MODELLO 1
FAC-SIMILE
Spett.le ERSAF
Via Pola, 12 - 20124 - Milano
Email: michela.fioroni@ersaf.lombardia.it
OGGETTO: domanda di iscrizione al Workshop UNESCO “Capacity Building” sulla salvaguardia del Patrimonio Culturale Immateriale.
La/Il sottoscritta/o_________________________________________________________, nata/o a _________________________il_____________________________,
chiede
di essere iscritto al Workshop “Capacity Building” sulla salvaguardia del Patrimonio Culturale Immateriale, che si terrà a Tirano (SO) nel periodo 8 – 12 giugno 2015.
Sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali in caso di falsa dichiarazione,
dichiara quanto segue
a) di essere residente in (Via, Piazza) ________________________________________, n.______
in Comune di _______________________________________, provincia o stato estero _______________.
Recapito telefonico ______________________________________;
Recapito e-mail _________________________________________;
b) di essere in possesso del seguente titolo di studio_____________________________________
c) di voler indicare il seguente recapito al quale si desidera siano trasmesse le comunicazioni relative alla selezione pubblica (se diverso da quello sopra indicato di residenza) _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________;
d) di dare il proprio consenso, ai sensi del D.lgs 30 giugno 2003 n. 196, al trattamento dei dati personali ivi contenuti per le finalità proprie del bando in oggetto.
e) di avere le seguenti esperienze professionali e formative e di fornire le seguenti motivazioni per la partecipazione al Workshop:
Descrizione delle esperienze professionali e formative
Descrizione delle motivazioni
f) di aver preso visione del Bando di adesione al Workshop pubblicato da ERSAF.
Alla presente domanda si allegano:
1. copia documento di identità in corso di validità;
(luogo e data) (firma)
