Istanza del committente privato per istruttoria semplificata lavori minori Pagina 1
A L D IRIGENTE DEL S ETTORE P ROVINCIALE DEL G ENIO C IVILE DI C ASERTA
D E N U N C I A D I L A V O R I P E R A U T O R I Z Z A Z I O N E S I S M I C A
(art. 2 L.R. 7/1/83 n. 9 s.m.i., artt. 93 e 65 D.P.R. 6/6/2001 n. 380 - art. 17 L. 2/2/1974 n. 64, art.4 L. 5/11/1971 n. 1086)
I S T A N Z A D E L C O M M I T T E N T E P R I V A T O
P E R I S T R U T T O R I A S E M P L I F I C A T A L A V O R I M I N O R I
(art. 12 R.R. 4/2010 – D.D. n. 65 del 03/08/2010)
OGGETTO E UBICAZIONE
Comune:
_________________________________________________________________________C.A.P.
__________________LAVORI di:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ubicazione: via/piazza
______________________________________________________________________________________Riferimenti catastali:
N.C.T. Foglio n°
______Particelle n°
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
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___-
___-
___-
___Foglio n°
______Particelle n°
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___N.C.E.U. Sez.
____Foglio n°
_____Particella n°
___- sub
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___Sez.
____Foglio n°
_____Particella n°
___- sub
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___-
___I L S O T T O S C R I T T O / I S O T T O S C R I T T I
- I -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________domiciliato in
_________________________alla via/piazza
_____________________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________- II -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________domiciliato in
_________________________alla via/piazza
_____________________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________- III -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________domiciliato in
_________________________alla via/piazza
_____________________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________- IV -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________domiciliato in
_________________________alla via/piazza
_____________________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________- V -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________domiciliato in
_________________________alla via/piazza
_____________________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________- VI -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________domiciliato in
_________________________alla via/piazza
_____________________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________Istanza del committente privato per istruttoria semplificata lavori minori Pagina 2 - VII -
(cognome e nome) _______________________________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il
___________residente in
_______________________________________alla via / piazza
_____________________________________________C.A.P.
__________C.F.
__________________________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________(barrare se è il caso)
con la precisazione che le persone indicate ai punti - ___ - ___ - ___ - ___ - ___ - ___ - ___ - agiscono in qualità di ___________________________________________________________ di : S
OCIETÀ PRIVATA/ C
OSTRUTTORE (denominazione):________________________________________________________iscritto alla C.C.I.A.A. di
__________________________________C.F. / P. I.V.A.
____________________________________sede legale nel comune di
____________________________alla via/piazza
_________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________(barrare se è il caso)
con la precisazione che le persone indicate ai punti - ___ - ___ - ___ - ___ - ___ - ___ - ___ - agiscono in qualità di ___________________________________________________________ di : S
OCIETÀ PRIVATA/ C
OSTRUTTORE (denominazione):________________________________________________________iscritto alla C.C.I.A.A. di
__________________________________C.F. / P. I.V.A.
____________________________________sede legale nel comune di
____________________________alla via/piazza
_________________________C.A.P.
__________tel.
__________________cell.
_________________fax
__________________e-mail p.e.c.
________________________con riferimento ai lavori in epigrafe,
C H I E D E / C H I E D O N O
che, alla denuncia di detti lavori già presentata al Genio Civile di Caserta in data ____/____/201___ ed acquista al protocollo generale di codesta Amministrazione regionale al n. ______________________, sia applicata la procedura di istruttoria semplificata (art.12 R.R. 4/2010), visto che i lavori strutturali da autorizzare sono per tipologia, per specifiche dimensionali e per classe d’uso appartenenti alla categoria dei lavori minori indicati nell’Allegato 1 al decreto dirigenziale n. 65 del 03/08/2010
A L L E G A / A L L E G A N O
l’ “Asseverazione del collaudatore per esito controllo preventivo lavori minori” (Mod. A10-Aut-) redatta, timbrata e firmata in originale dal collaudatore in corso d’opera già nominato
copia del/dei seguente/i documento/i di identità in corso di validità:
- I -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
- II -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
- III -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
- IV -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
- V -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
- VI -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
- VII -
tipo
________________________n°
__________________________rilasciato in data
_________da
_________________
(data) ___________________ (firme dei committenti) - I -
_________________________
- II -
_________________________
- III -_________________________
- IV -_________________________
- V -
_________________________
- VI -_________________________
- VII -_________________________
N.B. Questa dichiarazione va presentata esclusivamente in caso di denuncia di lavori già acquisita agli atti del Genio Civile
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