Influenze della depressione materna sulla qualità del legame madre-figlio. Indagini nel contesto dell’alimentazione

INFLUENZE DELLA DEPRESSIONE MATERNA SULLA

QUALITA’ DEL LEGAME MADRE-FIGLIO.

INDAGINI NEL CONTESTO DELL’ALIMENTAZIONE

Grazia Terrone

(Psicologo, PhD, ricercatrice di Psicologia Dinamica,

Facoltà di Scienze della Formazione, Università degli studi di Foggia)

Introduzione

Negli ultimi decenni l’Infant research e la Developmental Psychopathology hanno messo in luce consistenti evidenze empiriche sull’associazione tra la qualità del sistema di caregiving e i fattori di protezione e di rischio nella psicopatologia dell’infanzia.

La letteratura scientifica sulla psicopatologia materna (soprattutto depressione materna) e sulla sua possibile influenza per la comparsa di disturbi emotivi e comportamentali del bambino ha messo in luce che determinate caratteristiche sintomatiche del caregiver rappresentano un fattore di rischio rilevante per lo sviluppo nei primi anni di vita. In questo campo, alcuni autori hanno ipotizzato “il meccanismo della trasmissione intergenerazionale”, in base al quale i disturbi precoci durante lo sviluppo - come i disturbi alimentari infantili - possono essere collegati

alla presenza

In particolare, la psicopatologia materna, come i disturbi affettivi e di personalità, possono interferire con le funzioni di caregiving e dar luogo a modalità relazionali imprevedibili e incoerenti nella comunicazione emotiva con il bambino, che si associano

spesso a disturbi infantili nella regolazione fisiologica e nella stabilizzazione dei ritmi alimentari (Benoit, 2000; Carlson, Sroufe, 1995; Chatoor, 1989).

Sfortunatamente, se da un lato l'incidenza della sintomatologia depressiva materna è stata largamente documentata, i meccanismi della trasmissione del disagio psicopatologico nei bambini sono stati esplorati mediante approcci diversi, a volte solo minimamente convergenti.

La depressione della madre, infatti, influenza direttamente sia la qualità dell'interazione con il bambino, sia il livello di funzionamento globale familiare, interagendo, a vari livelli, con numerosi fattori di rischio sociale. In aggiunta alla componente genetica della trasmissione del rischio psicopatologico, è necessario, quindi, considerare un ampio numero di fattori dell'ambiente di vita prossimale e distale del bambino con madre depressa, che possono, moderare o, al contrario, acuire la sua vulnerabilità nei confronti di successivi esiti disfunzionali o patologici.

Gli effetti negativi della depressione materna rilevati sul bambino includono: disturbi comportamentali con tendenza all'aggressività; problemi nell'ambito della regolazione affettiva; incompetenza sociale; disturbi ansiosi; deficit dell’attenzione; difficoltà temperamentali ; disorganizzazione emozionale; sintomatologia depressiva subclinica o disturbi depressivi veri e propri; modelli di attaccamento di tipo prevalentemente insicuro.

Malgrado l'enorme quantità di dati scientifici, risulta estremamente complicato individuare il legame preciso tra i disturbi depressivi materni e gli esiti sul bambino, al fine di spiegare le dinamiche che intercorrono nel processo di trasmissione del rischio psicopatologico. Tale complessità deriva dal fatto che, in alcuni casi, le procedure metodologiche delle varie ricerche non hanno tenuto conto dell'eterogeneità dei campioni studiati: i gruppi includevano spesso un ampio range di condizioni depressive materne (forme unipolari e bipolari, ma anche varie manifestazioni di tipo ansioso); i disturbi materni differivano significativamente in termini di severità (campioni ospedalizzati, sotto cura farmacologia e non); la durata dell'esposizione del bambino ai sintomi depressivi della madre era variabile.

I risultati dei numerosi studi condotti negli ultimi anni sulle implicazioni psicopatologiche del bambino con madre depressa hanno evidenziato numerosi rischi evolutivi.

Varie ricerche hanno messo in luce che i figli di madri depresse sono esposti al rischio di insorgenza psicopatologica in modo significativamente maggiore rispetto a quelli di genitori normali, manifestando, nello specifico, un'accentuata vulnerabilità nei confronti dei problemi comportamentali, delle malattie fisiche e dei sintomi di tipo depressivo (Weissman et al., 1984).

In molte ricerche, è emerso che gli effetti della depressione materna variano in funzione dell’età e dello stadio di sviluppo del bambino (Zuckerman & Beardslee, 1987). Nei neonati è stato osservato uno scarso peso alla nascita, che correla positivamente con la bassa classe sociale della famiglia e la severità/cronicità del disordine emotivo materno. Nei bambini di 12 e 24 mesi, sono stati evidenziati disturbi sia della sfera emotiva - con difficoltà a regolare gli stati affettivi - sia cognitiva - con carenza del gioco simbolico. Nell’età prescolare, sono stati rilevati bassi punteggi nel QI, disturbi del sonno e sintomi psicosomatici. Nell’età scolastica e durante l'adolescenza, si è evidenziata la presenza di un'elevata incidenza di depressione maggiore, deficit dell’attenzione, ansia da separazione, eccessiva rivalità con i pari ed i fratelli, comportamenti di impazienza, condotte devianti o di ritiro.

Gelfand e Teti (1990) hanno rilevato, sia nell’infanzia che nell’età prescolare maggiori problemi nell’attaccamento, nella regolazione emozionale, nel controllo degli impulsi aggressivi, nella capacità di cooperare con gli altri ed uno sviluppo linguistico problematico o ritardato. Nei bambini in età scolare, sono stati evidenziati i seguenti quadri: bassa autostima; stili attributivi negativi simili a quelli delle proprie madri; maggiore propensione per i disturbi depressivi o di ansia; difficoltà intellettive e nel mantenere l'attenzione; scarso rendimento scolastico; accentuato rischio di insorgenza psichiatrica non di tipo depressivo, soprattutto nel caso di depressione materna bipolare.

Lyons-Ruth e colleghi (1986), hanno analizzato coppie di madri depresse e bambini in condizioni economiche svantaggiate, rilevando una correlazione significativa tra i

modelli di attaccamento disorganizzato, bassi punteggi nello sviluppo mentale a 18 mesi e presenza di comportamenti esternalizzanti del bambino a 7 anni; nel caso dei modelli di attaccamento evitante è stata, invece, riscontrata una correlazione con i successivi sintomi internalizzanti, la cui insorgenza poteva essere prevista a partire dalla continuità degli alti livelli della sintomatologia depressiva materna durante i primi 5 anni.

Sebbene sia assodato che esiste un profondo legame tra la depressione unipolare o bipolare materna e la compromissione dello sviluppo comportamentale, cognitivo ed affettivo del bambino nel primo anno di vita (Dodge, 1990; Field, 1992; Rutter, 1981), le specifiche modalità attraverso le quali il disturbo depressivo materno influisce sulla risposta evolutiva infantile sono oggetto di svariate e controverse impostazioni teoriche.

Obiettivi

Il presente contributo i ricerca ha come obiettivo principale quello di rilevare l’influenza che la depressione materna possa avere sui pattern interattivi alimentari tra madre e bambino e studiare se tale azione è indipendente o interagisca con il modello di attaccamento della madre; come obiettivo secondario analizzare la valutazione materna dei problemi emotivo - comportamentali del figlio.

