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Al Ministero della Salute Direzione generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e la nutrizione PEC: dgsan@postacert.sanita.it
ISTANZA PER L’ ISCRIZIONE NELL’ELENCO DI ENTI PER LO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ DI CUI AI REGOLAMENTI (CE) N. 396/2005, (CE) N. 1272/2008 E (CE) N. 1107/2009 ED ALLA DIRETTIVA 2009/128/CE IN MATERIA DI PRODOTTI FITOSANITARI
Il sottoscritto ____________________________________________________________
nato a _________________________________il________________________________
Codice fiscale_____________________________________________________________
CONSAPEVOLE d’essere penalmente responsabile in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445/2000, e della facoltà dell’Amministrazione di svolgere controlli sulla presente dichiarazione in base all’art.71, DPR n.445/00
DICHIARA
1. di essere il legale rappresentante dell’Ente denominato _________________________________________________
(barrare casella interessata) [ ] Istituto scientifico
[ ] Università Ente pubblico [ ] Ente privato [ ] [ ] Centro di ricerca Ente pubblico [ ] Ente privato [ ] [ ] Laboratorio ufficiale
con sede legale in ___________________________ Via _____________________________
C. Fiscale ___________________________ P.IVA ___________________________________
Tel. ________________________________Fax ______________________________________
E mail del referente___________________________
indirizzo Pec di riferimento: ____________________________________
2. di essere in possesso dei requisiti minimi di cui all’articolo 3 del Decreto dirigenziale del 20 ottobre 2014
A tal proposito
CHIEDE
che l’Ente suindicato venga inserito nell’elenco di cui al citato decreto dirigenziale.
Luogo e data_____________________________
Firma del dichiarante*
* inviare la scansione dell’istanza sottoscritta in originale.
Allegare:
-Scansione del documento d’identità del sottoscrittore;
-Scansione dell’atto di conferimento del potere di rappresentanza legale (statuto/atto costitutivo; delega;
procura notarile).
I dati forniti dal Dichiarante saranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento di costituzione di un elenco di Enti per lo svolgimento di attività in materia di prodotti fitosanitari.
