Consensus Conference
Dalla pratica del “follow up” alla cultura di “survivorship care”.
Roma, 10-11 settembre 2015
DOCU M ENTO DI CONSENSO
In oncologia, la sorveglianza clinica delle persone con una precedente diagnosi di tumore non è supportata da conoscenze adeguate e da evidenze di efficacia, se non in rari casi.
Attraverso questo documento di sintesi, l’Oncologia Italiana, in collaborazione con le associazioni dei pazienti e con tutti gli operatori sanitari coinvolti, vuole proporre una riflessione in grado di orientare i comportamenti dei clinici, migliorare la qualità degli interventi e ridurre gli sprechi, condividendo i principi che devono guidare la stesura di linee guida, la progettazione della ricerca e la stessa pratica clinica.
Nonostante la Consensus Conference sia stata focalizzata sulle tre patologie a più ampia prevalenza (mammella, colon-retto e prostata), questi principi condivisi sono da intendersi generali per tutte le patologie oncologiche.
Il documento è indirizzato a tutti gli operatori coinvolti nelle attività di sorveglianza oncologica e alle istituzioni a cui è affidata la responsabilità dell’organizzazione dei servizi di assistenza, con l’auspicio che possa rappresentare uno stimolo all’evoluzione delle modalità di gestione di questa importante pratica medica.
1. La diagnosi di neoplasia genera nel paziente un bisogno di salute superiore rispetto a quello della popolazione generale, che persiste nel tempo e che coinvolge la maggioranza dei pazienti.
A . I l r isc h i o d i r i ca d u ta r i m a ne su pe r i o re r is pett o a q u e l l o d e l l a p o p o l a z i o n e g e ne ra le p e r m o l t i a n n i d o p o la d i a g n os i.
B . L a q u a l i tà d i v i ta è pe g g i o re r is pett o a q u e l l a d e l l a p o p o l a z i o n e g e ne ra l e e d è c o n d i z i o n ata d a i tratta m e n t i r i ce v u t i, d a l l a p rese n za d i c o m o r b i d i tà e d a u na c o n d i z i o n e d i d i st ress.
C. C h i r u r g i a, ra d i o tera p i a e t ratta m e n t i f a r m a c o l o g i c i p oss o n o essere res p o nsa b i l i d i t ossi c i tà a l u n g o ter m i n e.
D . L a d i a g n os i d i n e o p l as ia, u n i ta m e n te al l ’e f fett o d e i tratta m e n t i, a g l i sti l i d i v i ta e a c o n d i z i o n i d i p r e d is p os i z i o ne g e net i ca, p oss o n o a v e re u n r u o l o n e l d ete r m i n a re u n a u m e n tat o r isc h i o d i ins o r ge n za d i sec o n de n e o p l as ie.
E. I t ratta m e n t i f a r m a c o l o g i c i e ra d i o tera p i c i p oss o n o de ter m i n a re p e r d i ta o r i d u z i o n e d e l l a f e r t i l i tà a b r e v e, m e d i o e lu n g o ter m i n e.
F. U n a q u o ta d i pa z i e nt i si t r o v a i n u n a c o n d i z i o n e d i f r a g i l i tà a ca usa d e l l ’età a va n zata e p e r l a p r ese n za d i c o m o r b i d i tà r i l e v a n t i e d i b i s o g n i c o m p l essi.
2. Sebbene i costi attesi del follow up siano relativamente contenuti, i costi reali stimati sono di circa 10 volte superiori, in ragione della diffusa inappropriatezza nella richiesta di esami e visite.
3. La sorveglianza clinica periodica contribuisce alla diagnosi di recidiva. Il follow up intensivo, inteso come l’aggiunta di esami strumentali e di laboratorio, ha una efficacia variabile nelle diverse patologie. E’ certamente da scoraggiare l’utilizzo di procedure non suffragate da evidenza e non suggerite dalle linee guida. E’ possibile che in setting particolari, l’applicazione di moderne metodiche diagnostiche possa consentire la diagnosi precoce di condizioni cliniche
suscettibili di approcci terapeutici efficaci, in grado di produrre benefici in termini di outcome;
questi ultimi vanno tuttavia dimostrati nel contesto di studi clinici prospettici.