In particolare, questo studio si è posto i seguenti obiettivi specifici:

 verificare se vi è una correlazione tra la depressione materna e la valutazione materna dei problemi emotivo - comportamentali del bambino (misurate con la CBCL), in quanto ci si attende che le madri depresse attribuiscano, maggiormente, ai loro figli stati affettivi negativi.

 verificare se vi siano differenze tra madri depresse e non depresse sui pattern interattivi nel contesto alimentare (misurati con la S.V.I.A.);

 verificare se vi è una relazione tra i modelli di attaccamento sicuro versus insicuro (misurato con l’AAI) e i pattern interattivi alimentari (misurati con la S.V.I.A.);

 verificare se vi è un’interazione tra attaccamento e depressione sui pattern interattivi alimentari.

Descrizione del campione

Metodo

Il campione selezionato è composto da 40 madri, di cui 20 presentano una

Depressione Maggiore1 di età media di 31,5 anni (range 28-39 anni) (gruppo clinico)e dei loro bambini di età media di 26 mesi (range 18-36 mesi), appaiato con 20 coppie di madre-figlio che non presentano nessuna psicopatologia (gruppo di controllo).

L’appaiamento dei soggetti appartenenti ai due gruppi è stato effettuato per età delle madri, per il genere e l’età del bambino e per il livello socio-economico (SES; valutato secondo i criteri di Hollingshead) (1a1).

Il gruppo clinico è stato selezionato da una équipe di medico-psichiatrica all’interno dell’Unità Operativa di Psichiatria del Policlinico Tor Vergata.

Per il reclutamento del gruppo di controllo sono stati contattati alcuni consultori familiari della Aziende Sanitarie Locali e gli Asili nido del Comune di Roma.

In entrambi i gruppi, clinico e di controllo, il periodo gestazionale di tutti i bambini esaminati ed il loro sviluppo psicomotorio si presentavano nella norma. La maggior parte dei bambini nei due gruppi ha avuto un allattamento al seno (gruppo-clinico=74%; gruppo-controllo=78%;).

Attraverso la somministrazione di un questionario socio-demografico è stato possibile rilevare il livello socio-culturale delle coppie madre-bambino esaminate. La maggior parte delle madri era coniugata (gruppo-Clinico=90%; gruppo-controllo=93%), ed aveva conseguito un Diploma di scuola secondaria superiore (gruppo-clinico=74%; gruppo-controllo=70%) o Laurea (gruppo-clinico=13%; gruppo-controllo=15%). Molte

1 _{L'intervista diagnostica strutturata utilizzata dall'équipe di psichiatri è stata la SCID. La quale ha permesso di}

effettuare una selezione della popolazione da studiare e di garantire che tutti i soggetti studiati abbiano soltanto un disturbo che soddisfi i criteri per la Depressione Maggiore del DSM IV (American Psychiatric Association, 1994).

delle coppie appartengono ad un livello socio-economico medio (gruppo-clinico=69%; gruppo-controllo=73%).

Strumenti

Valutazione dei problemi emotivo-comportamentali del bambino:

La Child Behavior Check List, CBCL 11/5-5 è uno strumento, elaborato da T.M. Achenbach (1992), utile per valutare comportamenti ed emozioni di bambini in varie aree del loro funzionamento. I dati di valutazione sono forniti dai genitori dei bambini e da altre persone significative che, separatamente, sono chiamati ad esprimere una loro valutazione sulle affermazioni della CBCL 11/5-5.

La CBCL 11/5-5 costituisce una procedura di indagine clinica standardizzata che esplora ampie aree dell’adattamento e del funzionamento quotidiano. Esse sono tradotte nelle affermazioni dei 99 item che esplorano varie aree: l’attività, l’interesse, l’attenzione, la paura, il gioco, l'interazione con i pari e con gli adulti, lo stato d’ansia, le condizioni e i problemi somatici, lo stato dell’umore, l’aggressività e la responsività affettiva, la risposta ai cambiamenti e convergono a definire sei sindromi all’interno di scale “internalizzanti”, "esternalizzanti" e "né internalizzanti né esternalizzanti". Le scale intemalizzanti comprendono: le sindromi di Reattività emotiva, Ansia-depressione, Ritiro; Problemi somatici.

Le scale dei problemi esternalizzanti includono: Problemi di attenzione e Comportamento aggressivo; e infine le scale dei problemi né internalizzanti né estemalizzanti identificano le sindromi dei Problemi del sonno e di Altri problemi non esclusivamente associati ad altri sintomi delle scale internalizzanti o esternalizzanti. Inoltre, è presente un ultimo item aperto che chiede ulteriori informazioni riguardanti qualche eventuale aspetto non contenuto nei precedenti item.

Per ogni item chi valuta è chiamato ad esprimere un punteggio su una scala Likert a 3 punti (0= non vero, 1= in parte vero, 2= molto vero). I comportamenti contrassegnati da chi compila la CBCL 1 1/5 5 devono riferirsi ad osservazioni avvenute non oltre i due

mesi precedenti poiché i bambini piccoli sono soggetti a rapidi mutamenti insiti nel processo evolutivo.

Lo strumento include l’uso di scale orientate alle categorie e ai criteri diagnostici del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), allo scopo di integrare la misurazione che può essere ottenuta dalle Scale Internalizzanti, Esternalizzanti e dalle Scale né Internalizzanti, né Esternalizzanti (Achenbach, Rescorla, 2000; 2001)

Valutazione dei pattern interattivi madre-bambino nel contesto

dell’alimentazione:

La Scala di Valutazione dell’interazione alimentare madre-bambino (S.V.I.A.) misura una ampio spettro di comportamenti interattivi e identifica modalità relazionali normali e/o a rischio tra la madre e il bambino durante gli scambi alimentari (Lucarelli et al., 2002); la Scala è applicabile ai bambini di età compresa tra 1 e 36 mesi. Le diadi sono state filmate una volta durante il pasto del bambino; per ricreare in laboratorio l’esperienza quotidiana dell’alimentazione è stato chiesto alla madre di portare il tipo di cibo abitualmente offerto al bambino. Le madri sono state invitate a comportarsi spontaneamente con i loro bambini, così come generalmente accade nelle interazioni giornaliere. Poiché la S.V.I.A si applica ai bambini da 1 a 36 mesi, le differenze di sviluppo sul piano comportamentale sono valutate da item specifici per bambini più piccoli o più grandi; ad esempio, l’item che riguarda il comportamento - il bambino si addormenta e smette di mangiare - si riferisce ai bambini piccoli, mentre l’item che descrive il comportamento - il bambino allontana o getta il cibo - interessa i più grandi. Similmente alcuni comportamenti del caregiver - la madre è rigida nel tenere il bambino, posiziona il bambino senza il sostegno di cui ha bisogno - possono essere osservati nelle madri dei più piccoli. Gli studi condotti per valutare le proprietà psicometriche della versione statunitense e italiana della Scala (Chatoor et al., 1996; Chatoor et al., 1997; Lucarelli et al., 2002) hanno confermato una buona attendibilità tra codificatori e una soddisfacente validità di costrutto e discriminante. La Scala creata per la versione italiana si compone di 40 item raggruppati in quattro sottoscale: Stato

affettivo della madre, Conflitto interattivo, Comportamenti di rifiuto alimentare del bambino, Stato affettivo della diade. Per ciascun item è attribuito un punteggio su una scala Likert a quattro punti (mai, poche volte, abbastanza, spesso); la somma dei punteggi ottenuti dalla madre e dal bambino indicano il punteggio totale per ogni sottoscala, che viene confrontato con i valori normativi della standardizzazione italiana. I dati osservativi sono stati codificati da due esaminatori indipendenti, addestrati all’uso dello strumento, senza alcuna informazione sul gruppo di appartenenza della diade (in cieco). L’attendibilità tra codificatori, stimata tramite coefficienti di correlazione intraclasse, è risultata compresa tra 0.82 and 0.92; l’analisi discriminante usata per valutare la capacità della Scala di classificare correttamente i bambini sulla base dell’appartenenza al Gruppo-NC e al Gruppo-C ha indicato un valore compreso tra 82% e 92% (Lucarelli et al., 2002).

