quando il sistema pubblico non è in grado di fornire,
per obiettivi di appropriatezza, ragioni di equità o vincoli di bilancio, servizi
37
residualità della spesa privata, oltre a non avere chiare evidenze statistiche, viene messa in discussione da una ipotesi di correlazione positiva tra qualità e quantità di consumi pubblici, da una parte, e consumi privati dall’altra, nel senso che maggiori quantità di servizi sanitari pubblici potrebbe indurre le famiglie a investire di più nella loro salute. Altra ipotesi che lega le due variabili di spesa è l’effetto sul reddito che contrasta con l’ipotesi di residualità: il ridimensionamento della spesa pubblica, conseguente la crisi economica, potrebbe non corrispondere ad un aumento del consumo sanitario effettivo finanziato attraverso spesa privata, in quanto i vincoli di bilancio delle famiglie mordono con maggiore intensità rispetto alla “volontà” di sottoporsi a spese
mediche.15
2.2 Differenze territoriali e sociodemografiche
Com’è emerso nel paragrafo precedente, dall’analisi dei dati della spesa
sanitaria delle famiglie sembra esistere un legame positivo, sia con il reddito, sia
con la qualità dell’offerta pubblica. All’interno del Rapporto OASI per gli anni 2015, 2016 e 2017 viene dedicata una sezione all’analisi delle differenze regionali
e sociodemografiche relativamente alla spesa sanitaria sostenuta dalle famiglie;
nella speranza di definire quali sono le variabili che vanno ad incidere su questo dato. In linea con l’ipotesi che afferma che la spesa sanitaria delle famiglie sia influenzata dai livelli di reddito e dalla qualità dei servizi offerti; si osserva che in regioni come Lombardia, Emilia Romagna e nel Veneto, dove il
reddito medio è più alto della media Italiana, la spesa sanitaria privata media
15 M. Del Vecchio, L. Fenech e V. Rappini, I consumi privati in Sanità, Rapporto Oasi 2017,
38
per famiglie è più alta rispetto ad altre regioni come Campania, Calabria e Sicilia dove livelli più bassi di reddito sulla media italiana. L’indagine sulla
percezione della qualità del servizio sanitario, relativamente al ricorso alla
spesa privata, rispecchia la dinamica di spesa rispetto al reddito. Si nota inoltre
che nelle Regioni “basso - spendenti” la voce più alta della spesa sanitaria delle famiglie è la spesa farmaceutica (Dati OASI 2015). Dall’analisi dei dati ISTAT relativi all’Indagine sui Consumi delle Famiglie rielaborati da OCPS – SDA Bocconi inseriti nel Rapporto OASI 2015 che considera il Pil come proxy del reddito disponibile e un set di indicatori di qualità dei sistemi pubblici regionali, viene confermata la presenza di:
una correlazione positiva con il reddito pro capite, pari al 91% nel 2013;
una correlazione positiva con la qualità del sistema pubblico ( valori
maggiori dell’80%, utilizzando sei diversi indicatori di qualità).16
16 M. Del Vecchio, L. Fenech, V. Rappini, I consumi privati in sanità, Rapporto OASI 2015,
39
Variabili
Socio Demo Categorie Spesa San. Media mensile pro famiglia Spesa Gen. Media mensile pro famiglia Propensio ne alla spesa % Tipologia Famigliare
Persona sola 18-34 anni 36 1.716 2,1
Persona sola 35-64 anni 64 1.952 3,3
Persona sola 65 anni e più 98 1.635 6,0
Coppia senza figli con p.r. 18-34
anni 90 2.538 3,6
Coppia senza figli con p.r. 35-64
anni 129 2.874 4,5
Coppia senza figli con p.r. 65 anni o
più 168 2.617 6,4
Coppia con 1 figlio 127 2.997 4,2
Coppia con 2 figli 125 3.256 3,8
Coppia con 3 o più figli 127 3.174 4,0
Mono - genitore 110 2.467 4,5
Altre tipologie 107 2.643 4,0
Titolo di studio conseguito
Licenza di scuola elementare,
nessun titolo di studio 102 1.725 5,9
Licenza di scuola media 101 2.288 4,4
Diploma di scuola secondaria
superiore 120 2.786 4,3
Laurea e post laurea 143 3.550 4,0
Condizione professionale Occupato Dip. Dirigente, quadro e impiegato 122 3.164 3,8 Operaio e assimilato 86 2.231 3,9 Indip. Imprenditore e libero prof. 109 3.586 3,0 Altro Indipendente 97 2.805 3,5 Non occup ato In cerca di occupazione 59 1.736 3,3 Inattivo Ritirato dal lavoro 141 2.372 6,0 In altra condizione 89 1.871 4,7 Totale 114 2.524 4,5
Tabella 5. Spesa media mensile sanitaria, spesa media mensile generale pro famiglia e propensione alla spesa sanitaria, per tipologia familiare, titolo di studio e condizione professionale della persona di riferimento (2016). Fonte: Elaborazione OCPS – SDA Bocconi su Report ISTAT (Indagine sulla Spesa delle Famiglie, 2017).
