THE ROLE OF THE RM IMAGING IN MEDICO-LEGAL QUESTIONS RUOLO DELLA RM NELLE PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI

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TAGETE 2-2008 Year XIV

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THE ROLE OF THE RM IMAGING IN MEDICO-LEGAL QUESTIONS

RUOLO DELLA RM NELLE PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI

Dr.ssa E. Ferri^*, Prof. G.P. Garbagna^*

ABSTRACT

The RMN is the most sensitive instrumental exams for the osteo-muscular pathology. The RMN is important for the correct diagnosis of bone fracture through the evidence of an oedema of the bone structure (that appear ipointense in the sequences T1 and iperintense in the sequences T2).

At the same time is very difficult to determine the exact timing of the bone lesion. On the contrary this is possible for the lesions of tendons, muscles, ligaments, cartilage, vertebral disks.

For these reasons is very important for a correct medico legal examination of joint lesions the advice of an expert radiologist.

Negli ultimi anni si è assistito ad uno sviluppo tumultuoso delle tecniche d’imaging; di conseguenza, molti specialisti di altre discipline, come ortopedici, internisti, pneumologi e medici legali, che possedevano una certa dimestichezza con le immagini della radiologia tradizionale, si sono trovati in estrema difficoltà. Inoltre, la nascita di queste nuove tecniche d’imaging ha creato problemi anche a numerosi specialisti radiologi ed ha condotto alla necessità della nascita di “radiologi super specialisti”. Purtroppo, si

*U.O. Servizio di Radiologia “Istituto Ortopedico Gaetano Pini”

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2 vengono però a formare super specialisti di macchine, e non di patologie, con la conseguente nascita dello specialista della RM, di quello dell’ecografia, di quello della TC, ecc. Questo comporta un’evoluzione negativa perché lo specialista di macchina non avrà mai le competenze specifiche e precise di tutta la patologia, per esempio muscolo-scheletrica, e, di conseguenza, non sarà in grado di scegliere l’indagine più idonea per la dimostrazione di una determinata lesione e, quindi, non avrà la capacità di impiegare le sue conoscenze in modo costruttivo e utile per colleghi e pazienti. Da qui nasce l’esigenza di formare specialisti di patologie affinché le potenzialità offerte dalle diverse metodiche vengano sfruttate in maniera ottimale.

Nell’ ambito della patologia muscolo-scheletrica, la RM rappresenta la metodica più sensibile tra quelle a disposizione dello specialista radiologo (1). Può capitare che, di fronte ad una Rx ancora completamente negativa, la RM mostri un’estesa alterazione interessante sia l’osso che i tessuti molli limitrofi. E’ questo il caso di una ragazzina giunta presso il nostro ambulatorio per intensi dolori al ginocchio: l’esame radiografico risultò normale e, quindi, nel sospetto di una lesione meniscale, fu eseguita una RM che dimostrò una voluminosa alterazione ossea, che si sviluppava anche nelle parti molli in sede posteriore, sospetta per un osteosarcoma, successivamente confermato all’esame bioptico (Fig.1).

I caratteri peculiari della RM sono l’elevata definizione spaziale e le informazioni fornite dal segnale. La combinazione di queste caratteristiche (4,5) consente la diagnosi di

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3 fratture (Fig.2), attraverso l’identificazione dell’edema midollare osseo (2). Quest’ultimo è un reperto di per sé aspecifico: rappresenta, infatti, la risposta vascolare comune ad una varietà di insulti e può essere conseguente ad un aumentato flusso sanguigno midollare, secondario al rilascio di mediatori dell’infiammazione o ad un’alterazione nel meccanismo di regolazione del sistema autonomo ( edema cosiddetto “iperemico”), ad un ostacolato drenaggio venoso, secondario ad un’aumentata pressione intramidollare, o ad una trombosi capillare o ad entrambe le situazioni (edema cosiddetto

