Congresso regionale SIMEU Toscana 2019

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Congresso regionale SIMEU Toscana 2019

Evoluzione della medicina d’urgenza in Toscana

Alessandro Rosselli

Firenze, 11 0ttobre 2019

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La medicina d’emergenza in Toscana

Dove siamo arrivati

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IMA ST

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% Arrivi con 118 % PTCA Mortalità a 30 giorni

Anno Casi Totali

Verso presidi con

Emodinamica entro 1 gg entro 2 gg grezza aggiustata

AV CENTRO

2016 1186 55,8 49,5 73,0 76,6 10,0 9,7

2017 1109 56,5 50,1 75,5 77,8 10,3 9,8

AV NO 2016 1188 66,2 56,2 72,1 74,3 10,0 10,8

2017 1218 66,7 57,6 71,8 74,1 9,7 9,9

AV SE 2016 836 39,1 36,6 73,7 75,1 6,9 7,3

2017 738 31,6 28,2 75,9 76,8 7,0 7,3

RT 2016 3210 55,3 48,6 72,9 75,4 9,2 9,5

2017 3065 54,6 47,8 74,1 76,1 9,3 9,3

Casistica IMA ST

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Casistica

* Casi 2018 riportati all’anno

Area Anno Casi

iniziali

Deceduti in PS

Adulti in vita

% casi con 118

Regione

2016 2965 25 2814 57,5

2017 2865 33 2717 61,5

2018* 2392 32 2314 63,0

AV Centro

2016 1077 10 1015 52,1

2017 1035 10 976 61,9

2018* 850 14 820 61,7

AV N-O

2016 1187 10 1132 70,0

2017 1117 15 1065 69,1

2018* 984 12 958 71,2

AV S-E

2016 701 5 667 44,4

2017 713 8 676 49,0

2018* 558 6 536 50,4

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ICTUS

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Ictus:

Casistica – Arrivo con 118 - Mortalità

N % unico PS % 2 PS % 2+ PS

ESA 223 6,3

Emorragico 1025 29,1 Ischemico 2271 64,5

ESA 153 5,6

ESA 112 5,6

ESA 488 5,9

Ictus

Azienda % arrivo

con 118 Totale

% N

0,1

7,6 91,9

97,5 2,3

0,5 7,1

92,5

84,0 14,7 1,3

0,5

7428 (90,3%)

1796 (90,0%)

2442 (89,9%)

3190 (90,7%)

Casi con accesso al PS

59,2 44,6 66,3 62,0

2715 3519

Totale AV Nord-Ovest

Totale AV Sud Est

Totale RT 8230

1996 Totale AV Centro

2017

% Arrivi con 118 2017

Area Vasta Centro Nord-Ovest

Sud-Est

2016 11,3 %

2017 10,6 %

Mortalità a 30 giorni (ischemici)

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423 515 494 140

199 174 115

189 203

168 127 117

5395 5102 5038 2248

2125 2097 1959

1773 1723 1188 1204 1221

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2015 2016 2017 2015 2016 2017 2015 2016 2017 2015 2016 2017

RTCentroNord OvestSud Est

con trombolisi venose senza trombolisi

12,4

5,9 5,5

7,3

Ictus ischemico con e senza trombolisi

Area Vasta - triennio 2015 – 2017

ICTUS: % Trombolisi

2015

9,6

8,6 9,5

9,2 2016

10,5

8,6 11,5

10,5 2017*

% annua

*2017 comprensivo dei trattamenti in PS e ricovero stessa giornata

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Difendere e sviluppare

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Come siamo arrivati fino a qui

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Anni ‘50-’60

• Pronto soccorso al minimo strutturale ( 1-2 stanze)

• Personale medico a rotazione ( internisti, chirurghi, ginecologi,pediatri, ortopedici

ecc.)