La sottoscala Stato affettivo della madre rileva sia le difficoltà del caregiver di manifestare affetti positivi, come gioia e piacere, sia la frequenza e la qualità di affetti negativi, come tristezza, distress e distacco emotivo; valuta, inoltre, le capacità di interpretare i segnali del figlio e di facilitare scambi reciproci ed empatici durante l’interazione alimentare. Più è elevato il punteggio in questa sottoscala, maggiori sono le difficoltà della madre di esprimere nella relazione affetti positivi e di leggere correttamente i segnali comunicativi del bambino e di sintonizzarsi con essi. La sottoscala Conflitto interattivo valuta sia la presenza, sia l’intensità di scambi conflittuali nella diade; il punteggio globale è elevato quando, ad esempio, la madre forza il bambino nell’alimentazione, non è flessibile nel regolare le pause e l’alternanza dei turni con il figlio e dirige il pasto lasciandosi guidare soltanto dai propri sentimenti e dalle proprie intenzioni, piuttosto che dal feedback comunicativo dato dai segnali del bambino; dalla parte del bambino, gli item di questo fattore valutano i comportamenti di distress, di evitamento dell’interazione e di rifiuto del cibo in risposta al controllo e all’intrusività del caregiver. La sottoscala Comportamenti di rifiuto alimentare del bambino include item che esplorano le caratteristiche individuali dei pattern alimentari del bambino, che indicano rifiuto alimentare, scarsa assunzione di cibo e una difficile regolazione di stato

durante il pasto, come ad esempio l’irritabilità, la facile distraibilità, l’opposizione e il negativismo; questa sottoscala esamina inoltre i comportamenti materni non contingenti. Un alto punteggio indica la mancanza di un adattamento reciproco tra i due partner e un’elevata frequenza di rifiuto alimentare del bambino. La sottoscala Stato affettivo della diade, infine, valuta ulteriormente la qualità affettiva della relazione madre-bambino; un alto punteggio in questa sottoscala rileva un coinvolgimento negativo della diade, in cui prevalgono affetti di rabbia e di ostilità.

Valutazione del modello di attaccamento della madre:

L’Adult Attachment Interview, è un’intervista semistrutturata ideata da Mary Main e dai suoi collaboratori (Main, Kaplan, Cassidy, 1985).

L’AAI, della durata di circa un’ora, si articola in 18 domande che indagano sui ricordi e sulle esperienze dell’infanzia. Ai soggetti vengono chiesti cinque aggettivi che descrivono la loro relazione nell’infanzia con ognuno dei genitori e, poi, dei ricordi che esemplifichino la scelta di ogni aggettivo. Viene chiesto, quindi, di indicare il genitore al quale si sentivano più vicini e per quale motivo, e inoltre di dire se i genitori sono stati minaccianti con loro in qualche modo. Vengono poi esplorate diverse aree esperienziali concernenti la qualità delle prime relazioni con il caregiver, tra cui malattia fisica, disagio emozionale, esperienze di separazione, perdita, rifiuto, abuso. Ai soggetti viene chiesto poi di valutare come queste esperienze possano aver influenzato la loro personalità. Data la specificità del campione esaminato nel presente contributo empirico è stata somministrata una versione dell’Adult Attachment Interview modificata, con domande aggiuntive atte a rilevare in modo approfondito e specifico eventuali esperienze di abuso vissute dal soggetto.

In generale, lo scopo di questo metodo narrativo è quello di fornire una valutazione e una classificazione dello “stato mentale” attuale dell’adulto rispetto all’attaccamento. Il sistema di codifica si basa sull’ipotesi che le regole dei modelli operativi interni si manifestino nell’organizzazione del pensiero e del linguaggio sui temi relativi all’attaccamento affrontati nel corso dell’intervista. La classificazione si fonda

sull’analisi della narrazione in base alla coerenza del pensiero e all’integrazione degli aspetti cognitivi e affettivi relativi all’attaccamento. Più che i contenuti o la veridicità dei ricordi, quello che è decisivo, ai fin della classificazione, è il grado di organizzazione della narrazione. La codifica valuta l’autoconsapevolezza riflessiva. Essa si focalizza sulla capacità del soggetto di monitorare, nel corso dell’intervista, la propria produzione e di tenere in mente lo stato mentale dell’ascoltatore.

Ciascuna intervista è stata audioregistrata e trascritta integralmente, così che i giudici, che codificano in modo indipendente, hanno potuto lavorare esclusivamente sulla trascrizione dell’intervista.

Preliminarmente il trascritto viene letto per valutare la “probabile esperienza con le figure di attaccamento durante l’infanzia” (Scales for experience) e la qualità emotiva attribuita al rapporto con i caregiver. Su ciascuna delle cinque scale – Affetto, Rifiuto, Trascuratezza, Pressione a riuscire, Inversione di ruolo – vengono attributi punteggi su scale a nove punti.

In seguito il trascritto viene letto nuovamente per valutare lo “stato attuale della mente” rispetto all’attaccamento (Scales for states of mind). Anche in questo caso i punteggi sono attribuiti su scale a nove punti. Le scale sono le seguenti: Idealizzazione, Rabbia, Insistenza sull’incapacità di ricordare l’infanzia, Processi metacognitivi, Passività dei processi di pensiero, Paura della perdita, Mancata risoluzione del lutto- trauma, Coerenza del trascritto, Coerenza globale della mente.

Al termine della valutazione, sulle singole scale viene attribuita una classificazione generale che riflette l’adesione o la violazione della coerenza del discorso come definita da Grice: a) la qualità, essere veritieri e fornire evidenze per quanto affermato; b) la quantità, essere succinto ma completo; c) la rilevanza, fornire risposte pertinenti all’argomento; d) il modo, essere chiari e ordinati nell’esposizione. I protocolli delle interviste sono stati integralmente trascritti e quindi classificati in base al sistema di codifica elaborato da M. Main e R. Goldwin (1998), secondo le seguenti categorie: sicuro-autonomo (F), distanziante (Ds), preoccupato/invischiato (E), irrisolto nei confronti di traumi o lutti (U), Cannot Classify (CC). Le prime tre categorie sono a loro

volta suddivise in sottocategorie che permettono di cogliere in maniera più precisa le peculiarità di espressione del modello operativo prevalente.

Risultati

I risultati verranno esposti in relazione agli obiettivi specifici indicati:

1. Verificare se vi è una correlazione tra la depressione materna e la valutazione materna dei problemi emotivo-comportamentali del bambino (misurate con la CBCL), in quanto ci si attende che le madri depresse attribuiscano, maggiormente, ai loro figli stati affettivi negativi.

