Arezzo Arezzo Arezzo Arezzo
26 febbraio 2011 26 febbraio 2011 26 febbraio 2011 26 febbraio 2011
LA GESTIONE DEL LA GESTIONE DEL
RISCHIO PROFESSIONALE RISCHIO PROFESSIONALE
IN MEDICINA GENE
IN MEDICINA GENE RALE RALE
S.I.M.G S.I.M.G S.I.M.G S.I.M.G S.I.M.G S.I.M.G S.I.M.G S.I.M.G........
Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi.
L’approccio reattivo e proattivo
Damiano Parretti
L’analisi del rischio può essere effettuata con due diversi approcci:
• approccio proattivo, che si basa sulla revisione di processi e procedure
utilizzate, con lo scopo di individuarne i punti di criticità;
• approccio reattivo, che è un processo a ritroso che parte direttamente da un
evento avverso e rivaluta la sequenza degli avvenimenti, alla ricerca delle
“distorsioni” che sono state alla causa
dell’evento
L’approccio proattivo è da preferire se
l’obiettivo è realizzare un processo sanitario sicuro Failure Mode and Effect Analisys (FMEA)
L’approccio reattivo analizza gli eventi
eventualmente verificatisi Root Cause
Analysis (RCA)
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
• Obiettivo: evitare eventi avversi
• Identificazione della vulnerabilità dei processi con approccio proattivo, con lo scopo di
ridisegnarli.
• Analisi sistematica di un processo (gruppo
interdisciplinare), identificazione delle modalità di un possibile insuccesso
• Valutazione di cosa potrebbe rendere più sicuro il processo
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
• Prima fase (istruttoria): analisi letteratura,
raccolta documentazione, eventuali interviste ad operatori
• Seconda fase (analisi): scomposizione del processo in macroattività, analisi delle
macroattività in riferimento ai singoli compiti da compiere, per ogni compito identificazione dei possibili errori
• Valutazione quantitativa della probabilità di
errore e qualitativa delle gravità delle possibili conseguenze
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
Stima del rischio
Failure mode
Modalità di accadimento di errore o guasto
Failure effects
Effetti dell’errore o guasto
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) analisi del processo
• Scomposizione del processo in fasi con
elaborazione di un diagramma di flusso o flow chart
• Definizione di “cosa potrebbe non funzionare”
(failure mode)
• Definizione del perché potrebbe accadere l’insufficienza (failure causes)
• Definizione dei possibili effetti (failure effect)
Root Cause Analysis (RCA)
• Strumento mirato ad identificare le cause ed i fattori contribuenti correlati ad un evento, per poter sviluppare progetti di miglioramento.
• Analisi retrospettiva che consente di
comprendere COSA, COME e PERCHE’
• Ambiti prevalenti: ospedali per acuti, area emergenza, riabilitazione, malattie mentali, ospedalizzazione a domicilio e nelle varie articolazioni delle cure extraospedaliere
Requisiti della RCA
• Costituzione di un gruppo interdisciplinare in cui devono essere inseriti esperti della materia
• Partecipazione di coloro che sono stati coinvolti nell’evento
• Imparzialità nell’evidenziare potenziali
conflitti di interesse
Metodologia della RCA – 1°fase
• Ricostruzione cronologica dell’evento
• Analisi del contesto,della programmazione ed organizzazione del lavoro, dei processi di
comunicazione, della formazione ed esperienza del personale, delle modalità di gestione.
• Raccolta informazioni (interviste agli operatori
• Ricognizione della letteratura relativa all’evento
Metodologia della RCA – 2°fase
• Analisi e confronto all’interno del gruppo (fattori contribuenti, correlazione tra i
fattori)
• Utilizzo di diagrammi causa – effetto ( o dei fattori contribuenti)
- diagramma di Ishikawa
- diagramma ad albero
RCA – documento finale
• Informazioni raccolte nella fase istruttoria
• Ricognizione bibliografica
• Analisi e strumenti
• Indicazioni per il miglioramento
L’audit clinico
Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari,
applicata ai professionisti attraverso il confronto sistematico dell’assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a stardard conosciuti o di best practice, attuare le modalità di cambiamento individuate ed il
monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte
Glossario Ministero della Salute, (modificata da NICE)
L’audit consente di:
• Garantire che i pazienti ricevano la migliore cura possibile
• Migliorare la pratica clinica
• Migliorare il lavoro multidisciplinare
• Favorire l’ottimizzazione delle risorse disponibili
• Essere un’opportunità di formazione e aggiornamento
L’audit (ambito della sicurezza) consente di:
• Identificare i rischi correlati all’attività clinica e all’organizzazione
• Identificare gli errori e i quasi eventi
• Identificare le cause, i fattori contribuenti e concomitanti di eventi avversi
• Identificare gli ambiti di miglioramento
Evento sentinella
Evento avverso di particolare gravità potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno a
paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del
Sistema Sanitario.
