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INVIO REFERTO IN ALTRA SEDE

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Academic year: 2022

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Si chiede che il referto del Sig./Sig.a

Cognome e Nome __________________________________________________________________

Data di nascita __________________________________________________________________

eseguito il

__________________________

, presso:

venga ritirato nella seguente struttura: (barrare con una X la casella interessata)

Data _________________ Firma dell’interessato __________________________________

ATTENZIONE: il ritiro del referto presso una sede diversa comporta necessariamente tempi di consegna più lunghi rispetto alla data indicata per il ritiro.

Per ulteriori informazioni:

Distretto Socio Sanitario - Ex Ospedale di Schio Via Camillo de Lellis, 1 Tel. 0445 598411 - Fax 0445 509042

Distretto Socio Sanitario - Ex Ospedale di Thiene Via Boldrini,1 Tel. 0445 388403 - Fax 0445 388676

Servizio / Struttura Esame

OSPEDALE DISTRETTO

[ ]

Santorso

[ ]

Arsiero

[ ]

Breganze

[ ]

Malo

[ ]

Piovene Rocchette

[ ]

Schio (ex ospedale)

[ ]

Thiene (ex Ospedale)

[ ]

Zugliano

Firma del richiedente per ricevuta

INVIO REFERTO IN ALTRA SEDE Azienda ULSS n.7 PEDEMONTANA

Codice Fiscale e Partita IVA 00913430245

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