Per valutare le eventuali differenze tra il gruppo di madri depresse e quello di controllo rispetto alla valutazione materna dei problemi emotivo-comportamentali dei loro figli è stata effettuata un’Analisi della Varianza Univariata (ANOVA), che evidenziato una differenza significativa in funzione della variabile Gruppo di appartenenza per la scala dei Problemi Internalizzanti (F(1;38)=19,010; p>0,001): i figli

delle madri “Depresse” ottengono un punteggio medio più elevato nella Scala Sindromica Internalizzante (14,6 vs 8,5) (Figura 1)

Figura 1: Punteggi medi alle scale dei Problemi Internalizzanti ed Esternalizzanti della CBCL in funzione del Gruppo di appartenenza

25 20 15 10 5 0

Problemi Internalizzanti*** Problemi Esternalizzanti

***=p<.001

Inoltre, è stata condotta un’analisi esplorativa univariata (ANOVA) sull’andamento dei punteggi del CBCL in relazione al Gruppo di appartenenza (“depresse” – “non depresse”). In particolare, sono emerse differenze statisticamente significative nelle seguenti sottoscale: Ansia/Depressione (F(1;38)=8,546; p>0,01) e Problemi Somatici

(F(1;38)=23,925; p>0,001), in cui i figli di madri “depresse” presentano punteggi più

elevati. (Figura 2).

Figura 2: Punteggi medi alle sottoscale dei Problemi Internalizzanti della CBCL in funzione del Gruppo di appartenenza.

10 8 6 4 2 0

Reattività Emotiva Ansia/Depressione Problemi Somatici Ritiro

madri "non depresse" madri "depresse"

**=p<.01 ***=p<.001

Questo risultato conferma l’ipotesi iniziale, in quanto le madri “depresse” attribuiscono, maggiormente, stati affettivi più problematici ai loro figli rispetto alle madri “non depresse”. In particolare, si evince che le madri “depresse” hanno attribuito punteggi medi più elevati nelle sottoscale Ansia/Depressione e Problemi Somatici.

2. Verificare se vi siano differenze tra madri depresse e non depresse sui pattern interattivi nel contesto alimentare (misurati con la S.V.I.A.).

Per verificare se vi siano differenze tra madri “depresse” e “non depresse” sui pattern interattivi nel contesto dell’alimentazione è stata eseguita un’Analisi della Varianza Univariata (ANOVA).

Le analisi univariate hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi nelle sottoscale della S.V.I.A. Stato affettivo della madre (F(1;38)=37,335;

p<0,001), Conflitto interattivo (F(1;38)=31,454; p<0,001), Comportamenti di rifiuto

alimentare del bambino (F(1;38)=8,762; p<0,01), Stato affettivo della diade (F(1;38)=5,352;

p<0,01). (Figura 3)

Figura 3: Punteggi medi ottenuti alle quattro sottoscale della S.V.I.A. in funzione del Gruppo di appartenenza.

**=p<.01 ***=p<.001

3. Verificare se vi è una relazione tra i modelli di attaccamento sicuro versus insicuro (misurato con l’AAI) e i pattern interattivi alimentari (misurati con la S.V.I.A.).

Per testare la terza ipotesi della ricerca è stata condotta un’Analisi della Varianza Univariata (ANOVA) sulle quattro sottoscale della S.V.I.A vs i Modelli di attaccamento della madre (Sicuro - Insicuro).

Per poter effettuare l’analisi statistica è stato necessario effettuare un bilanciamento dei modelli di attaccamento, pertanto ogni singolo gruppo (clinico e di controllo) è costituito per il 50% da madri con attaccamento sicuro e il restante 50% con attaccamento insicuro.

L’analisi univariata ha evidenziato un effetto significativo dei modelli di attaccamento (sicuro versus insicuro) sulle sottoscale: Stato affettivo della madre

(F(1;38)=4,401; p<0,05) e Comportamento di rifiuto alimentare del bambino (F(1;38)=3,235;

p<0,05). (Figura 4)

Figura 4: Punteggi medi ottenuti alle quattro sottoscale della S.V.I.A. in funzione dei Modelli di attaccamento della madre.

*=p<.05

4. verificare se vi è un’interazione tra attaccamento e depressione sui pattern interattivi alimentari.

Per verificare l’eventuale presenza di un’interazione tra i modelli di attaccamento e il gruppo di appartenenza sui pattern interattivi alimentari è stata condotta un’Analisi della Varianza Multivariata (MANOVA).

I risultati hanno rilevato un effetto non significativo dell’interazione (=0,936; Rao(4;33)=10,564; NS).

Discussione

I risultati emersi hanno messo in luce interessanti evidenze empiriche che confermano i principali obiettivi della ricerca, offrendo diversi elementi di approfondimento e di riflessione.

I risultati dell’obiettivo, analizzare la valutazione materna dei problemi emotivo- comportamentali del figlio, forniscono dati interessanti relativamente ad una percezione maggiormente elevata del figlio da parte delle madri, che presentano un disturbo depressivo maggiore; in particolare, nelle sottoscale Ansia/Depressione e Problemi somatici. È stato infatti evidenziato come le madri “depresse” descrivono i loro figli come “difficili” sul piano relazionale attribuendogli stati d’animo di rabbia, ostinazione, tristezza e problemi somatici della sfera cardiovascolare e/o della sfera gastrointestinale.

Questi risultati trovano conferma in ulteriori ricerche che sottolineano come il costrutto del “temperamento difficile” abbia un valore predittivo sulla psicopatologia infantile, se studiato all’interno di un modello interattivo che tenta di interpretare i processi dinamici che promuovono, od ostacolano, uno sviluppo infantile ottimale (Anders, 1994; Attili, Vermigli, 2002; Lindberg et al., 1994; Lengua, 2002; Sameroff, Fiese, 1990; Vaughn et al., 1989; Zeanah et al., 1986).

In questi processi dinamici, tanto le differenze individuali nelle capacità di autoregolazione, quanto le differenti relazioni di caregiving, possono influenzare gli stili emotivo-comportamentali del bambino, incidendo sulle sue capacità di modulare l’input sensoriale, di mantenere uno stato affettivo calmo e positivo, e di sviluppare la capacità di regolare affetti e comportamenti. Questo dato appare di particolare interesse perché consente di ribadire il ruolo del bambino come pattern attivo e competente, capace di influenzare la relazione con la madre, venendone inevitabilmente influenzato, in un complesso sistema interattivo caratterizzato da reciprocità e mutua regolazione.

È emerso che la comprensione del bambino e dei suoi disturbi è inseparabile dal contesto delle relazioni significative. All’interno di questa prospettiva, qualsiasi

disfunzione relazionale è considerata come un fattore che può limitare o distorcere le esperienze cognitive, emotivo-affettive e sociali del bambino, mettendo a rischio le sue potenzialità adattive nei contesti della quotidianità (Anders, 1989; Emde, 1989; Sameroff, Emde, 1989).

L’analisi della seconda ipotesi ha permesso di rilevare l’influenza della depressione materna sui pattern interattivi alimentari, mediante le sottoscale della S.V.I.A., mostrando punteggi medi più elevati nelle dimensioni relazionali valutate nel contesto dell’alimentazione.