4. La conduzione di studi clinici e la raccolta di dati su larga scala sono fortemente raccomandati, in quanto unico approccio per consentire il miglioramento delle conoscenze.
5. In caso di segni o sintomi sospetti per recidiva di malattia o di nuova patologia oncologica è necessario procedere alla richiesta di approfondimenti mirati.
I Servizi Sanitari dovrebbero prevedere percorsi di accesso agli accertamenti con codici di priorità facilitanti. E’ inoltre raccomandata la definizione di canali di comunicazione formali e diretti tra Medico di Medicina Generale e Specialista di riferimento al fine di favorire rapide consultazioni e decisioni condivise.
6. La sorveglianza dopo la diagnosi e il trattamento per una neoplasia non ha solo il significato di anticipazione diagnostica della recidiva ma deve riguardare tutte le condizioni che influiscono sulla qualità della vita.
L’esame clinico periodico è ritenuto rilevante perché consente di raccogliere i sintomi o i segni indicativi di recidiva o di nuova malattia e indirizzare l’eventuale successivo iter diagnostico. Ha inoltre altre importanti funzioni:
A. Tossicità e secondi tumori: per la m a g g i or parte del le c o n d i z i o n i la sor veg l ianza cl i n i ca è l’ u n i ca p r o c e d u ra rac c o m a n d ata. E’ p ossi b i l e c he in al c u n i sett i n g sia c o ns i g l i a b i l e u n a so r v e g l i a n za c l i n i c o- str u m e n ta le spe c i f i ca. L ’ i n f o r m a z i o n e c i r ca le p ossi b i l i c o nse g ue n ze n o c i v e d e i t ratta m e n t i d o v r e b b e se m p r e p r e ce dere l ’ a p p l i ca z i o ne d e i tratta m e n t i stessi e an d re b be i n o g n i cas o r i p resa e p r e c isata d u r a n te la st o r i a c l i n i ca d e l p a z i e nte.
B. Comorbidità: p ren dere in c o nsi derazi o ne il c o ntesto cl i n i c o rap presentato da patol o g ie associate e da c o n d i z i o n i d i d isa g i o ps i c o-so c i a l e.
C. Promozione della salute: le v isite d i f o l l o w u p rap presentan o u na i m p o rtante oc casi o ne per o f f r i re i n d i ca z i o n i re l at i v e ai ca m b i a m e n t i d e l l o sti l e d i v i ta c he p oss o n o i n f l u i re p os i t i v a m e n te su l l a p r o g n os i e d a n n o l ’ o p p o r t u n i tà d i m o n i t o ra re l ’a desi o n e al le i n d i ca z i o n i stesse. Per f a v o r i re l ’a d o z i o n e e il m a n te n i m e n t o ne l te m p o d i b u o n e n u o v e a b i t u d i n i, o l t re al l ’ i n ter v e n t o d i c o u nsel l i n g, è c o ns i g l i a b i l e p r o getta re p e r c o rs i e d u ca z i o na l i att i a d o f f r i re i n d i ca z i o n i p r at i c he p e r l a rea l i z za z i o ne de i ca m b i a m e n t i d es i de rat i.
7. Una efficace comunicazione del medico centrata sul paziente, in occasione delle visite di follow up, può alleviare il senso di incertezza, il distress causato dalla paura della recidiva e soddisfare bisogni di informazione non corrisposti. Interventi psicoterapeutici specifici possono essere proposti in particolari condizioni.
8. Una persona guarita dopo terapia oncologica deve poter ricevere la proposta di un programma di cura, riabilitazione e controlli periodici, concordata tra gli specialisti di riferimento e il proprio Medico di Medicina Generale, se e nella misura in cui sono ritenuti opportuni. Tale eventuale programma deve tenere conto delle caratteristiche della malattia e delle cure ricevute, essere proporzionato alle condizioni generali di salute ed essere attento ai bisogni psicologici e sociali del paziente.