40
I dati sociodemografici che si estrapolano dall’indagine sulla spesa delle
famiglie permettono di ricercare informazioni quali: la tipologia familiare, l’età,
il titolo di studio e la posizione professionale della persona di riferimento.
Come viene evidenziato dalla tabella sottostante, i diversi livelli di spesa
sanitaria sembrano essere legati in modo negativo alla dimensione famigliare e positivamente all’età del soggetto di riferimento. “In particolare, la spesa sanitaria media familiare aumenta con l’età della persona di riferimento e diminuisce con il numero di figli. Ciò implica che la spesa a livello pro capite, nelle famiglie numerose, diminuisca in maniera rilevante. [ . . . ]. Una «persona sola con 65 anni e più» spende, in media, circa 100 euro al mese, cioè più del doppio della «persona sola con meno di 35 anni» che spende, in media, circa 35 euro. Allo stesso modo, una «coppia senza figli con persona di riferimento di 65 anni e più», spende più di una «coppia senza figli con persona di riferimento con meno di 35 anni» (168 euro e 90 euro al mese, rispettivamente). Le dinamiche della spesa generale e le propensioni al consumo sembrano indicare
inoltre, che per queste tipologie familiari (persona sola e coppie senza figli),
l’età sia un fattore più rilevante del reddito. Prendendo come punto di riferimento la categoria «persone sole», le persone con più di 65 anni presentano, in media, una spesa generale minore rispetto alle altre tipologie, ma hanno una propensione a spendere in sanità nettamente maggiore(6,0%, contro il 2,1% delle persone con meno di 35 anni e il 3,3 % delle persone tra i 35 e i 64 anni). L’impatto «negativo» del numero di figli sulla spesa sanitaria è, invece, meno intuitivo e può trovare diverse spiegazioni. Una prima è legata ai vincoli di spesa che la famiglia incontra, i quali tendono ad aumentare in misura meno che proporzionale rispetto al numero dei figli. Questo dato «medio» potrebbe anche derivare dal fatto che al Sud, dove i redditi sono mediamente più bassi, vi è una maggiore incidenza di famiglie con più di 2 figli, circa il 25% della
41
popolazione, mentre al Nord, l’incidenza è di circa il 15%. Anche i dati sulla condizione professionale sembrano sottendere delle relazioni con reddito ed età. Tra i dipendenti, spendono mediamente di più i dipendenti dirigenti, quadri e gli impiegati rispetto agli operai. Qui l’effetto reddito potrebbe unirsi all’adesione o meno dell’azienda di appartenenza a una qualche forma di welfare aziendale, notoriamente più corposo per i dirigenti e i quadri rispetto
alle altre categorie. Con riferimento poi ai non occupati, i ritirati dal lavoro,
sono coloro che spendono di più in sanità e che presentano una propensione alla spesa pari al 6%, dato verosimilmente collegato al fattore età.”(Rapporto OASI 2017 pag. 351-352).
2.3 Le Assicurazioni Sanitarie
Le assicurazioni sulla salute nascono per rispondere all’esigenza del
consumatore di tutelare se stesso, il suo nucleo famigliare e il suo patrimonio, in
caso di perdita, anche momentanea, dello stato di salute ottimale dovuta all’insorgere di malattie o al verificarsi di infortuni tali da arrecare una perdita
economica dovuta, sia all’incapacità di produrre un reddito, che alla necessità
di sostenere spese mediche. La diffusione di forme assicurative sullo stato di salute dell’assicurato sono la risposta alla progressiva erosione delle prestazioni di welfare messe a disposizione dal Sistema Sanitario Pubblico. Questo si riflette sull’aumento della spesa privata da parte delle famiglie che hanno come obiettivo quello di mantenere un adeguato livello di benessere.
Il settore delle assicurazioni sulla salute offre diverse tipologie di tutela per il cliente-assicurato, che vanno dalla possibilità di accesso a strutture
42
sanitarie private dove si ritiene che le cure siano “migliori” rispetto al Servizio Sanitario Nazionale, al rimborso di prestazioni che non vengono intermediate dal sistema pubblico e di conseguenza gravano direttamente sui redditi delle famiglie consumatrici. Per fornire una cornice generica del mercato, le assicurazioni sulla salute si dividono in Rami Vita e Rami Danni. Rientrano nel primo caso le coperture assicurative di lunga durata legate alla sopravvivenza
dell’assicurato; mentre le coperture danni sono legate alla ripetibilità delle
prestazioni richieste dal cliente, come per esempio il rimborso delle spese
mediche. Oltre alle più conosciute assicurazioni che vanno a coprire eventi come la malattia e gli infortuni, si possono contrarre forme meno convenzionali come le Dread Diseale (DD), le Long Term Care (LTC) e le Permanentet Healt
Insurance (PHI). 17
Le Assicurazioni Sanitarie possono essere stipulate sia da un singolo individuo, che può scegliere di assicurare “solo” se stesso o estendere la copertura assicurativa anche al nucleo famigliare, o da una persona giuridica (ente, azienda, società, associazione,…) che sottoscrive una polizza collettiva a favore dei suoi dipendenti, associati o di un determinato gruppo o categoria
professionale.18 Per le polizze individuali è prevista dalla normativa vigente la
compilazione di un questionario sanitario sullo stato di salute, precedenti malattie e infortuni subiti dal potenziale assicurato. Il questionario, fatto salvo
particolari condizioni, dov’è indicata la presentazione di documentazione
medica, ha la struttura dell’autodichiarazione. Le dichiarazioni inesatte o reticenti possono comportare il mancato indennizzo da parte della compagnia
17Pitacco E., Coperture assicurative per rischi non vita, in Tomasetti A., Tecnica attuariale per
collettivita, vol.II, Edizioni Kappa, Roma, 1995.