La sottoscala Stato affettivo della madre rileva sia le difficoltà nell’espressione di stati d’animo positivi come gioia e piacere, sia la frequenza e la qualità di affetti negativi, come tristezza e distacco. Un caregiver che ottiene punteggi alti in questa scala non riesce ad interpretare correttamente i segnali del figlio e a sintonizzarsi con essi, come avviene in una madre depressa (Stein, et al., 1994; Weinberg e Tronick, 1997).

La sottoscala Conflitto interattivo permette di valutare la presenza di scambi conflittuali, in cui la madre forza l’alimentazione del bambino e non regola l’alternanza dei turni, lasciandosi guidare soltanto dai propri sentimenti; il figlio, a sua volta, rifiuta il cibo in risposta al controllo e all’intrusività materna. Questa modalità relazionale è stata osservata da vari autori nel quadro clinico dell’anoressia infantile (Benoit, 1993; Chatoor, 1989; Kreisler, 1985).

La sottoscala Comportamenti di rifiuto alimentare del bambino indaga i pattern alimentari del bambino nelle loro caratteristiche regolative o disregolative, con particolare riferimento a dimensioni temperamentali, quali emozionalità e livello di attivazione, irritabilità e negativismo; esamina inoltre i comportamenti materni inappropriati e non contingenti durante gli scambi con il figlio (Chatoor, 2001; Maldonado-Durán, et al., 2002).

La sottoscala Stato affettivo della diade, infine, analizza se, e in quale misura, i modelli alimentari del bambino siano il risultato o meno di una regolazione diadica

adeguata, volta principalmente a facilitare l’emergere di iniziative autonome da parte del bambino (Chatoor, 1996; Gianino, Tronick, 1988).

Riassumendo, rispetto al gruppo di madri “non depresse”, queste coppie madri – bambini in cui vi è la presenza di madri con un disturbo depressivo maggiore mostrano una mancanza di comunicazione sintonica e collaborativa e un coinvolgimento negativo, caratterizzato da tristezza, distacco emotivo, rabbia, distress; si evidenziano ripetuti fallimenti interattivi nello scambio alimentare, in cui il bambino presenta comportamenti oppositivi di rifiuto del cibo, denotati da negativismo e disimpegno (Chatoor, et. al., 1996; Lucarelli, et. al., 2003; Stein, et. al., 1999).

Si può, quindi, affermare che queste coppie di madri “depresse” e dei loro bambini hanno difficoltà ad esprimere nella relazione affetti positivi, a riconoscere e interpretare i segnali reciproci e sintonizzarsi con essi; gli scambi della diade, nel contesto alimentare, possono divenire intensamente conflittuali e a-sincroni.

Le strategie difensive controllanti di queste madri sarebbero all’origine della difficoltà di modulare e negoziare le interazioni conflittuali con i loro bambini nel momento del pasto (Chatoor, et al., 2000; Stein, et al., 1999).

Infine, le analisi hanno evidenziato una relazione significativa tra le madri che presentano un disturbo depressivo maggiore e la presenza di interazioni disfunzionali, caratterizzate da bassa reciprocità diadica, da scarsa collaborazione empatica durante gli scambi alimentari e da comportamenti di rifiuto alimentare e disimpegno del bambino.

Rispetto al gruppo di madri “non depresse”, sono quindi emerse modalità relazionali maggiormente disfunzionali e problematiche nelle diadi dove la madre presentava un disturbo depressivo maggiore, in cui il controllo materno, il conflitto interattivo, i ripetuti fallimenti comunicativi e il coinvolgimento negativo della coppia interferiscono con i pattern alimentari di sviluppo dei bambini, ostacolando la stabilizzazione dei ritmi biologici di fame/sazietà e i processi di autonomia e di individuazione.

I risultati della ricerca hanno messo in luce le interconnessioni e le reciproche influenze tra le esperienze affettive e relazionali della coppia madre-bambino e i processi

di sviluppo delle abilità alimentari durante i primi tre anni di vita nel contesto interattivo dell’alimentazione.

Nelle diadi di madri “depresse” le caratteristiche disfunzionali della relazione di caregiving, maggiore controllo, intrusività, difficoltà nel riconoscimento empatico dei segnali comunicativi e affetti negativi, sembrano mediare la trasmissione del rischio psicopatologico dalla madre al bambino e costituire un terreno predisponente per l’esordio e per la persistenza di un disturbo alimentare nella prima infanzia.

La presente ricerca ha altresì voluto indagare il ruolo che le esperienze infantili della madre e il suo attuale stato della mente rispetto ai modelli dell’attaccamento possono avere nel determinare il suo coinvolgimento nella relazione con il bambino.

La valutazione dello stato mentale nei confronti dell’attaccamento delle madri “depresse” valutate con l’Adult attachment Interview ha rilevato un’alta percentuale di modelli di attaccamento distanzianti.

I risultati dei dati confermano l’ipotesi secondo la quale le capacità genitoriali possono essere influenzate dai modelli di attaccamento, in particolare sono stati evidenziati punteggi medi alti nelle sottoscale Stato affettivo della madre e Comportamento di rifiuto alimentare del bambino da parte di madri con attaccamenti insicuro.

I progressi della psicologia e della psicopatologia dello sviluppo, dunque, hanno messo in luce il ruolo degli affetti e dei comportamenti di caregiving nell’organizzazione della personalità del bambino e nella possibile trasmissione del rischio psicopatologico dal genitore al figlio (Ainsworth et al., 1989; Main, 1999). In questa prospettiva, la teoria dell’attaccamento ha fornito linee guida fondamentali per la ricerca e per la clinica. Il legame di attaccamento madre-figlio è stato considerato un’esperienza fondamentale, soprattutto perché il bambino, partecipando a scambi relazionali ripetuti, si costruisce delle rappresentazioni mentali di se stesso e degli altri.

In breve, si è rilevato che una relazione di attaccamento sicuro funziona come un fattore protettivo dello sviluppo psicologico infantile (effetto di buffering), mentre un attaccamento insicuro rappresenta un fattore di rischio e di vulnerabilità

nell’organizzazione della personalità (Belsky, et al., 2002). Inoltre, diversamente dall’attaccamento sicuro, un sistema di caregiving non ottimale puo amplificare i fattori di rischio psicopatologico che hanno origine da una varietà di fonti nel bambino (ad es., temperamento difficile) e nell’ambiente (ad es., psicopatologia del genitore, povertà, stressors psicosociali, conflittualità e instabilità nella relazione coniugale) (Sroufe, 2000).

Analizzando i dati si può considerare che le risposte evitanti del bambino possono pertanto rappresentare strategie difensive e adattive nel mantenere un modello di relazione con un caregiver che presenta scarsa regolazione emozionale e difficoltà nel tollerare stati emotivi conflittuali e di disagio nella relazione con il bambino. Inoltre, sembra come se il bambino avesse bisogno di controllare con il suo comportamento alimentare la relazione con un caregiver scarsamente responsivo, confuso, emotivamente poco sensibile e incoerente nelle risposte. Il bisogno di controllo sulla relazione ha la conseguenza di limitare lo sviluppo di adeguati pattern di esplorazione, iniziativa e autonomia del bambino.

