3e Giornate Gastro-epatologiche Cuneesi 19-20 Febbraio 2010
Casa Regina Montis Regalis Vicoforte, CN
VIa Sessione
Algoritmo diagnostico-terapeutico nei tumori
della papilla e della testa del pancreas: approccio Multidisciplinare
F. Borghi, L. Ghezzo, M. Grosso, U. Ricardi, R. Rocca
G. Zamboni
Setting clinico
circostanze della diagnosi
Carcinoma (duttale) pancreas
Quadro tipico
(dolore, ittero, maldigestione )
Quadro polimorfo,
non specifico ( es. per litiasi e complicanze) impegno variabile (vaga dispepsia → ittero)
Ampulloma
Patologo: dx preop in papilla e pancreas
Tumor Detection
Vascular invasion
Mtx Reseca-
bility EUS (98%) >
MRI=PET (87.5)
MRI > EUS MRI=PET MRI >
EUS
Attualmente
hCT /MRI indagine di prima scelta nel sospetto di neoplasia pancreatica
EUS: metodica in assoluto + accurata nel rilevare lesioni
< 2 cm; alto VPN
Complementare, da associare sempre a hCT o RMN
Superiore nel valutare il coinvolgimento linfonodale (ma quale significato?)
Infiltrazione vascolare
- venosa: EUS = / > hCT
- arteriosa: hCT o MRI
TAC SPIRALE MULTI SLICE
NON
RESECABILE
DUBBIO
(staging-morfologia)
STOP
ACCERTAMENTI
FNA US / TC / EUS guidata
EUS
NON
RESECABILE
RESECABILE
EUS-FNA STESSA SEDUTA
CHIRURGIA
RESECABILE?
FNA e K pancreas
1. K non resecabile: FNA assolutamente necessario per citologico pre CT o RT
2. K resecabile
1. Non necessario x’ non altera la gestione, x il basso VPN
2. Rischio di seeding x k corpo e coda
3. Se diagnosi dubbia o imaging non tipico x
adenoK
1) Sporadico
2) Correlato ad alterazione genetica
(FAP)
Classificato come raro ( 5% dei tumori gastrointestinali)
• 0.04 ± 0.12 % in studi autoptici,
• 0.0,6% su autopsie Mayo Clinic
36% dei tumori pancreaticoduodenali
resecabili
Adenoma: presentazione clinica
SPORADICO FAP NOTA
Età media 39 (24 – 88) 39(11 -68)
Assenza di sintomatologia
56 % 97 %
Dolore 25 % 3 %
Pancreatite 13 % --
Colestasi e ittero 6 % --
Poliposi del colon Rischio > rispetto alla popolazione generale
100 % Dx,
dipendente dal setting
clinico
2. Is endoscopic appearance 2. Is endoscopic appearance sufficient to identify benign sufficient to identify benign
adenoma?
adenoma?
• • if lesion < 1 cm, homogeneous in texture: papillectomy as a if lesion < 1 cm, homogeneous in texture: papillectomy as a diagnostic procedure without prior EUS; ERCP pre
diagnostic procedure without prior EUS; ERCP pre -ampullectomy to - ampullectomy to look for ductal involvement (AJG 2005, GIE 2005, 2006)
look for ductal involvement (AJG 2005, GIE 2005, 2006)
• • EUS is not a prerequisite for endoscopic resection EUS is not a prerequisite for endoscopic resection
Issues regarding endoscopic papillectomy : -Technical difficulties
-Risk of procedure-related complications -Fear of incomplete removal
-High grade recurrence
-Inadeguate therapy if cancer is present
3. FIRST STEP: ENDOSCOPIC BIOPSIES 3. FIRST STEP: ENDOSCOPIC BIOPSIES
Forceps biopsies do not allow a correct histological Forceps biopsies do not allow a correct histological diagnosis in
diagnosis in 15 15 - - 50% 50%
The accuracy can improve:
The accuracy can improve:
•• After endoscopic sphincterotomyAfter endoscopic sphincterotomy
•• Biopsies should be taken 10 days after dalla ESTBiopsies should be taken 10 days after dalla EST
•• With intraductal biopsiesWith intraductal biopsies
•• Increasing the number of biopsies (6)Increasing the number of biopsies (6)
Menzel J, 1999;
Menzel J, 1999;
Ponchon T, Ponchon T,
1989; Sauvanet A, 1997; Vogt 1989; Sauvanet A, 1997; Vogt
M, 2001
M, 2001
• In the overall assessment of the T stage •
EUS 78-90 % > MRI (53%) > helical CT (31%)
• In the overall assessment of the N stage EUS = MRI 60-67% > helical CT
(…..J Clin Ultraound 2008)
4. What about imaging modalities ? 4. What about imaging modalities ?
T1 EUS accuracy : 60-70%
adenoma or T1m ?
adenoma or T1m ?