Le modalità di interazione tra ospedale e territorio possono essere modulate sulla base del rischio di ricaduta, degli effetti collaterali tardivi e del contesto clinico. I pazienti a basso rischio o con comorbidità rilevanti possono essere reindirizzati precocemente al Medico di Medicina Generale. I pazienti a rischio intermedio possono essere seguiti con un modello sequenziale o di alternanza tra lo specialista e il Medico di Medicina Generale. I pazienti ad alto rischio richiedono un maggiore e più continuativo coinvolgimento dello specialista, almeno nei primi anni dalla terapia primaria. L’applicazione di un modello personalizzato, modulato
sulla base del rischio di recidiva e sulle utilità dei trattamenti prevedibili, consente plasticità organizzativa, contenimento dei costi e facile applicabilità.
A . I l f o l l o w u p d e l p a z i e nte a n z i a n o o u n f i t v a p e rs o na l i z zat o in b ase al le c o n d i z i o n i c l i n i c he e al l ’ i m p a tt o p r o g n ost i c o d e l l e p at o l o g i e. I n g e ne ra le:
- I l pa z i e nte c o n attesa d i v i ta su pe r i o re al la p r o g n os i o n c o l o g i ca è ca n d i da b i l e al f o l l o w-u p sta n da r d - I l pa z i e nte c o n f r a g i l i tà su b c l i n i ca, c o n aspettat i v a d i v i ta su pe r i o re al l a p r o g n os i o n c o l o g i ca, è
ca n d i da b i l e a d u n f o l l o w-u p pe rs o na l i z zat o, al f i n e d i r i d u r re la r i d o n d a n za d i esa m i e il r isc h i o d i e ve n t i a v v e rs i e d i f a v o r i re i pe r c o rs i r i a b i l i tat i v i
- I l pa z i e nte c o n f r a g i l i tà c o n c l a m a ta e as pettat i v a d i v i ta i n f e r i o re al la p r o g n os i o n c o l o g i ca, n o n suscett i b i l e d i t ratta m e n t i att i v i, n o n è ca n d i d a b i l e a d u n p r o g ra m m a d i f o l l o w u p p r e-o r d i n at o e l e v a l u taz i o n i c l i n i c h e d o v re b be r o essere g u i d ate d a l l a c o m p a rsa d i si n t o m i.
9. E’ necessario che sia offerto un progetto riabilitativo multiprofessionale che contribuisca al ripristino delle condizioni di salute del paziente. La riabilitazione per sua natura deve essere intesa in senso ampio comprendendovi sia gli aspetti psico-fisici che quelli sociali con la finalità di un completo reinserimento della persona nel suo percorso di vita.
10. La pianificazione del follow up deve essere multiprofessionale, garantire competenza nella gestione delle problematiche cliniche e continuità assistenziale. Deve inoltre essere
caratterizzata da modalità di comunicazione strutturata tra gli specialisti e con il territorio. Il modello organizzativo deve avere le seguenti caratteristiche:
- Coinvolgere tutte le professionalità rilevanti evitando tuttavia sovrapposizioni e ridondanze.
- Prevedere un coordinamento che rappresenti un riferimento continuativo ed esplicito per il paziente. Il coordinamento può essere diversificato in relazione ai trattamenti ricevuti o alle problematiche cliniche prevalenti. E’ tuttavia necessario per evitare ridondanze e percorsi non convenzionali.
- Basarsi su una programmazione condivisa.
- Essere proporzionato alle condizioni generali di salute e attento ai bisogni psicologici e sociali della persona guarita.
Il modello condiviso, utilizzato per la gestione di pazienti affetti da malattie croniche (diabete, insufficienza renale cronica, cardiopatia), fondato sulla condivisione programmatica tra lo specialista ed il Medico di Medicina Generale, è il modello di riferimento. Esso si realizza attraverso la comunicazione personale e si basa sul trasferimento periodico di conoscenze tra ospedale e territorio.
