Al Comune di Civitavecchia Servizio Sviluppo Locale Ufficio Turismo
P.le Pietro Guglielmotti 7 00053 Civitavecchia
Oggetto: Mercatino di “Natale in città” – anno 2015.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________, nato/a a __________________________________________________________, in data _______________, nella qualità di titolare dell’attività commerciale ______________________________________________, con sede in _____________________________________________________________________, via/piazza/viale _______________________________________________________, n. ____________, CAP __________, Tel ________________________________________; fax _______________________;
Indirizzo e-mail _______________________________________________________________________
CHIEDE
di poter acquisire in affitto una casetta di legno quale stand della misura . m. 3 x 3 m. 4 x 4 A per tutta la durata del mercatino (dal 7 dicembre al 6 gennaio)
dal ___________ al ___________________
DICHIARA
- di conoscere ed accettare tutte le condizioni indicate nell’Avviso Pubblico approvato con determinazione dirigenziale n. 2010 del 16/11/2015 ed, in particolare gli articoli 2, 3 e 4 dell’Avviso stesso;
- di voler commercializzare nell’ambito del mercatino “Natale in città” la seguente tipologia di merce (scrivere dettagliatamente gli articoli ed eventualmente allegare materiale fotografico)
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ALLEGA
copia di un valido documento di identità del titolare dell’esercizio commerciale e, precisamente, PAT./C.I./PASSAPORTO n.__________________________ rilasciata/o da ________________________
in data ________________________;
copia della autorizzazione commerciale/iscrizione all’Albo artigiani;
altro ___________________________________________________
Luogo e data_______________________________
Firma
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AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________, nella qualità di titolare dell’esercizio commerciale _____________________________________, con la presente dichiarazione autorizza espressamente, incondizionatamente e senza riserva il Comune di Civitavecchia, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali forniti, per le finalità dell’iniziativa.
Luogo e data_______________________________
Il legale rappresentante __________________________
