1 DOMANDA DI ACCERTAMENTO PER L’INDIVIDUAZIONE DELL’ALUNNO IN SITUAZIONE DI HANDICAP AI FINI DELL'INTEGRAZIONE SCOLASTICA (D.P.C.M. 23 febbraio 2006 n. 185)

(1)

1 DOMANDA DI ACCERTAMENTO PER L’INDIVIDUAZIONE DELL’ALUNNO IN

SITUAZIONE DI HANDICAP AI FINI DELL'INTEGRAZIONE SCOLASTICA (D.P.C.M. 23 febbraio 2006 n. 185)

Il sottoscritto/a ____________________________________________________ nella sua qualità di

� Genitore/esercente la potestà genitoriale

� Tutore

Nato/a a ________________ il _

Residente in _____ Via C.a.p. _

Recapito telefonico __________________________________________________________________

Il sottoscritto/a ____________________________________________________ nella sua qualità di

� Genitore/esercente la potestà genitoriale

� Tutore

Nato/a a ________________ il _

Residente in _____ Via C.a.p. _

Recapito telefonico __________________________________________________________________

CHIEDE/CHIEDONO CHE IL MINORE :

Cognome Nome

Nato/a a ________________ il _

Residente in _____ Via C.a.p. _

Codice Fiscale ______________________________________________________________

(2)

2 VENGA VALUTATO AI FINI DELL’INTEGRAZIONE SCOLASTICA

per l’a. s. 2018 / 2019 (anno scolastico successivo a quello attuale)

�

nel quale presumibilmente frequenterà la classe ___________________**

Presso:

� Scuola dell’Infanzia � Scuola Primaria � Scuola Secondaria di I grado � Scuola secondaria di II grado

Trattasi di: prima richiesta di accertamento

rinnovo di Certificazione

**il genitore fornirà l’informazione

ALLEGA/ALLEGANO:

�

Certificazione e diagnosi funzionale rilasciata da U.O. dell'Az. ULSS n. 7 o da struttura convenzionata;

�

Certificato medico che riporta:

�

diagnosi clinica con Codice ICD 10

�

indicazione se si tratta di patologia stabilizzata o progressiva

�

Altra documentazione

�

Copia verbale invalidità civile

�

handicap ai sensi della L. 104/92

�

stato di gravità ai sensi della L. 104/92

�

Relazione del medico specialista nella branca di pertinenza della patologia o psicologo dell'età evolutiva / altro

Data_____________________ Firma __________________________________

__________________________________

(3)

3 DELEGA/DELEGANO ALLA TRASMISSIONE

:

DELEGA/DELEGANO l’Unità di Valutazione Multidisciplinare, competente alla valutazione del minore____________________________________________________

nato/a____________________________ il __________________ , alla trasmissione :

�

alla scuola che il minore frequenterà nell’a.s.

2018/2019

Denominazione scuola: ___________________________________________________________________

Plesso

_______________________________

Indirizzo preciso della sede centrale: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ai fini della tempestiva adozione dei provvedimenti conseguenti;

E

�

allo specialistache ha redatto la Certificazione con diagnosi allegata alla presente pratica;

in caso di patologia sensoriale

�

al Dipartimento Servizi Sociali della Provincia.

Firma ___________________________

___________________________

Per accettazione il presidente dell’UVMD ______________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

DICHIARA/DICHIARANO di essere stato/i informato/i, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dello stato di alunno in situazione di handicap (DPCM n. 185 del 23/02/2006) e dei benefici da esso derivanti ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia di privacy del predetto Decreto, esprime il suo consenso al trattamento degli stessi.

Data ____________________________

Il dichiarante _____________________________

_____________________________

1 DOMANDA DI ACCERTAMENTO PER L’INDIVIDUAZIONE DELL’ALUNNO IN SITUAZIONE DI HANDICAP AI FINI DELL'INTEGRAZIONE SCOLASTICA (D.P.C.M. 23 febbraio 2006 n. 185)