A . E’ a us p i ca b i l e c h e il ra p p o r t o c o l l a b o rat i v o tra os pe da le e ter r i t o r i o sia c h i a ra m e n te desc r i tt o d a u n p r o t o c o l l o d i in tesa c o n c o r dat o c he d e f i n is ca le m o d a l i tà d i in te ra z i o ne tra ce n t r o spec ia l ist i c o e M e d i c o d i M e d i c i n a G e n e ra l e. I l f o l l o w u p d e v e essere inser i t o o r ga n i ca m e n te n e i Pe r c o rs i D i a g n ost i c o – T e ra pe u t i c i - A s s iste n z i a l i d e l l e si n g o l e p at o l o g i e n e o p l ast i c he e n e l l a lo r o ela b o ra z i o n e v a p r e v i sta la p rese n za d e l l a M e d i c i n a G e n e ra le.
I l Pe r c o rs o v a d i f f us o a t u tt i g l i o p e rat o r i c o i n v o l t i e v a n n o in d i v i d u a t i spe c i f i c i i n d i cat o r i v e r i f i c a b i l i c he p e r m e tta n o d i m o n i t o ra r ne l ’a dere n za; i r is u l tat i d e l l e r i l e v a z i o n i v a n n o d i f f us i t ra t u tt i i p r o f essi o n ist i c he c o n t r i b u i sc o n o al p e r c o rs o. E’ o p p o r t u n o p r e v e de re p e r i o d i c he r i u n i o n i d i a g g i o r n a m e n t o p e r a na l i z zare i r is u l tat i o t te n u t i e in d i v i d u a re e ve n t ua l i c o r rett i v i.
B . S t r u m e n t o essen z i a l e è la real i z za z i o n e d i u n p r o g ra m m a d i f o l l o w u p (S u r v i v o rs h i p C a re P l a n ), c o ns iste nte in u n p i a n o b asat o su li n ee g u i da g e ne ra l i c o n d i v i se e v a l i date sci e n t i f i c a m e n te, m a p e rs o na l i z zat o, c he c o n te n ga le seg ue n t i in f o r m a z i o n i:
- D escriz i o ne del le caratteristic he del la m a lattia d i base e dei tratta me nti r ice v uti.
- I n f o r m az i o n i r i g uar danti i p ossib i l i ef fetti tossici tard i v i o a l u n g o ter m i ne dei tratta me nti r i c e v u t i e i p oss i b i l i si n t o m i d i re c i d i v a n e o p l ast i ca.
- I n d i ca z i o n i re lat i v e al res p o nsa b i l e d e l l e v i s i te d i f o l l o w-u p e al la lo r o p e r i o d i c i tà; es p l i c i taz i o n e d e l l e m o d a l i tà d i c o n tatt o c o n i m e d i c i e c o n il ce n t r o d i c u ra.
- Pr o g ra m m a z i o ne dei test in d icati per la sor ve g l ianza, per il m o n it o rag g i o delle tossicità ta r d i v e e p e r i test f i n a l i z z at i a l la d i a g n os i d i e v e n t u a l i n u o v e n e o p l as ie, o l t re a g l i a l t r i e v e n t u a l i esa m i p e r i o d i c i (in g e n e ra le p e r p a t o l o g i e n o n n e o p l ast i c h e).
- I n d i ca z i o n i p rat i c he d i p re v e n z i o n e ter z i ar i a le gata a g l i sti l i d i v i ta.
C. E’ a us p i ca b i l e l ’ a d o z i o n e d i u n a m o d a l i tà c o n d i v i sa d i re g ist raz i o n e de l l e i n f o r m a z i o n i c l i n i c he. I n p a rt i c o l a re, l ’a d o z i o n e d i u na ca rte l l a u n i ca i n f o r m a t i z zata ra p p rese nta l o str u m e n t o o t t i m a l e p e r g a ra n t i re c o n t i n u i tà d e g l i i n ter v e n t i, o m o g e n e i tà d e l l e p restaz i o n i e e v i tare d u p l i ca z i o n i d e l l e p r o c e d u re.
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