ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA MODELLO A. (In bollo da. 16,00)

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ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA MODELLO “A”

(In bollo da €. 16,00)

Comune di San Lorenzo Maggiore Via Santa Maria, n. 43/A (82034) – San Lorenzo Maggiore (BN)

OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL’IMMOBILE COMUNALE SITO IN VIA VITTORIO POZZO - CASA ALBERGO PER ANZIANI - MEDIANTE COMODATO D’USO TRENTENNALE A TITOLO ONEROSO.

Istanza di partecipazione alla gara e connessa dichiarazione

Il/I sottoscritto/i ……….………

nato il ……….………….. a ………...………..……….

in qualità di ……….………...………

della società ………...

con sede in ……….

con codice fiscale n. ………..……….………..………….

con partita IVA n. ……….……….………

CHIEDE di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:

O impresa singola ;

O consorzio ex art. 10 c. 1 lett. b) e c) legge 109/94;

O consorzio ex art.10 c. 1 lett. e) legge 109/94 oppure GEIE;

O capogruppo di una associazione temporanea di imprese di tipo orizzontale/verticale/misto formalmente costituito composto da … (indicare i nominativi dei componenti);

O componenti di una associazione temporanea di imprese di tipo orizzontale/verticale/misto composto da … (indicare i nominativi dei componenti)

A tal fine ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e informati ex art.

10 legge 675/1996 (legge sulla privacy),

DICHIARA

m) di NON trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che nei propri riguardi NON è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

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n) nei propri confronti NON è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011;

o) nei propri confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

p) di NON aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

q) di NON aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

r) di NON aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; di NON aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

s) di NON aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

t) nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, NON risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

u) di NON aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

v) di non essere tenuto alla presentazione della certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2;

ovvero (per le società che occupano più di 35 dipendenti e per le società che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)

di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

w) nei propri confronti NON è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248

m-bis) nei propri confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, NON risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;

m-ter) di cui alla precedente lettera b) di NON essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203,

m-quater) di NON trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di

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affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale.

x) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di

……….. per la seguente attività………con i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

− numero di iscrizione ………..……

− data di iscrizione ………..…..

− durata della ditta/data termine ………….…

− forma giuridica ……..………

− titolari, soci (per s.n.c.) soci accomandatari (per s.a.s), amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed indicare anche quelli cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara)……….;

y) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;

z) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato d’oneri;

aa) di essersi recato presso l’immobile oggetto della concessione in locazione ove debbono effettuare i lavori e le forniture e, quindi, per lo svolgimento del servizio, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dell’offerta, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili; di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

bb) di avere preso conoscenza e di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;

cc) di avere effettuato uno studio approfondito delle opere necessarie a rendere funzionale l’immobile per l’uso cui è destinato e di ritenere i costi adeguati e realizzabili per il prezzo di locazione corrispondente all’offerta presentata;

dd) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;

ee) che nessuno dei legali rappresentanti dell’impresa ricopre cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese partecipanti alla presente gara;

ff) che il numero di fax al quale va inviata qualsiasi comunicazione concernente la gara in oggetto è il seguente:………;

gg) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e ssmm): di concorrere per i seguenti consorziati: _____________________________________

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__________________________________________________________________________

hh) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a

……….……… e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici e di servizi con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

Data _______________ Firma ____________________________

N.B.

La sottoscrizione apposta nell’istanza di partecipazione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.

In caso di associazione temporanea di imprese non ancora costituita la presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti delle società impegnate a costituirlo.

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DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE DEI LUOGHI E DEGLI ELABORATI PROGETTUALI Modello B

OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL’IMMOBILE COMUNALE SITO IN VIA VITTORIO POZZO - CASA ALBERGO PER ANZIANI - MEDIANTE COMODATO D’USO TRENTENNALE A TITOLO ONEROSO.

__I__sottoscritt ______________________________________________________________ nat__

il ____________ a ____________________________ (___) residente nel Comune di ________________________________________ (___) Via/Piazza ____________________ n. ___

in qualità di ______________________________________________________, della Ditta _________________________________________________ avente sede legale in Comune di ______________________________________________(___) Via/Piazza ___________________

n. ________ ai fini della partecipazione alla gara d’appalto in oggetto, D I C H I A R A

Di aver effettuato, in data odierna presso il Comune di San Lorenzo Maggiore, la presa visione dell’immobile oggetto della concessione e degli atti di gara.