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Anni ‘70

• Negli anni 70 nascono organici di medici addetti al PS

• Nessuno considerava il lavoro in PS una specialità

• Un parcheggio in attesa della sistemazione (più) gradita

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Anni ’80 : iniziano i cambiamenti

L’ Astanteria di Careggi ‘cambia pelle’ :

reparto dedicato all’Accettazione con lavoro di filtro e distribuzione dei ricoveri

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Anni ‘90

• Si formano i primi organici dedicati con compiti di urgenza/filtro

• Si sviluppano le controversie fra le specialità ospedaliere

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Anni 2000

• Nascono le UO di MU

• Si ammodernano strutturalmente e tecnologicamente i PS

• Delibera della Giunta regionale del 2008

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Nascono e si sviluppano i dipartimenti di emergenza

Da Emergency Department a

Everything- Everyone- Everytime Department

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I problemi che si sono determinati

Anni ‘90

• Organico «dedicato»

• Diversa,più

ampia,funzione del PS

• Introduzione del Triage

• Ammodernamento

strutturale/tecnologico

• Istituzione dell’OBI

Anni 2000

• Qualificazione professionale

• Overcrowding,boarding

• Triage=creatore di code

• Costi, improvvisazione strutturale

• OBI che perde la funzione originaria

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1992- 2017……

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Le carenze e i problemi :

overecrowding e boarding

La EM è rimasta vittima del suo successo : - Le competenze professionali dei

professionisti dell’emergenza e la loro

disponibilità 24h/24 ha fatto «abdicare» le altre specialità e la medicina di base

- Aspettative non realistiche

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Problemi organizzativi di sistema

• Overcrowding

• Boarding

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Overcrowding

E’ destinato a aumentare

continuamente il numero degli accessi in DE ?

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USA : Facts About Emergency Department Visits

• Number of visits in 2010: 130 million or 247 visits per minute

• Number of injury-related visits: 37.9 million

• Number of visits per 100 persons: 43

• Percent increase in emergency department visits from 1995 – 2010: 34%

• Percent of ambulatory medical care visits that occur in emergency departments: 10.5%

• Percent of active physicians who are emergency physicians:

4.2%

Source: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2010

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E’ possibile ridurre gli accessi ?

▪ Gli studi hanno dimostrato effetti poco

significativi nel ridurre il numero di accessi in DE in seguito a tutti gli interventi organizzativi sulla

«primary care» in UK.

Br J Gen Pract, 2013, e813

▪ Non ci sono sufficienti evidenze che le cure

fornite da MMG in ambiente DE , diminuiscano i problemi di crowding ,i tempi di attesa e

migliorino i flussi dei pazienti

The Cochrane Library ,2012, Issue 21

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Iperutilizzo dell’ED in seguito all’estensione in USA di Medicaid

Confronto fra stati con diverse modalità di primary care :

• con nurse pratictioner che richiedono la supervisione del medico

• con nurse pratictioner senza supervisione del medico

Med Care, 2019

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Iperutilizzo dell’ED in seguito all’estensione in USA di Medicaid

• con supervisione medica : + 28%

• senza supervisione medica : + 7%

Med Care , 2019

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Association between extending access to primary care and ED visits . A difference-in-

differences analysis

Conclusioni :The study found that extending access was associated with a reduction in ED visits in the first 12 months for “minor “ problem ( - 26.4%) …

However, further evidence is needed to understand

whether extending primary care access is cost-effective and sustainible

PLoS , 2016 ( Sep 6)

(28)

Ciononostante…..strategie

• Riorganizzazione delle cure primarie

• Il professionista

• Riorganizzazione dei DE

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Riflessione culturale

La medicina d’emergenza e quella

specialistica sono fondamentali, ma è il rapporto prolungato tra medici di base e pazienti che fa davvero la differenza

A. Gawande

(30)

Tendiamo a avere una visione eroica della medicina.

• Antibiotici

• Vaccini

• Terapie chirurgiche (trapianti)

(31)

Un’unica generazione ha assistito a una trasformazione delle cure di malattia che nessuna generazione precedente aveva conosciuto.

(32)

• E’stato come scoprire che l’acqua può spengere il fuoco

• Di conseguenza abbiamo costruito i nostri sistemi sanitari come se fossero un corpo dei vigili del fuoco

• I medici sono divenuti salvatori

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Ma……

Nella Medicina il successo è sovente determinato da una serie di passaggi graduali che producono effetti duraturi

(34)

Ambulatorio di Boston (Jamaica plain)

• Tre medici a tempo pieno,diversi altri part time, tre infermieri specializzati ,tre

assistenti sociali,un’infermiera , un farmacista , un nutrizionista

• 14000 pazienti l’anno in quindici studi

• Facciamo tutto quello per cui non è necessario uno specialista

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I medici «di base» a Boston

• Non è cosa facciamo, è tutto l’insieme

• E’una questione di rapporto

• Approccio empirico e cauto

• Imparare ad aspettare

(36)