IDUS
Diagnostic accuracy Diagnostic accuracy
T1 T1 86 86 - - 100% 100%
T2 T2 70- 70 - 85% 85%
Staging criteria
EUS accuracy:
EUS accuracy:
- - adenoma vs adenoma vs T2 T2 high high
- - Intraductal extension high
5. Which strategy in adenoma with intraductal 5. Which strategy in adenoma with intraductal
extension?
extension?
Endoscopic papillectomy is not attempted just because it is
feasible
439
AMPULLARY TUMORS
52 T1
48
ADENOMA
21
ADENOMA + HGD/T1s
10
FOCAL T1
6 patients had lymphovascular invasion and/or LFN mtx
10 patients had duct mucosal Infiltration of cancer
No evidence of lymphovascular invasion and/or LFN mtx.
Three other reports (16 pts with T1s) showed similar results
8. Who needs surgery?
Only for patient unfit for surgery
45%
24
% 0%
0%
Perineural invasion
50%
39
% 18
% 17%
Venous invasion
90%
88
% 45
% 25%
Lymphatic invasion
T4 T3
T2 T1
9. T1 : endoscopic papillectomy ?
Biopsie positive
EUS T1 (with or without ductal invasion)
Caroli 2
Morfologia tipica, ma possibili variazioni
Setting clinico
circostanze della diagnosi (quadro polimorfo):
think about if..
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lenta crescita
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico
Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi
Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi da ipertensione VBP Recidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP
Setting clinico
circostanze della diagnosi (quadro polimorfo):
think about if..
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lenta crescita
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico
Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi
Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi da ipertensione VBP Recidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP
Setting clinico
circostanze della diagnosi (quadro polimorfo):
think about if..
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lenta crescita
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico
Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi
Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi da ipertensione VBP Recidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP
Setting clinico
circostanze della diagnosi (quadro polimorfo):
think about if..
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lenta crescita
Dilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico
Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi
Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi Recidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP
1) MRCP evidenzia ostruzione
2) ERCP: conferma infiltrazione dei dotti bilio-pancreatici
Menzel 1999 Gastrointestinal Endoscopy Ponchon 2000 Gastrointestinal Endoscopy ASGE guideline , 2006
3) EUS: (stadiazione TNM)
accuratezza stadiazione 84%
accuratezza diagnostica 44%
4) IDUS: (stadiazione T)
sensibilità 100%
specificità 75%
accuratezza diagnostica 89%
Staging
Escissione
endoscopia ≠ chirurgia
(papillectomia ≠ ampullectomia)
Indicazioni
a papillectomia endoscopica (I)
Indicazione assoluta Indicazione relativa (presenza di comorbilità cronica severa)
Morfologia a) Lesione Morbida
Non friabile Non ulcerata
Mobile sui piani profondi
Dimensioni b) Dimensione non limitante se criteri a presenti
Istologia Adenoma LGD o HGD Tis
Tumore neuroendocrino ben differenziato
Piccoli carcinomi invasivi ≤ T1 ERCP Non estensione in VBP/W Estensione in VBP/W < 10 mm
Indicazioni
a papillectomia endoscopica (II)
Fattori critici stadiazione istologica
invasione duttale (VBP e/o W)
T1
Infiltrazione linfovascolare (MTS Ln ) 10 – 50 %
Invasione duttale 20 – 40 %
Sicurezza papillectomia endoscopica (I)
Procedura “high risk”
morbilità 23 % (10 – 58 %) mortalità 0.4 % (0 – 7 %)
Maggior parte degli episodi
sanguinamento osservata in corso di procedura
Ritardato ≈ 3 %
Sicurezza papillectomia endoscopica (II)
Profilassi PA con stent dopo papillectomia
2 RCTs + 3 studi caso/controllo → efficacia dello stent (ns per dimensioni dei campioni)
• Altri studi correlati a identificazione del poro pancreatico per tutela con stent (anedottici)
– Wirsungrafia con colorante
– Impiego di colorante e secretina – EUS in rendez vous
Profilassi sanguinamento
Semplici casistiche retrospettive (opinioni di esperti) non conclusive
– Tipo di corrente diatermica – Tipo di filamento dell’ansa
– Appoggio anterogrado/retrogrado dell’ansa sull’ampolla – Resezione in blocco o piecemeal
Zádorová Z et al Endoscopy 2001; 33:345-7
Tarnasky PR, et al Gastroenterology 1998; 115:1518-24 Fazel A et al Gastrointest Endosc 2003; 57:291-4.