Sebbene i modelli operativi interni sviluppati nel corso delle prime esperienze relazionali con le figure d'attaccamento mostrino una sostanziale continuità, il modello epigenetico formulato da J. Bowlby, postula la possibilità che, in ogni fase del ciclo vitale, questi ultimi siano soggetti a cambiamenti evolutivi legati alle modificazioni del sistema di attaccamento.

In questa prospettiva, J. Bowlby ha ipotizzato che tali cambiamenti possano avvenire in periodi successivi all’infanzia, grazie all’influenza esercitata dalle nuove relazioni d’attaccamento.

La possibilità che le figure di attaccamento continuino a fornire "una base sicura", dalla quale partire per esplorare l'ambiente, nonché la consapevolezza che tali figure saranno comunque disponibili a fornire aiuto e supporto nei momenti di bisogno, rimangono anche degli elementi importanti del sistema di attaccamento (Bowlby, 1988).

L'analisi della letteratura sull'argomento suggerisce che, nella costruzione dei modelli operativi interni, un genitore (la figura d'attaccamento primaria), tende ad avere

una maggiore influenza dell'altro (Main, et al., 1985; van Ijzendoorn, 1995). Dal momento che la madre tende ad essere la figura d'attaccamento privilegiata, soprattutto nella cultura occidentale, ci si potrebbe attendere che la qualità della relazione con lei risulti maggiormente correlata allo sviluppo dell'intimità e della vicinanza nelle relazioni sociali.

Uno dei concetti cardine della teoria dell’attaccamento è quello che le esperienze precoci sfavorevoli giochino un ruolo fondamentale nello sviluppo di disturbi psicopatologi (Bowlby, 1969; 1973).

Questo lavoro di ricerca si conclude con l’obiettivo teso a verificare se vi è la presenza di un’interazione tra attaccamento materno (sicuro versus insicuro) e l’appartenenza al gruppo (madri “depresse” versus madri “non depresse”) sui pattern interattivi alimentari.

La non significatività statistica che è emersa da tale risultato non ci permette di affermare che i pattern interattivi alimentari sono influenzati dalla combinazione dei due fattori, ossia che le madri “depresse” con attaccamento insicuro hanno minori capacità genitoriali delle madri “depresse” con attaccamento sicuro. Questa affermazione vale anche per le madri “non depresse” con attaccamento sicuro e insicuro.

In particolare, si è verificato spesso che nell’interazione con il bambino le madri con attaccamento insicuro si sono mostrate assenti, assorte in pensieri estranei al contesto interattivo, incapaci di tollerare e gestire i tentativi di autonomia del figlio che, nella misura in cui contribuivano a “innescare ed esasperare” modelli operativi interni della madre caratterizzati da incoerenza e da distacco, hanno determinato comportamenti aggressivi, ostili ed oppositivi nel bambino.

Per approfondire l’influenza esercitata dallo stato mentale della madre rispetto all’attaccamento sulla sua relazione con il bambino sono state considerate più nel dettaglio le rappresentazioni mentali delle madri con disturbo depressivo maggiore ed è stato evidenziato che, al di la di peculiarità proprie delle singole storie di vita, esistono alcuni temi comuni con le madri “non depresse” che sembrano rappresentare un filo

conduttore tra le esperienze relazionali precocemente vissute da queste donne e che, quasi sorprendentemente, legano queste donne ad altre coinvolte in ricerche analoghe a questa. Le parole delle donne intervistate dipingono un’infanzia sterile di gioia, di cura, di protezione e di conforto. Il tema sottostante che emerge maggiormente nelle madri “depresse” è quello della perdita. Sebbene la maggior parte di loro sia cresciuta con la propria madre naturale, questa viene descritta come incapace di assolvere adeguatamente al suo ruolo genitoriale. L’infanzia di molte di loro è caratterizzata dalla perdita, oltre che di parenti anziani per cause naturali, anche di persone care (fratelli, amici, cugini), spesso coetanee o comunque giovani, morti improvvisamente e/o violentemente (incidenti). Le donne spesso hanno caratterizzato queste morti con un continuato senso di incredulità non solo per la morte in se, ma anche per le circostanze in cui questa è avvenuta. I primi anni di vita di queste donne sono stati caratterizzati da imprevedibilità e incoerenza, da movimenti multipli attraverso luoghi e persone. Le loro interviste esprimono il dolore per la perdita di stabilità nell'infanzia, che continua anche nelle loro vite da adulti.

Un altro tema ricorrente è rappresentato dal senso di rivalità con i fratelli, che anima un profondo senso di rifiuto: la percezione è quella di essere amata meno degli altri fratelli, preferiti e privilegiati dai genitori. Coerentemente con questo aspetto, è frequente l’idea di trovare presso altri “quello” che non si è avuto dai genitori. Il vuoto emozionale e fisico determinato dall’'avere madri essenzialmente assenti dalle loro vite ha facilitato l'adozione informale di "madri sostitutive" capaci di soddisfare alcuni dei loro bisogni affettivi e relazionali. Le donne del campione hanno descritto queste persone in termini positivi, definendole comprensive, affettuose, pazienti, disponibili. Si tratta spesso di nonni, zii, vicini di casa. Sebbene i contatti con queste persone potessero essere infrequenti, il legame emotivo a stato caratterizzato come forte e valutato come importante. Molte di queste donne hanno imparato presto ad essere delle “mamme sostitutive” rispetto a fratellini più piccoli. Soprattutto quelle le cui madri erano affette da disturbi mentali o problemi di alcool hanno esteso questo ruolo di cura anche alle loro madri.

A fronte di queste esperienze, colpisce la totale incapacità da parte delle madri intervistate di considerare questi eventi come aspetti potenzialmente traumatici e in grado di influenzare il loro sviluppo, la loro personalità e il loro modo di vivere e in seguito la capacità genitoriale. Molte delle donne hanno riferito che queste prime esperienze di attaccamento hanno loro consentito di diventare “più forti”, di “imparare a cavarsela, contando sulle proprie capacità”. Le loro interviste esprimono l’assenza della capacità di riflettere sugli stati mentali propri o delle figure di attaccamento per dare un senso all'esperienza vissuta. In molti casi questo prende la forma di un'estrema concretezza e attenzione alle sole cose materiali. In generale, comunque, l’assenza di funzione riflessiva, cioè la fondamentale capacità di comprendere e interpretare il comportamento degli altri sulla base di stati mentali sottostanti, sembra tradursi da una parte nella difficoltà a dare senso all’esperienza passata riferendosi a stati mentali e affettivi propri e altrui, dall'altra a comprendere le ragioni che determinano la loro condizione attuale e la qualità del loro maternage. L’assenza di elaborazione del proprio passato sembra portare queste donne ad attualizzare, inconsapevolmente, modalità di caregiving segnate da insensibilità e assenza di attenzione e di comprensione per i bisogni psicologici e fisici del loro bambino.

