CONCORSO DI IDEE PER L’ALLESTIMENTO DEL
DARWIN_DOHRN MUSEUM
Modello P.2
(sezione professionisti)
NOMINA DEL CAPOGRUPPO
Spett.le Stazione Zoologica Anton Dohrn Villa Comunale Napoli
Oggetto: Concorso di idee per l’allestimento del Darwin Dohrn Museum NOMINA DEL CAPOGRUPPO 1) Il sottoscritto ___________________________________, in qualità di __________________________,
nato a ________________ il_____________
residente a ___________________________prov ____ in via_______________________________
C.F.___________________________________
Tel. __________________; cell.________________________
email ____________________________________pec____________________________________
titolo di studio____________________________________________________________________, iscritto all’ordine professionale ________________________________ di ____________________
con il n° ___________________ del (anno) ___________________
sede legale in ____________________________________________________________________, P.IVA______________________________;
2) Il sottoscritto ___________________________________, in qualità di ____________________________________,
nato a ________________ il_____________
residente a ___________________________prov ____ in via_______________________________
C.F.___________________________________
Tel. __________________; cell.________________________
email ____________________________________pec____________________________________
titolo di studio____________________________________________________________________, iscritto all’ordine professionale ________________________________ di ____________________
con il n° ___________________ del (anno) ___________________
sede legale in ____________________________________________________________________, P.IVA______________________________;
…….
con riferimento alla partecipazione al Concorso di idee per l’allestimento del Darwin Dohrn Museum, in caso di costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio stabile:
(qualora non fossero presenti i suddetti dati, indicare “costituendo” ovvero lasciare in bianco nello spazio relativo alla denominazione del soggetto e riportare gli altri dati relativi al capogruppo) avente la seguente natura giuridica
o società di professionisti (art. 46, c.1, lett. b) D.Lgs. n.50/2016);
o società di ingegneria (art. 46, c.1, lett. c) D.Lgs. n.50/2016);
o raggruppamento temporaneo (art. 46, c.1, lett. e) D.Lgs. n.50/2016):
costituendo;
costituito;
NOMINANO
CAPOGRUPPO mandatario a cui si conferisce rappresentanza il seguente soggetto (compreso dati anagrafici, residenza e iscrizione Ordine professionale):
Nome ___________________________ Cognome____________________
nato a ________________ il_____________
residente a ___________________________prov ____ in via_______________________________
C.F.___________________________________
Tel. __________________; cell.________________________
email ____________________________________pec____________________________________
titolo di studio____________________________________________________________________, iscritto all’ordine professionale ________________________________ di ____________________
con il n° ___________________ del (anno) ___________________
sede legale in ____________________________________________________________________, P.IVA______________________________,
LUOGO E DATA ______________________
Nome Cognome e firma (1)______________________
Nome Cognome e firma (2)______________________
……..
(sottoscritto da ogni componente del Raggruppamento)
Si allega fotocopia del documento di identità valido di ogni sottoscrittore.
NOTA INFORMATIVA: Ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.6.2003 (tutela privacy), i dati acquisiti sono utilizzati esclusivamente dalla Stazione Appaltante per lo svolgimento del concorso. Il mancato conferimento dei predetti dati avrà come conseguenza l’impossibilita di partecipazione al concorso. Come noto, competono tutti i diritti previsti dall’articolo 10 del D. Lgs. N. 196/2003 e quindi gli interessati potranno accedere ai dati chiedendone la correzione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.