Il controllo dei ponti

Strategia più praticata :

• Costruzione di nuovi ponti e autostrade

• Per le infrastrutture più vecchie,

intervenire quando c’era un problema

(37)

Il controllo dei ponti (nuova strategia )

Investire in una manutenzione e

adeguamento così da allungare la vita ai vecchi ponti di decenni, a un costo molto minore di quello necessario per ricostruirli

(38)

In Sanità

Sistemi centrati sugli ospedali e sugli

‘interventi eroici’ e non si è dato molto peso alle cure incrementali

(39)

Boarding

• Lavorare sul numero dei posti-letto ospedalieri e delle cure intermedie

• Lavorare sul boarding ‘evitabile’

• IL DE(A) come unica porta d’accesso per tutte le urgenze ?

• Bed management d’ospedale

(40)

I pazienti anziani

Popolazione anziana in Italia (Ultraottantenni)

1960 724000 2000 2476000 2030 2890000 2050 4180000

(41)

Qualche numero su anziani e PS in Toscana

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Grandi anziani (75+) in Pronto soccorso residenti in Toscana

Fonte dati: ARS - flussi amministrativi regionali (PS, SDO, AD/RSA, Anagrafe sanitaria) Periodo temporale di analisi: anno 2018

21% DEI PAZIENTI TOTALI 24% DEGLI

ACCESSI TOTALI TOTALE

1.240.885

TOTALE 811.931

1,5 ACCESSI PROCAPITE*

VS ANZIANI

293.555

ANZIANI 168.607

ACCESSI IN PS PAZIENTI

1,7 ACCESSI PROCAPITE*

*diff. significativa

(43)

% DI ACCESSI E PAZIENTI CHE ACCEDONO AL PS RIPETUTAMENTE (>=2) IN 1 ANNO

55%

31%

65%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ACCESSI PAZIENTI

popolazione generale anziani

Grandi anziani (75+) in Pronto soccorso

677.202 SU 1.240.885

248.248 SU 811.931 191.375 SU

293.555

191.375 SU 293.555

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26% DEGLI ANZIANI RESIDENTI IN RSA ACCEDE IN PS

3% DELLA POPOLAZIONE AZIANA TOSCANA RISIEDE IN RSA

ANZIANI IN RSA 13.116

PS 3.465 ACCESSI

7.666

2,2 ACCESSI PROCAPITE

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Traumi 69.422

Tut t e le diagnosi

293.555

Tut t e le diagnosi

947.327

Traumi 297.429

% DI TRAUMATISMI E AVVELENAMENTI

23,6%* 31,4%*

*diff. Significativa OR=1,33

75+ 0-74

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I pazienti anziani.

Transizione dal DE al domicilio

Identificazione e selezione di quelli a più elevato rischio di eventi avversi dopo la dimissione, i quali potrebbero essere il

target di successivi interventi specifici di tipo preventivo ,prevedendo il coinvolgimento dei MMG e dei Servizi territoriali ( VMD di

secondo livello)

(47)

I pazienti anziani.

Migliorare la comunicazione

Il miglioramento della comunicazione fra i diversi setting

assistenziali ( PS, MMG, strutture residenziali, servizi di cura domiciliare) è stato identificato come un punto chiave per

migliorare la qualità delle cure in E-U per i pazienti anziani.

Acad Emerg Med, 2009, 16 :441 G Gerontol 2011,59 :179

(48)

Gli attori (1)

Il professionista medico

(49)

Storia del medico di PS

• Fino agli ‘80 : medico a rotazione

• Dagli anni ‘90 : il medico dedicato (formazione delle U.O. di MCAU)

• Nel primo decennio ‘00 : la scuola di specializzazione

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High prevalence of burnout among US EM medicine residents: Results from the 2017 National Emergency Medicine Wellness Survey

Conclusioni : the majority of US EM residents responding to this survey reported symptoms consistent with burnout , highlighting that

physician burnout in the EM profession seems to begin as early a residency training

Ann Emerg Med,2019 ( Mar 14)

(51)

Siamo sicuri che il termine burnout sia quello giusto?