Conclusioni

In conclusione, sulla base dei risultati emersi, per comprendere e studiare i disturbi alimentari infantili, sembra opportuno prendere in esame il complesso intreccio tra caratteristiche del bambino, della madre, della loro relazione e i compiti evolutivi che entrambi devono affrontare in considerazione dei processi di separazione-individuazione e della crescente autonomia del bambino. Gradualmente, il bilanciamento fra l’attaccamento sicuro materno e l’autonomia emergente del bambino dovrebbe essere rispecchiato dal compito del caregiver di bilanciare in modo flessibile i comportamenti protettivi con i comportamenti di “lasciar fare” al bambino, facilitando in lui le iniziative di autonomia, l’esperienza del Sé come agente, la spinta ad autoregolarsi e a

padroneggiare le situazioni (mastery) (Ammaniti, 2001; Lieberman, Slade, 2001; Speranza, 2001). Al contrario i modelli di attaccamento insicuro nelle coppie di madri e di bambini sembrano influenzare in modo importante i pattern comunicativi dell’interazione e risultano essere all'origine non solo di una disturbata regolazione alimentare del bambino, ma anche dell'emergere in quest’ultimo di oppositività, negativismo e disimpegno che possono ostacolare lo sviluppo di adeguati pattern di esplorazione, autonomia e individuazione e di capacità nelle relazioni interpersonali.

I risultati emersi enfatizzano, quindi, l’utilità clinica dello studio rispetto all’identificazione precoce dei bambini a rischio per l’instaurazione di un disturbo alimentare e una sindrome di non organic failure to thrive e confermano l’importanza, nell’assessment clinico-diagnostico dei disturbi alimentari infantili, di monitorare la qualità dei pattern relazionali della diade madre-bambino, al fine di analizzare le connessioni possibili tra le varie psicopatologie materne e i disturbi alimentari infantili nella formulazione di strategie di prevenzione e di intervento mirate ed efficaci.

Questo contributo riporta dati ancora in discussione e che richiedono ulteriori verifiche empiriche su un campione più rappresentativo; pertanto ha messo in luce l’importanza di approfondire la valutazione sul funzionamento e sui modelli di sviluppo del sistema di caregiving per la formulazione di strategie di intervento in modo adeguato rispetto a delle problematiche complesse e multifattoriali, atte a prevenire eventuali disfunzioni dello sviluppo psicologico del bambino.

Inoltre, l’analisi della letteratura sull’argomento dell’attaccamento suggerisce che, un genitore, ossia la figura d’attaccamento primaria, tende ad avere una maggiore influenza dell’altro genitore nella costruzione dei modelli operativi interni del bambino (Main et al., 1985; van Ijzendoorn, 1995). Dal momento che la madre tende ad essere la figura d’attaccamento privilegiata, soprattutto nella cultura occidentale, ci si potrebbe attendere che la qualità della relazione con lei risulti maggiormente correlata allo sviluppo dell’intimità e della vicinanza nelle relazioni sociali.

Nondimeno, sebbene diversi studi abbiano messo in luce che l’attaccamento alla madre risulti essere un fattore maggiormente predittivo dell’attaccamento del bambino e

del suo sviluppo altre ricerche hanno sottolineato l’importanza del ruolo giocato dalla figura paterna (Kerns e Barth, 1995; Youngblade et al.,1993).

Inoltre, l’attaccamento al padre e alla madre valutato complessivamente, risulta essere più predittivo della competenza sociale nei bambini, di quanto non lo sia l’attaccamento alla madre valutato isolatamente (Suess et al., 1992). Il ruolo svolto dalla figura paterna, pertanto, potrebbe essere più importante di quanto finora ritenuto, potendo contribuire a determinare, insieme alla qualità dell’attaccamento alla madre, il modo in cui il bambino percepisce se stesso all’interno delle nuove relazioni significative. È in quest’ottica che potrebbero essere dirette delle ricerche future.

Bibliografia

Achenbach T.M. (1992) Manual for the Child Behavior Checklist/2-3 and 1992 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington.

Ainsworth, M.D.S., Blehar M., Watwrs E., Wall S. (1989) Patterns of Attachment: A Psychological Study of Strange Situation. Erlbaum, Hillsdale.

Ammaniti, M. (2001) (a cura di) Manuale di psicopatologia dell’infanzia. Milano: Raffaello Cortina Editore.

Ammaniti, M. (2001) Quesiti e modelli nella psicopatologia infantile. In: Ammaniti, M. (a cura di) Manuale di psicopatologia dell’infanzia: 3-17.

Anders, T.F. (1989) Sindromi cliniche, disturbi delle relazioni e loro valutazione. Tr. it. in: Sameroff, A.J., Emde, R.N. (a cura di) I disturbi delle relazioni nella prima infanzia: 136-155.

Anders, T.F. (1994), Infant sleep, night time relationships and attachment. Psychiatry, 57, pp. 11-21.

Attili G., Vermigli P. (2002), Attaccamento insicuro della madre, temperamento difficile del bambino e costruzione della relazione madre-figlio. Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 69, pp. 29-41.

Belsky, J., Pasco Fearon, R.M. (2002): Infant-mother attachment security, contextual risk, and early development: A moderational analysis. Development and Psychopathology, 14: 293-310.

Benoit, D. (1993) Difficoltà di accrescimento e disturbi alimentari. Tr. it. in: Fava Vizziello, G. (a cura di) Manuale di Salute Mentale Infantile, , Milano: Masson 1996: 317-331.

Benoit, D. (2000) Feeding Disorders, failure to thrive, and obesity. In: Zeanah, C.H. (a cura di) Handbook of Infant Mental Health., New York-London: Guilford Press Bowlby, J. (1969) Attaccamento e perdita. Vol.1: L’attaccamento alla madre. Tr. it.

Torino Boringhieri, 1972.

Bowlby, J. (1973) Attaccamento e perdita. Vol.2: La separazione dalla madre. Tr. it. Torino: Boringhieri, 1975.

Bowlby, J. (1988) Una base sicura. Tr. it. Milano: Raffaello Cortina, 1989.

Carlson E.A., Sroufe L.A. (1995), Contribution of Attachment Theory to Developmental Psychopathology, in Cicchetti D., Cohen D.J. (eds.), Developmental Psychopathology, vol. 1, J. New York: Wiley & Sons, , pp. 58 1-617.

Chatoor, I. (1989) Infantile Anorexia Nervosa: a developmental Disorder of Separation and Individuation. Journal of the American Academy of Psychoanalisys, 17, 1: 43-64.

Chatoor, I. (1996) Feeding and other disorders of infancy or early childhood. In: Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J. (a cura di) Psychiatry, Philadelphia: Saunders,: 638- 701.

Chatoor, I. (2001) Feeding Disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child and Adolescent Psychiatry Clin N Am, 2002 Apr, 11, 2:163-183.

Chatoor, I., Egan, J, Getson, P., Menvielle, E., O’donnel, R. (1987) Mother-infant interactions in Infantile Anorexia Nervosa. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, pp. 535-540.

Chatoor, I., Ganiban, J., Hirsch, R., Borman-Spurrel, E., Mrazek, D. (2000) Maternal characteristics and toddler temperament in Infantile Anorexia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 6, pp. 743-751.

Chatoor, I., Getson, P., Menvielle, E., Brasseaux, C., O’donnel, E., Rivera, Y., Mrazek, D.A. (1997) A Feeding Scale for research and clinical practice to assess mother- infant interactions in the first three years of life. Infant Mental Health Journal, 18, pp. 76-91.

Cicchetti, D. (1987) Develompmental psychopathology in infancy: Illustrations from the study of maltreated youngsters. Journal of Cnsulting and Clinical Psychology, 55, pp. 837-845.

Cohn, J.F., Campbell, S.B., Matias, R., Hopkins, J. (1990). Face-to-face interaction of postpartum depressed mothter-infant pairs at 2 months. Developmental Psychology, 26, pp.15-23.

