Al Comune di * Prov. di *
Cognome *
Nome *
Comune Italiano o luogo estero di nascita *
Provincia Italiana di nascita Data di nascita *
Stato di nascita
Sesso M F
Indirizzo di residenza in Italia *
Comune *
CAP Provincia *
che è temporaneamente all'estero per motivi di Presso
ed è iscritto nelle liste del comune italiano di Stato *
Consolato di competenza *
Telefono Fax e-mail
Località *
CAP
Provincia/Contea/Regione
Indirizzo temporaneo all'estero *
Luogo e data Firma leggibile dell'elettore
Presso PoBox
Lavoro, presso Studio, presso Cure mediche, presso
In servizio,
ai sensi dei commi 5 o 6 dell'art. 4-bis L. n. 459/01,presso
Familiare convivente del seguente elettore: Cognome e Nome
/ /
OPZIONE DEGLI ELETTORI TEMPORANEAMENTE ALL'ESTERO PER L' ESERCIZIO DEL VOTO PER CORRISPONDENZA NELLA CIRCOSCRIZIONE ESTERO
REFERENDUM COSTITUZIONALE 29 MARZO 2020
(1)
ESTERO
ITALIA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000 - ed ai fini della propria iscrizione nell'apposito elenco degli elettori temporaneamente all'estero per il referendum costituzionale del 29 marzo 2020 - di voler optare in tale consultazione per l'esercizio del voto per corrispondenza nella circoscrizione Estero (non essendo, quindi, inserito nelle liste degli elettori del territorio nazionale) in quanto temporaneamente all'estero per un periodo di almeno 3 mesi nel quale ricade la data di svolgimento del referendum per :
Indicare una delle seguenti motivazioni
*
DICHIARA
consapevole che, in applicazione dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/00, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
oppure in quanto
Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati sopra indicati al solo fine dell'inserimento nell'elenco degli elettori che votano per corrispondenza.
* I campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori.
NOTA : (1) La presente opzione, indirizzata al comune italiano di iscrizione nelle liste, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO D'IDENTITÀ E DEVE PERVENIRE AL COMUNE ENTRO E NON OLTRE IL 26 febbraio 2020 via posta, telefax, posta elettronica anche non certificata o recapitata a mano, anche tramite terze persone.
Codice fiscale Il/La sottoscritto/a
Provincia
( art. 4 bis, commi 1, 2, 5 e 6 della Legge n. 459/2001)