• The term burnout suggest that doctors are not resilient enough or efficient enough – in

essence, that the problem resides within the individual, who is somehow lacking.

• Telling clinicians that they are ‘burned out’

without acknowledging the cause of their distress is gaslighting

Wendy Dean ,Medscape,Emergency Medicine, 23 luglio 2019

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CRAZY MEDICAL STUDENT SANE ATTENTION SPAN?

SIGNIFICANT NON EXISTENT

PSYCHIATRY EMERGENCY MEDICINE

HARD WORKING

VERY NOT SO MUCH ATTITUDE?

NICE DOESN’T MATTER MEAN

HATES ADULTS

PAEDIATRICS

HATES CHILDREN

MEDICINE

PATIENT ASLEEP

ANAESTHESIA

PATIENT DEAD

PATHOLOGY

SURGERY

AFRAID OF THE LIGHT

RADIOLOGY

AFRAID OF THE DARK

THINK BIG

DERMATOLOGY

THINK SMALL OPTHALMOLOGY

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Gli attori (2)

• Avanzamento della professione infermieristica

• Necessità di specializzazione

• Esperienza S&T Regione Toscana

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L’integrazione

La nuova figura dello specialista in MEU

richiede una nuova concezione organizzativa della medicina d’ emergenza urgenza

• Integrazione fra i vari momenti della MEU

• «Rotazione» dei professionisti

• Collaborazione interprofessionale

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Funzioni del dipartimento (1)

• Coordinare l’intervento territoriale

d’emergenza con l’intervento ospedaliero

• Coordinamento con le reti ospedaliere dell’emergenza

• Coordinamento con il territorio

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Funzioni del Dipartimento (2)

1. Il dipartimento come struttura portante

dell’attività professionale articolato in settori di assistenza, formazione, ricerca, prevenzione 2. Il medico specialista ,pur lasciando la prima

linea, deve continuare a interessarsi alla sua specialità dando altri contributi.

3. Prevedere una carriera in più fasi ,articolata anche in ruoli di responsabilità settoriali

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Il DE futuro

Il DE del futuro si definirà dalla risoluzione

del conflitto fra capacità di fornire tempestive cure per un sempre maggior numero di

patologie tempo-dipendenti e i ritardi e inefficienze dovuti a crowding e boarding

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Organizzazione: un processo dinamico

▪ L’organizzazione è un processo continuo che necessita verifiche e rimodellamenti

▪ Nasce dalla collaborazione fra i vari professionisti

▪ Necessità degli indicatori gestiti anche dai professionisti

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I problemi del futuro

• La tecnologia e il lay-out

• L’organizzazione e Il rapporto tra organizzazione del sistema Emergenza-urgenza nella sua

unitarietà e la medicina territoriale

• La qualificazione , motivazione-gratificazione ,valutazione, integrazione professionale e

multiprofessionale

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Much hinges on the ability of health care leaders to embrace uncertainity,

unpredictability and experimentation and to adapt quickly to innovation of proven

benefit.

http://www.kingsfund.org.uk/reports/thefutureisnow/

2016

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Visione

• ‘Coraggio’ nell’affrontare il problema ME come problema di politica sanitaria

nazionale

• Coraggio nel rivedere in una visione complessiva i problemi dell’assistenza primaria

• Siamo sicuri che necessitino 38 PS in una regione come la Nostra?

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Riflessioni conclusive

• Una rete di 20 DE moderni e qualificati ,coordinata con un servizio territoriale d’emergenza ,punti di primo soccorso, medicina di base proattiva sul problema delle emergenze geriatriche.

• Professionisti qualificati e stabili

• Attenzioni alle soluzioni di emergenza che ci possano riportare indietro negli anni!

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EM è una specialità per il XXI°

secolo

• Basata sullo studio e la pratica delle migliori evidenze disponibili

• Aperta alla innovazione :

➢ Telemedicina

➢ Intersezione fra le varie fasi della cura : funzione di case management

➢ Specialità di squadra : attenzione alle subspecialità

➢ Formazione per tutte le specialità e studenti di medicina

➢ Ricerca : nuovi trattamenti ,sperimentazione organizzativa

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Nuovi scenari del futuro : affrontare e prevenire

• L’immigrazione

• Povertà, urbanizzazione

• Disastri naturali

• Deterioramento dell’ambiente