Dodge, K. (1990). Developmental psychopathology in children of depressed mothers. Developmental Psychology, 26, pp.3-6.

Emde, R.N. (1989) L’esperienza relazionale nel bambino piccolo: aspetti evolutivi e affettivi. Tr. it. In: Sameroff, A.J., Emde, R.N. (a cura di) I disturbi delle relazioni nella prima infanzia.

Field, T., Healy, B., Goldstein, S., Gutherz, M. (1990). Behavior-state matching and synchrony in mother-infant interaction of nondepressed versus depressed dyads. Developmental Psychology, 26, pp. 7-14.

Gianino, A., Tronick, E.Z. (1988) The mutual regulation model: the infants’ self and interactive regulation and coping and defensive capacities. In: Field, T., Mc Cabe, P., Schneiderman, N. (a cura di) Stress and Coping, Erlbaum, Hillsdale: 47-68.

Kerns K.A., Barth J. (1995), Parent-child attachment and phisical play: Convergence across components of parent-child relationship and their relations to peer competence, Journal of Social and Personal Relationship, 12, 243-260.

Kreisler, R. (1985) Conduites alimentaires dèviantes du bébé. A. L’anorexie mentale. B. La rumination ou méryicisme. C. Les vomissements psychogénes. In: Lebovici, S., Diatkine, R., Soule’, M. (a cura di) Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Paris: PUF, Quadrige,: 2061-2080.

Lengua, L.J. (2002), The contribution of emotionality and self-regulation to the understanding of children’s response to multiple risk. Child Development, 73, 1, pp. 144-161.

Lieberman A.F., Slade A. (2001) Parenting toddlers: developmental and clinical considerations. In Osofsky J.D.,Fitzgerarld H.E.(a cura di) Waimh Handbook of Infant Mental Healt. Vol. 3, Parenting and Child Care. New York: Wiley & Sons, 2000.

Lindberg, L., Bohlin, G., Hagekull, B., Thunstrom, M. (1994) Early Food Refusal: Infant and Family Charateristics. Infant mental Health Journal, 15, 3.

Lyons-Ruth K., Zoll D., Connell D.B., Grunebaum, H.U. (1986) The depressd mother and her one-year-old infant: Environment, interaction, attachment, and infant development. In: Tronick E.Z., Field T. (a cura di) Maternal Depression and Infant Disturbance: New Directions for Child Development, cit., pp. 61-82.

Lucarelli, L., Ambruzzi, A.M., Cimino, S., D’Olimpio, F., Finestrella, V. (2003): Feeding disorders in infancy: an empirical study on mother-infant interaction. Minerva Pediatrica, 55: 243-259.

Lucarelli, L., Cimino, S., Perucchini, P., Speranza, A.M., Ammaniti, M., Ercolani, A.P. (2002) I disturbi alimentari nella prima infanzia: validazione di uno strumento osservativo dell’interazione madre-bambino. Infanzia e Adolescenza. 2: 113-124. Main, M. (1999), Una visione d’insieme sulla teoria dell’attaccamento, in Carli L. (a cura

Main, M., Goldwyn, R. (1985-1996) Adult attachment scoring and classification system, Manoscritto non pubblicato, Department of Psychology, Università di California, Berkeley.

Main M., Kaplan N., Cassidy J. (1985), Security in infancy, childhood, and adulthood: a move to the level of representation, Monographs of the Society for Research in Child Development, 1-2 serie, 209, pp. 66-103.

Maldonado-Durán, J.M., Helmig, L., Karacostas, V., Moody, C., Millhuff, C., Selbee, P., Vansickle, G. (2002) Implicazioni diagnostiche e terapeutiche nella valutazione clinica dei Disturbi Alimentari e della Regolazione della prima infanzia. Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 69: 61-77.

Rutter, M. (1981) Attachment and the development of social relationships. In: Rutter, M., ed Scientific Foundations of Developmental Psychiatry. Baltimore: University Park, 267-79.

Sameroff, A.J., Emde, R.N. (1989) (a cura di) I disturbi delle relazioni nella prima infanzia. Torino: Boringhieri, 1991.

Sameroff, A., Fiese, B.H. (1990). Transactional regulation and early intervention. In S.J. Meisels, J.P. Shonkoff (Eds.), Handbook of early childhood intervention, New York: Cambridge University Press, pp. 119-149.

Sameroff A.J., Fiese B.H. (2000), Models of Development and Developmental Risk. In Zeanah C.H.(a cura di) Handbook of Mental Health, pp. 3-19.

Speranza A.M. (2001) I Disturbi dell’attaccamento. In Ammaniti M. (a cura di) Manuale di psicopatologia dell’infanzia. Milano: Raffaello Cortina.

Sroufe, L.A. (2000) Early relationships and the development of children. Infant Mental Health Journal, 21, 67-74.

Stein, A., Woolley, H., Cooper, S.D., Fairburn, C.G. (1994) An observational study of mothers with eating disorders and their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35: 733-748.

Stein, A., Woolley, H., Mcpherson, K. (1999): Conflict between mothers with eating disorders and their infants during mealtimes. British Journal of Psychiatry, 175: 455-461.

Suess G.J., Grossmann K.E., Sroufe L.A. (1992), Effects of infant attachment to mother and father on quality of adaptation to preschool: From dyadic to individual organization of the self. International Journal of Behavioral Development, 15 (1), 43-65.

Teti, D.M., & Gelfand. D.M. (1990). Maternal competence and characteristics of mother, infant, and environment: The mediational role of maternal self-efficay. Submitted. Thomas A., Chess S., Birch H.G. (1968), Temperament and behavior disorders in

children New York: Universities Press,.

Tronick, E.Z., Gianino, A. (1986), Interaetive mismatch and repair: challenges to the coping infant zero to three, Bulletin of National Center Clinical Infant Pro grams, 5, pp. l-6.

Van Ijzendoorn M.H. (1995), Adult Attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview, Psychological Bulletin, 117, 001-0017.

Vaughn, B.E., Lefever, G.B., Seifer, R., Barglow, P. (1989), Attachment behavior, attachment security, and temperament during infancy. Child Development, 60, pp. 728-737.

Weinberg, M.K., & Tronick, E.Z. (1997). Maternal depression and infant maladjustment: a failure of mutual regulation. In J. Noshpitz (Eds.), The Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. Wiley: New York.

Weissman, M.M, Prusoff, B.A., Gammon, G.D., Merikangas, K., Leckman, J., & Kidd, K. (1984). Psychopathology in the children (Ages six-Eighteen) of Depressed and Normal Parents. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 23(1), 78-84.

Youngblade L.M., Park K.A., Belsky J. (1993), Measurement of young children's close friendship: A comparison of two indipendent assessment systems and their

association with attachment security, International Journal of Behavioral Development, 16, 563-607.

Zeanah, C.H., Keener, M.A., Anders, T.F. (1986), Developing perceptions of temperament and their relation to mother and infant behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 27, pp. 499-512.

Zeanah, C.H., Zeanah, P.D. (1989) Intergenerational trasmission of maltreatment: insight from attachment theory and research, Psychiatry, 52, 171-196.

Zuckerman, B.S., & Beardslee, W.R. (1987). Maternal depression: a concern for pediatricians. Pediatrics, 79(1), 110-117.