Data__________________________

Firma leggibile , ________________________

Per conferma: IL FUNZIONARIO COMUNALE

________________________________________

N.B.: Il rilascio del presente atto è subordinato alla consegna di fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore che, se persona diversa dal titolare/legale rappresentante/direttore tecnico dell’impresa da documentarsi all’atto della presa visione mediante esibizione di idoneo documento (iscrizione CCIA – SOA ecc.), deve essere munito di idonea delega/procura da parte dell’impresa rappresentata (è sufficiente la delega accompagnata da copia del documento di riconoscimento del delegante e da idoneo documento (iscrizione CCIA – SOA ecc.) attestante la qualità del delegante: titolare/legale rappresentante/direttore tecnico dell’impresa

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PROGETTO FUNZIONALE-ASSISTENZIALE DEL SOGGETTO CONCORRENTE Modello C

OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL’IMMOBILE COMUNALE SITO IN VIA VITTORIO POZZO - CASA ALBERGO PER ANZIANI - MEDIANTE COMODATO D’USO TRENTENNALE A TITOLO ONEROSO.

piano assistenziale generale

nato il ……….………….. a ………...………..……….

quale concorrente della procedura aperta in oggetto come:

O impresa singola ;

O capogruppo di una associazione temporanea di imprese formalmente costituita composto da

……….. (indicare i nominativi dei componenti);

O Capogruppo e componenti di una costituenda associazione temporanea di imprese composta da ………. (indicare i nominativi dei componenti)

DICHIARA

Che il piano assistenziale generale relativo alle modalità di gestione della struttura, alla qualità dei servizi offerti alle persone, alla professionalità ed ai requisiti del personale utilizzato, ad ogni altro elemento qualificante a garanzia della corretta e funzionale gestione delle attività connessa all’utilizzo della struttura stessa, è così articolato: ________________________

Che l’attuazione del Piano stesso avverrà attraverso le seguenti attività:

a) Modalità di organizzazione del servizio __________________________________________

_____________________________________________________________________________

b) Progetti per la realizzazione di interventi innovativi nel settore assistenziale ___________

_____________________________________________________________________________

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c) Criteri di monitoraggio e valutazione degli interventi ______________________________

____________________________________________________________________________

Data FIRMA

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QUALIFICAZIONE PROFESSIONALE DEL SOGGETTO CONCORRENTE Modello D

OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL’IMMOBILE COMUNALE SITO IN VIA VITTORIO POZZO - CASA ALBERGO PER ANZIANI - MEDIANTE COMODATO D’USO TRENTENNALE A TITOLO ONEROSO.

Qualificazione professionale

nato il ……….………….. a ………...………..……….

O impresa singola ;

DICHIARA

Che le qualifiche professionali del proprio organico sono le seguenti:

a) Professionalità con esperienza ultradecennale nel settore della geriatria: (indicare nominativo e qualifica con allegato curriculum);

b) Professionalità con qualificazione ed esperienza di cura ipnoterapeutica: (indicare nominativo e qualifica con allegato curriculum);

c) Professionalità con esperienza estera ultradecennale: (indicare nominativo e qualifica con allegato curriculum);

d) Professionalità con esperienza di docenza universitaria: (indicare nominativo e qualifica con allegato curriculum);

Data FIRMA

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OFFERTA ECONOMICA A RIALZO Modello E

(in bollo da €. 16,00)

OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL’IMMOBILE COMUNALE SITO IN VIA VITTORIO POZZO - CASA ALBERGO PER ANZIANI - MEDIANTE COMODATO D’USO TRENTENNALE A TITOLO ONEROSO.

Offerta economica

nato il ……….………….. a ………...………..……….

O impresa singola ;

DICHIARA

Che la propria offerta economica per l’affidamento di cui sopra è la seguente:

A. Prezzo offerto a rialzo su canone di locazione annuo: €._____________ (diconsi euro _____________)

Data FIRMA