MODELLO A
C O M U N E D I U R B I N O
SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OPERE PUBBLICHE AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO
per la manifestazione d’interesse all’affidamento delle forniture tramite PROCEDURA NEGOZIATA come disciplinata
dall’articolo 63, del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016
FORNITURA DI CONGLOMERATO BITUMINOSO A CALDO DA SVOLGERSI NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI URBINO
Spett.le Comune di Urbino pec: lavoripubblici.comune.urbino@emarche.it
Il sottoscritto ………...………..……… nato a …...………..……….. il ……..……….
residente nel Comune di ……….……….. Via ………..…...……….n. ………
in qualità di (barrare la qualifica o carica ricoperta dal dichiarante):
titolare
legale rappresentante,
procuratore,
della Ditta ……….………...………
con sede legale nel Comune di ………..………….………..………...
Via ……….………. n. ……
e sede operativa (da indicare solo se diversa dalla sede legale) in
………..………… Via ……….……….………. n. ……
codice fiscale numero ……… e/o con partita IVA numero ……….
telefono ………..………….. fax ……….………….
indirizzo di posta elettronica ………..………
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 52, del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016 il sottoscritto:
A. Comunica che l’indirizzo PEC a cui inviare tutte le comunicazioni e il seguente:
PEC :………..………
B. S’impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione sopravvenuta, nel corso della presente procedura, in merito ai recapiti ai quali inoltrare le relative comunicazioni.
MANIFESTA
l’interesse ad essere invitato alla procedura negoziata, da espletarsi con le modalità previste dall’articolo 63, del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016, indetta dal Comune di Urbino, e che verrà successivamente espletata dalla Stazione Unica Appaltante della Provincia di Pesaro e Urbino, come (barrare la casella corrispondente e completare i dati richiesti):
Impresa singola (art. 45, comma 2, lettera a), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016)
Consorzio (art. 45, comma 2, lettera b), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016) il quale concorrerà:
in proprio
per il/i seguente/i consorziato/i
1. ……...………
2. ……...………
Consorzio Stabile (art. 45, comma 2, lettera c), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016) il quale concorrerà:
in proprio
per il/i seguente/i consorziato/i
1. ……...………
2. ……...………
“Capogruppo” di un Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti (art. 45, comma 2, lettera d), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016) di tipo:
orizzontale
verticale
misto
il quale risulta essere
già costituito
da costituirsi
con le seguenti imprese:
1. ……...……….. (mandataria) - % quota di partecipazione ……….
2. ……...……….. (mandante) - % quota di partecipazione ……….
Consorzio Ordinario (art. 45, comma 2, lettera e), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016) il quale concorrerà:
in proprio
per il/i seguente/i consorziato/i
1. ……...………
2. ……...………
Altra forma di operatore economico (art. 45, comma 2, lettere f) - g), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016):
……...………
……...………
……...………
“Impresa Consorziata” di Consorzio (art. 45, comma 2, lettera b), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016)
“Impresa Consorziata” di Consorzio Stabile (art. 45, comma 2, lettera c), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016)
“Mandante” di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese (art. 45, comma 2, lettera d), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016)
“Impresa Consorziata” di un Consorzio Ordinario (art. 45, comma 2, lettera e), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016)
Impresa in Avvalimento (art. 89, del ), del D.lgs. n. 50 del 18/04/2016) ausiliaria dell’impresa:
……...………
……...………
Nota. Nell’eventualità di partecipazione in forma associata deve essere presentata, da ogni impresa facente parte del raggruppamento ovvero consorzio, una specifica istanza conforme al presente modello.
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del DPR 28 dicembre 2000 n.445 e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR n.
445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA
di non trovarsi in nessuna delle condizioni di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 2016.
di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato attinente all’oggetto dell'appalto.
di essere in regola con le norme che disciplinano i diritti al lavoro dei soggetti disabili, ai sensi art. 17 della legge n. 68/1999.
□
non si è avvalsa dei piani individuali di emersione,□
si è avvalsa dei piani individuali di emersione e che gli stessi si sono conclusi in data _________________. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione vigente.
di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore dei lavoratori secondo la normativa vigente.
di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.
di avere il proprio impianto di produzione del conglomerato bituminoso ubicato ad una distanza, in linea d’aria, non superiore a 40 chilometri dalla sede del comune di Urbino sita via Puccinotti n° 3. Si allega attestazione rilasciata dal legale rappresentante.
di aver avuto il seguente fatturato d'impresa relativo al settore di attività oggetto dell’appalto, realizzati negli ultimi tre esercizi conclusi (2015 – 2016 - 2017 - Totale triennio minimo €.166.393,44 + IVA al 22%):
anno 2015 _________________________________;
anno 2016 _________________________________;
anno 2017 _________________________________;
Totale triennio €. __________________________ > di €. 166.393,44
di avere il possesso e/o alla disponibilità delle seguenti attrezzature tecniche, dei materiali e dell’equipaggiamento tecnico per eseguire l’appalto:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
Avvertenza:
La firma autografa dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
Firma autografa o Firma digitale (*)
____________________________________
(*) Dichiara che la firma digitale all’uopo utilizzata al momento della sottoscrizione di tutti i documenti oggetti dell’istanza:
1) è in pieno corso di validità, presso una Autorità di Certificazione costituitasi ai sensi delle norme italiane vigenti;
2) non è oggetto di alcun procedimento di revoca ed è coerente con il ruolo esercitato dal sottoscrittore
Si allega:
Copia documento identità valido solo in caso di firma autografa.
Attestazione rilasciata dal legale rappresentante dell’Impianto produzione conglomerato della disponibilità a fornire il materiale.