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assicurativa come disciplinato dagli Art. 1892 e 1893 del Codice Civile19. A
seguito della compilazione del questionario il soggetto viene inserito in una classe di rischio relativa al suo stato di salute sul quale verrà effettuata la tariffazione del rischio. Preso atto delle condizioni di salute (fattore biologico) del potenziale assicuro, le imprese assicurative valutano il fattore occupazionale (professione, hobbies, attività sportive) e geografico-ambientale per la determinazione del premio di polizza. La raccolta dei dati precontrattuali è molto importante per le compagnie assicurative, perché permette di ridurre la possibilità di una polizza di “andare a sinistro”, escludendo garanzie e applicando franchigie e scoperti. Elemento comune alle polizze salute sono “le esclusioni”. Rientrano tra i rischi esclusi le spese sostenute per chirurgia estetica, correzione della vista, interventi chirurgici a seguito di tumulti e insurrezioni. Non sono inoltre indennizzabili una serie di malattie come AIDS, alcolismo, tossicodipendenza e malattie mentali. Questo non vuol dire che soggetti affetti dalle malattie elencate non possano stipulare polizze salute, ma il rischio sarà assunto con particolari condizioni di polizza e specifiche
19 Art.1892 Codice Civile: “Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a
circostanze tali che l'assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave [1893, 1894, 1898]. L'assicuratore decade dal diritto d'impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere esercitare l'impugnazione. […] Se l'assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.”
Art. 1893 Codice Civile: “[…] Se il sinistro si verifica prima che l'inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall'assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
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esclusioni di rimborso. Rientrano tra i rischi inclusi il parto e l’aborto terapeutico.
2.3.1 La tariffazione del premio
La tariffazione20 delle polizze salute, specialmente quelle tradizionali
infortuni e malattia, non si basa solo sullo stato si salute del potenziale cliente. Il premio di polizza è il risultato di una funzione che mette in relazione stato di salute, professione, età, genere e zona geografica di residenza. Elemento fondamentale per la tariffazione è l’utilizzo di statistiche storiche sull’andamento dei sinistri sia per le diverse categorie di rischio (frequenza) che per il valore liquidato. Le compagnie assicurative hanno quello che si definisce “ciclo produttivo invertito”: “l’assicuratore nello stabilire le proprie tariffe, deve poter essere sicuro che i premi incassati oggi saranno sufficienti a far fronte ai
sinistri futuri.” 21 Il premio del prodotto assicurativo si riferisce a una
prestazione, futura ed incerta, pertanto per determinare l’ammontare del servizio devono essere effettuate delle stime. Per le imprese assicuratrici è quindi importante effettuare una corretta stima della probabilità relativa alla capacità dei ricavi di coprire i costi (sinistri) attraverso l’applicazione della legge dei grandi numeri.
Dal punto di vista teorico si possono trovare diverse configurazioni di premio: premio equo, che corrisponde al valore atteso dei risarcimenti aleatori per il periodo assicurato, premio puro che somma al precedente il caricamento di
20Per tariffazione si intende il processo condotto dalle compagnie assicurative per la
determinazione del premio da richiede agli assicurati.
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sicurezza, inteso come il guadagno da parte della compagnia assicurativa;
infine premio di tariffa che include i caricamenti per le spese e i costi di
gestione. Al premio di tariffa vengono aggiunte le tasse. 22 Tramite
l’osservazione statistica, relativa ad un numero di contratti con rischio omogeneo, è possibile determinare il premio equo, considerando il numero di sinistri che ha colpito ciascun contratto, la tipologia di danni e l’ammontare del risarcimento.
Si supponga l’analisi di un portafoglio composto da un numero N di contratti con rischio omogeneo, stipulati tutti nel medesimo istante, rimasti in vigore fino a scadenza (1 anno) e tutti con la solita probabilità di andare a sinistro. Nell’anno di osservazione si registra un totale di sinistri S, con risarcimenti di importo y1, y2,…, ys.
Il rapporto che si ottiene tra i risarcimenti e il numero di contratti in portafoglio è chiamato Quota Danni:
QD: …
La Quota Danni altro non è che il Premio Equo. Con questa rappresentazione è possibile individuare l’indice di sinistrosità .
Il Premio Equo è la base per la determinazione del prezzo di tariffa o
commerciale, vale a dire il premio che viene richiesto al contraente.
Indicando con PT il premio di tariffa e con P il premio puro si avrà:
PT : P + (α + β)PT