“congestizio”) o ad un’interruzione del letto capillare, per distruzione della trabecolatura dell’osso, come si verifica nella patologia neoplastica e traumatica. L’aumento del contenuto di acqua negli spazi interstiziali, responsabile del quadro di edema midollare, si traduce in un tipico pattern RM caratterizzato da una riduzione dell’intensità di segnale dell’osso nelle sequenze pesate in T1 (T1w) e da un corrispondente aumento dell’intensità di segnale nelle sequenze pesate in T2 (T2w). Questa disomogeneità di segnale è di maggiore entità nelle sequenze T1w e, ancor di più, nelle sequenze STIR e nelle sequenze FAT/SAT T2w. In particolare, in queste ultime, la soppressione del segnale del tessuto adiposo, annullando l’iperintensità di segnale del midollo adiposo, esalta quella dell’edema midollare; per questo motivo, tali sequenze vengono comunemente definite “fluid sensitive” .

Tuttavia, un limite della RM è l’incapacità di una precisa datazione delle fratture individuate: il segnale, infatti, può rimanere alterato per parecchio tempo, anche

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4 quando la frattura risulta, ad altre indagini, già consolidata. A questo proposito un contributo fondamentale viene fornito dalla TC, che rappresenta, nell’ambito della patologia muscolo-scheletrica, il pilastro morfologico. Essa, infatti, mostra in maniera eccellente la struttura dell’osso e permette facilmente di stabilire se una frattura risulta correttamente saldata (Fig.3) oppure se ha subito un’ evoluzione in pseudo-artrosi (Fig.4).

Un altro indiscusso vantaggio della RM è la capacità di rilevare lesioni muscolo- tendinee, legamentose, cartilaginee e discali (1,3).

La spalla è ora il distretto corporeo più coinvolto nei contenziosi medico-legali. Due sono i principali capitoli sui quali lo specialista radiologo è chiamato ad esprimere un giudizio: l’instabilità capsulo-legamentosa e la rottura dei tendine della cuffia dei rotatori ( costituita dai muscoli sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo).

Nell’instabilità di spalla, gli elementi che possono essere coinvolti sono i capi ossei, la capsula articolare, i legamenti gleno-omerali ed i cercini cartilaginei glenoidei. Il dato fondamentale sul quale lo specialista radiologo basa la datazione è l’analisi delle alterazioni a carico degli elementi scheletrici. Queste ultime possono essere sostanzialmente di due tipi: la frattura della porzione postero-esterna della testa omerale (la cosidetta frattura di Hill-Sacks) (Fig.5) e il distacco del cercine glenoideo.

Fondamentale, a tale proposito, è il riscontro all’indagine RM di uno stato di edema midollare: infatti, per esempio, una frattura di Hill-Sacks a margini arrotondati e non

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5 accompagnata da uno stato di edema osseo è, senza dubbio, una lesione non recente, datata almeno 3 mesi.

Per quanto riguarda le lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori, va ricordato che la stragrande maggioranza di esse sono su base degenerativa; le rotture di natura traumatica sono molto rare, colpiscono solitamente soggetti con un’età al di sotto dei 35 anni, ed hanno caratteristiche d’imaging peculiari. Innanzittutto, la rottura traumatica risulta di ampiezza assai limitata e dai contorni netti e precisi. Inoltre, la restante porzione di tendine presenta morfologia ed intensità di segnale regolari e s’associa uno stato di edema midollare osseo di significato post-contusivo. Con il trascorrere del tempo, dopo circa 3-4 mesi, il quadro si modifica assumendo i caratteri propri delle lesioni degenerative. In questi ultimi casi, la rottura si forma su tendini già alterati, ispessiti e disomogenei nel segnale. Un elemento importante da sottolineare è la possibilità di esprimere un giudizio sulla datazione della rottura: infatti, quanto più una lesione su terreno degenerativo è inveterata, tanto più la diastasi tra i due monconi tendinei è notevole, i due monconi presentano margini assottigliati, usurati e riassorbiti, ed il rispettivo ventre muscolare appare ipo/atrofico e disomogeneo nel segnale per cospicua infiltrazione adiposa (Fig.6).