Evento sentinella
Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo
abbiano causato o vi abbiano contribuito;
b) l’implementazione delle adeguate
misure correttive
Il Ministero della Salute avvia il
monitoraggio degli eventi sentinella
2005
Monitoraggio degli eventi sentinella
• Raccolta informazioni su eventi sentinella del SSN
• Analisi dei fattori contribuenti e determinanti
• Elaborazione di raccomandazioni per ridurre il rischio di accadimento di eventi
• Ritorno informativo (strutture SSN, Regioni e P.A.)
Caratteristiche del monitoraggio
Il sistema di monitoraggio è
indipendente da ogni altra autorità con potere punitivo nei confronti di chi
segnala
Indipendente
L’identità di pazienti, operatori e
istituzioni viene mantenuta riservata
Confidenziale
Operatori, aziende sanitarie e regioni sono liberi di poter segnalare senza timore di incorrere in sanzioni o
punizioni
Non punitivo
Principali caratteristiche del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella adottato dal Ministero (adattato da L. Leape; NEJM; 2002)
Caratteristiche del monitoraggio
I dati vengono analizzati in tempi
congrui e le raccomandazioni vengono rapidamente divulgate a regioni,
organizzazioni ed operatori
Tempestivo
I dati vengono analizzati da esperti in grado di comprendere circostanze cliniche, cause e fattori contribuenti (umani, tecnologici, ecc)
Analizzato da esperti
Principali caratteristiche del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella adottato dal Ministero (adattato da L. Leape; NEJM; 2002)
Caratteristiche del monitoraggio
Dissemina i rapporti, le
raccomandazioni e ne valuta l’implementazione
Reattivo
Le raccomandazioni sono finalizzate ai cambiamenti del sistema e dei processi
Orientato al sistema
Principali caratteristiche del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella adottato dal Ministero (adattato da L. Leape; NEJM; 2002)
Effetto paradosso della segnalazione
• Un elevato numero di segnalazioni da
parte di una organizzazione sanitaria non indica un numero più elevato di errori, ma piuttosto una maggiore attenzione alla
sicurezza
Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_238_listaFile_itemName_0_file.pdf
Il Ministero della Salute, rispondendo a quanto previsto nei Piani Sanitari Nazionali 2003-2005 e 2006-2008 in tema di Clinical Governance, ha elaborato un protocollo di monitoraggio con l’obiettivo di fornire alle
Regioni e alle aziende Sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e di gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale:
1. La scheda di segnalazione (Scheda A), che l’azienda sanitaria dovrà compilare al verificarsi dell’evento
2. Analisi dei fattori (Scheda B) per l’identificazione dei fattori contribuenti e determinanti per il verificarsi dell’evento avverso. Tale scheda deve essere censita entro 45 giorni dalla validazione della Regione/Provincia
Autonoma.
3. Il piano d’azione per la riduzione del rischio, le azioni poste in atto per prevenire il ripetersi dell’evento.
Gestione Eventi sentinella
La gestione degli eventi sentinella prevede l’automazione del protocollo sperimentale definito dal Ministero della Salute che prevede la compilazione della scheda A e della relativa scheda B.
Gestione Eventi sentinella
Scheda B “Analisi dei fattori”: riporta le indicazioni principali dell’evento rilevato, le azioni intraprese per la riduzione del rischio ed il link alle pagine delle cause e dei fattori.
Gestione Eventi sentinella
Piano di azione per la riduzione del rischio