Harewood GC et al, Gastrointest Endosc 2005; 62:367-70.
Outcomes terapia endoscopica
Pandolfi et al JOP. J Pancreas 2008; 9(1):1-8.
Recidiva 0 – 33 %
Dimensione iniziale e istotipo ⇑ ? Terapia ablativa associata ⇓ ?
Jimin Han, Myung-Hwan Kim
Gastrointest Endosc 2006, N 2, 292 - 301
Outcomes versus chirurgia
Sorveglianza adenoma sporadico (non standardizzata)
Biopsie + ERCP (se sospetta infiltrazione duttale) ogni 6 mesi per 2 anni
Dopo asportazione completa
FAP
Ogni 3 anni
Sporadico
Solo se sintomi
Serie AO S. Croce
28 pazienti (15 M e 13 F, 69 aa R 49 -82) (06/2006 – 01/2010)
Segni di ostruzione (ittero) in 12 pazienti ( 1 con pancreatite, 1 colangite)
Dx preERCP di ampulloma su criteri clinici, biologici, imaging, endoscopici 15 pazienti
Biopsia in 11, dx di adenoma in 8
EUS in 9, dx di lesione della papilla < T1 (1 paziente sottostimato)
DX preERCP di altra condizione in 13 pazienti
Calcolosi del coledoco 5 pazienti Stenosi papillare flogistica 6 pazienti
Associazione con adenomi colon in 4 pazienti ( 1 con polipo cancerizzato)
27 pazienti sottoposti a papillectomia Manovre associate
EPT biliare 24
+ pancreatica 3
Rimozione calcoli 7
Stent biliare (temporaneo) 9 Stent pancreatico (temporaneo) 10
Complicanze (14 % )
3 emorragie > 72h, trattate con endoterapia
1 Stenosi pancreatica (dolore, iperenzimemia a 30 gg) , trattata con protesi
Serie AO S. Croce
Serie AO S. Croce
28 paz
2
No papillectomia Chirurgia (adk T2)
Stents (adk pancreas, rischio chir.) 27
Papillectomia
1 Adk T3 (infiltraz. pancreas) → chirurgia 1 Adk T1 (rischio chir ) F.U.
16 Adenomi 3 HGD/Tis
2 con residui LGD in VBP/W < 10 mm trattati con APC , negativi a biopsia
1 con recidiva di residuo LGD < 10 mm (papilla intradiverticolare) in FU 7 Non conclusivi (frammentazione, elettrocuzione, di cui 4 resezione piecemeal
20 In blocco
6
Piecemeal
(4 precedente EPT)
Seewald S. et al
Gastrointest Endosc 6,789-791
Chirurgo : Palliazione
Oncologo: terapia
Pro
• Stato nutrizionale ↑↑↑↑
• Funzioni metaboliche ↑↑↑↑
– Ripristino circolo enteroepatico
– Miglioramento delle funzioni sintetiche epatiche
– Miglioramento stato emodinamico e della funzione renale ( peptidi natriuretici ↑ )
• Miglioramento funzione immunitaria – Riduzione endotossinemia
– Ripristino di capacità fagocitarie macrofagi
• Riduzione del rischio di complicanze perioperatorie ?
• Riduzione della mortalità perioperatoria ?
• Recente: possibilità di downstaging con tx neoadiuvante
Endoscopia per terapia: drenaggio preoperatorio
Contro
• Possibile interferenza con successivi indagini per staging
• Aumento del rischio di colangite per ostruzione protesica
• Aumento del rischio di fistola da anastomosi biliodigestiva
per ambiente settico/flogistico
• Aumento del rischio di complicanze perioperatorie ?
• Aumento della mortalità perioperatoria ?
Endoscopia per terapia: drenaggio
preoperatorio
Endoscopia per terapia: drenaggio palliativo
Sopravvivenza dei pazienti affetti da
tumore non resecabile
Pervietà della protesi
•plastica 126 giorni
•metallica 273 giorni Costo
•protesi
•Interventi successivi
Adenoma sporadico non sinonimo di infrequente
Frequente l’associazione a litiasi (o microlitiasi): considerare in caso di incoerenza tra gli elementi clinici, biologici e
dell’imaging
Valutazione preoperatoria accurata: difficile apprezzamento del T dopo EPT condotta per altre indicazioni (litiasi o giudizio di stenosi flogistica)
Sottolineata maggior frequenza di adenomi del colon