Frequenti sono anche i contenziosi medico-legali per lesioni a carico delle strutture capsulo-legamentose e meniscali del ginocchio.

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6 Anche in tale distretto corporeo, la RM permette di stabile se una lesione è acuta o cronica.

Per esempio, di fronte ad un quadro RM che mostra un legamento collaterale ispessito, con margini sfumati e segnale disomogeneo, associato ad uno stato di edema midollare dell’osso contiguo, lo specialista radiologo può affermare con sicurezza che si tratta di una lesione acuta (Fig.7). In un intervallo di tempo di circa 2-3 mesi, le rotture/distrazioni divengono stabilizzate: in questi casi, il legamento appare sempre ispessito ma con margini netti e segnale omogeneo.

Considerazioni analoghe possono essere fatte per le rotture interessanti il legamento crociato anteriore. In caso di una sua lesione acuta, esso appare notevolmente ingrossato, a margini sfumati e con segnale disomogeneo. Nel corso del tempo ( minimo 3 mesi), si assiste ad un’evoluzione: il crociato leso si riduce di dimensioni, la sua deformazione risulta meno cospicua ed il segnale appare meno disomogeneo, fino ad arrivare al quadro RM tipico della lesione inveterata in cui si possono osservare piccoli residui del legamento od abbozzi sinoviali. A questo proposito, per una corretta valutazione, occorre anche valutare i cosiddetti segni indiretti. Infatti, per esempio, di fronte ad una lesione del legamento crociato anteriore associata all’assenza di un edema osseo di natura contusiva, alla presenza di un evidente segno del cassetto anteriore ed alla dimostrazione di una forma incurvata del legamento crociato posteriore, è possibile affermare con assoluta certezza che si tratta di una lesione

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7 inveterata (sicuramente più di 4 mesi dal momento del trauma), indipendentemente dalla sua morfologia ed intensità di segnale (Fig.8).

Per quanto riguarda il legamento crociato posteriore, va sottolineato che, a differenza del crociato anteriore, esso è dotato di una vascolarizzazione terminale propria e, quindi, parecchio tempo dopo rispetto ad una sua lesione traumatica subtotale, può ricostruire una soddisfacente struttura fibrillare (Fig.9).

Il medesimo ragionamento può essere applicato per la valutazione delle lesioni a carico delle fibrocartilagini meniscali: una loro lesione traumatica acuta presenta un margine netto e definito (Fig.10); le lesioni degenerative insorgono, invece, su un menisco diffusamente degenerato e sono ampie, sfumate, con margini riassorbiti e con perdita di sostanza (Fig.11). Una lesione molto frequente è rappresentata dalla cosidetta frattura a manico di secchio, in cui un frammento di fibrocartilagine si stacca, ruota facendo perno su due “nodi” meniscali e si ribalta nella gola intercondiloidea. Per stabilire l’epoca di tale frattura, è fondamentale il riconoscimento del frammento ribaltato: infatti, se la lesione è recente, il frammento è denso, omogeneo e ben identificabile nella gola (Fig.12); se la lesione data più di 2 mesi, esso appare in buona parte riassorbito, con margini sfumati.

Concludendo, nell’ambito della patologia muscolo-scheletrica, l’indagine RM, se in mani esperte, offre enormi potenzialità diagnostiche. Quindi, per un suo impiego razionale, il medico legale deve sempre essere affiancato da un radiologo esperto, in

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8 grado di valutare l’adeguatezza e la correttezza della tecnica d’esame e capace di analizzare ed integrare le informazioni da essa fornite.

BIBLIOGRAFIA

1-Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of bone and joint diseases 2nd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1988

2-Eustace S, Keogh C, Blake M, Ward RJ, Oder PD, Dimasi M. MR imaging of bone oedema:

mechanisms and interpretation. Clin Radiol 2001; 56: 4-12.

