CONCORSO DI IDEE PER L’ALLESTIMENTO DEL
DARWIN_DOHRN MUSEUM
Modello P.1
(sezione professionisti)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Spett.le Stazione Zoologica Anton Dohrn Villa Comunale 8021 Napoli
Oggetto: Concorso di idee per l’allestimento del Darwin Dohrn Museum
Il sottoscritto ______________________________, in qualità di __________________________, nato a ________________ il_____________ residente a ___________________________prov ____ in via____________________________C.F.___________________________________
Tel. __________________; cell._____________________ pec______________________________
con studio in _____________________________________________________________________, P.IVA____________________________, titolo di studio__________________________________, iscritto all’ordine professionale ________________________________ di ____________________
con il n° ___________________ del (anno) ___________________
con riferimento alla partecipazione al Concorso di idee per l’allestimento del Darwin Dohrn Museum, DICHIARA
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445
Di essere iscritto al relativo ordine professionale secondo l’ordinamento nazionale di appartenenza _________________________________________________________ della provincia di
________________ al n. _________. (per i concorrenti non residenti in Italia indicare l’analogo Ordine di appartenenza professionale straniero);
di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
di partecipare, in caso di raggruppamento temporaneo, ad un solo raggruppamento;
di impegnarsi, in caso di vittoria, ad iscriversi al portale AVCpass per la generazione di un profilo PASSoe per permettere alla Stazione Appaltante di verificare il possesso dei requisiti generali;
di impegnarsi nel caso di affidamento dei successivi livelli di progettazione, a possedere i requisiti speciali definiti nell’articolo 3.2.2. del Disciplinare di gara e fornire alla Stazione Appaltante la relativa documentazione.
di accettare incondizionatamente tutte le norme contenute nel Disciplinare di Concorso.
di autorizzare l’Ente banditore ad esporre e/o pubblicare l’idea progettuale, citando il nome dei progettisti, anche se non vincitori.
Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto.
LUOGO E DATA ______________________
FIRMA ___________________
Si allega fotocopia del documento di identità valido del Sottoscrittore.
N.B. nei casi di partecipazione in raggruppamento o con associazione, società, consorzio, associazione temporanea, la scheda dovrà essere compilata da ciascun concorrente.
NOTA INFORMATIVA: Ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.6.2003 (tutela privacy), i dati acquisiti sono utilizzati esclusivamente dalla Stazione Appaltante per lo svolgimento del concorso. Il mancato conferimento dei predetti dati avrà come conseguenza l’impossibilita di partecipazione al concorso. Come noto, competono tutti i diritti previsti dall’articolo 10 del D. Lgs. N. 196/2003 e quindi gli interessati potranno accedere ai dati chiedendone la correzione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.
