SCHEMA DI DOMANDA AL DIRETTORE GENERALE
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE TRAPANI
Il sottoscritto __________________________________ nato a ___________________________
il _______________ residente a _____________________________________________
via/piazza ________________________________________________ Cap _______________
Tel. ____________________________ e-mail _________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura di stabilizzazione, ai sensi dell’art. 5, c. 2, del D.P.C.M. del 06/03/2015, per titoli e prova di idoneità, per l’assunzione di 19 unità a tempo indeterminato con contratto part time di 27 ore settimanali di ausiliario specializzato cat. A, a copertura di 15 posti full time, a tempo indeterminato di Ausiliario Specializzato, cat. A, riservato ai lavoratori socialmente utili (ASU) inseriti nel programma di fuoriuscita dal bacino dei lavori socialmente utili di cui all’allegato “A” della Deliberazione del Commissario n.4358 del 06/11/2017 come rettificato dalla Deliberazione del Commissario n.4388 del 07/11/2017 in ottemperanza alla L.R.. n. 8/17 e s.m.i.. A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
a) di essere cittadino ______________________________________ (indicare la nazionalità);
b) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ________________________; in caso di mancata iscrizione o cancellazione specificare i motivi della stessa ________________________________________________________________________
c) di non aver riportato condanne penali; di aver riportato le seguenti condanne penali:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d) di non avere carichi pendenti;
di avere i seguenti carichi pendenti:
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__________________________________________________________________________________
1
e) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione e precisamente:
di essere inserito nel programma di fuoriuscita dal bacino dei lavori socialmente utili di cui all’allegato “A” della Deliberazione del Commissario n. 4358 del 06/11/2017 come rettificato dalla Deliberazione del Commissario n.4388 del 07/11/2017 in ottemperanza alla L.R. n.5/14 e s.m.i;.
f) di essere in possesso del seguente titolo di studio: _________________________________
conseguito in data ___________________ presso_________________________________
g) di essere in possesso dei seguenti titoli formativi:
1) ___________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso_________________________________;
2) ___________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso_________________________________;
3) ___________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso_________________________________;
4) ___________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso_________________________________;
5) ___________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso_________________________________;
h) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente:
svolto dal _________________________________________ al ____________________
c/o Distretto Militare di _______________________________________________ in qualità di _____________________________________________ (per i candidati di sesso maschile);
i) di non essere stato destituito, dispensato o licenziato da precedente impiego presso pubbliche amministrazioni e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego;
di essere stato destituito, dispensato o licenziato da precedente impiego presso pubbliche amministrazioni e di essere stato dichiarato decaduto da altro impiego;
2
l) di non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare i servizi resi nell’allegato modello di Curriculum Vitae (All. 1) e di indicare le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
m) di essere in possesso dei seguenti titoli da far valere ai fini di eventuali precedenze o preferenze nella nomina in caso di parità di punteggio, ai sensi dell’art. 5 del DPR 487/94 (indicare anche se ricorrono i requisiti di cui alla legge 68/99) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
n) di dichiara la piena ed incondizionata idoneità allo svolgimento delle mansioni proprie della qualifica di Ausiliario Specializzato cat. “A”
Il sottoscritto dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla selezione al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni, riconoscendo che l’Azienda ospedaliera non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Cognome e Nome ________________________________________________________________
Via__________________________________________________ n. _______ c.a.p _________
Città_________________________________ (prov._______) Tel _________________________
Inoltre, dichiara il seguente indirizzo personale Pec:
______________________________________________________________________________
Allego alla presente, dettagliatamente compilato, il modello di Curriculum Vitae ( All. “1”) reso ai sensi del D.P.R. 445/2000, nonché valido documento di riconoscimento.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali possono essere trattati, nel rispetto della legge 196/03, per le finalità connesse alla presente selezione.
DATA _____________________ FIRMA
3
________________________________
Il candidato che sia in possesso di un titolo di preferenza o precedenza ai sensi del DPR 487/94 e/o ex artt. 3 co. 123 Legge 244/2007 e 1 co. 2 Legge 407/1998 deve dichiararlo nella domanda di partecipazione e deve, altresì, allegare tutta la documentazione provante tale status.
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