3-Mink JH, Deutsch AL. Occult cartilage and bone injuries of the knee. Detection, classification and assessment with MR imaging. Radiology 1989; 170: 823-829.

4-Stafford SA, Brady TJ, Scott JA. MRI in stress fracture. AJR 1986; 147: 553-556.

5-Lee JK, Yao L. Stress fractures: MR imaging. Radiology 1988; 169: 217-220.

DIDASCALIE

Fig.1: giovane ragazza lamenta gonalgia. La Rx in proiezione laterale (a) e A-P (b) risulta negativa. Nel sospetto di una lesione meniscale, si esegue una RM che evidenzia un’estesa lesione ossea ipointensa nella sequenza T1 pesata (c), sconfinante nei tessuti molli limitrofi, espressione di un’osteosarcoma.

Fig.2: la Rx (a) risulta nella norma; la RM (b) mostra, attraverso l’ alterazione morfologica e di segnale, una frattura somatica vertebrale.

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9 Fig.3: la RM (a) evidenzia un imponente edeme osseo midollare sulla branca ileo-pubica; la TC (b) dimostra che la frattura è ormai consolidata.

Fig.4: giovane ragazzo lamenta algia in pregressa frattura del trapezoide. La Rx (a) risulta negativa. Al perdurare del dolore, viene eseguita una RM che evidenza un’alterazione del segnale sul trapezoide nelle sequenze T1w (b) e STIR (c) senza però offrirci ulteriori elementi sul tipo di lesione. La TC (d) dimostra una pseudoartrosi dello stesso trapezoide.

Fig.5: indagine RM. La sequenza T1w (a) mostra un’irregolarità del profilo postero-esterno della testa omerale, tipica per frattura di Hill-Sacks. La sequenza STIR (b) mostra un marcato quadro di edema midollare osseo, indicativo per frattura recente (entro 2 mesi).

Fig.6: lesione inveterata del tendine del sovraspinato: il tendine è interrotto con ampia diastasi dei monconi. E’ inoltre presente versamento nella sede della rottura ed il corrispondente ventre muscolare appare ridotto di spessore e disomogeneo nel segnale per sostituzione adiposa.

Fig.7: indagine RM con sequenze T1w (a) e STIR (b) che mostrano una lesione acuta del legamento collaterale mediale che appare ispessito ed a margini sfumati. Ad esso s’associa

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10 edema dei tessuti molli limitrofi ed uno stato di edema midollare osseo sull’emipiatto tibiale esterno, di natura post-traumatica.

Fig.8: rottura del legamento crociato anteriore. L’assenza di edema midollare osseo (a), la presenza del segno del cassetto anteriore (b) e l’aspetto incurvato del legamento crociato posteriore (c) consentono di stabilire che si tratta di una lesione legamentosa di vecchia data.

Fig.9: l’indagine RM del novembre 2004 (sequenza T1w) (a) evidenzia una lesione subtotale del legamento crociato posteriore; dopo due anni, esso, grazie alla vascolarizzazione terminale propria che possiede, ha ricostruito una soddisfacente struttura fibrillare (b).

Fig.10: lesione traumatica acuta del corno posteriore del menisco mediale con margini netti e ben definiti.

Fig.11: lesione del corno posteriore del menisco mediale per usura su terreno degenerativo.

Fig.12: sequenza T1w, piani coronale (a) e sagittale (b). Recente frattura a manico di secchio, con evidenza del frammento ribaltato nelle gola intercondiloidea.

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11 FOTOGRAFIE

Fig.1:

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12 Fig.2:

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Fig. 3:

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13 Fig. 4:

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14 Fig. 5:

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Fig. 6:

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15 Fig. 7:

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Fig. 8:

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16 Fig. 9:

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Fig.10:

Fig. 11:

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17 Fig. 12:

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