MODULO DI ISTANZA/DICHIARAZIONE IN AUTOCERTIFICAZIONE Fornitura di materiali, noli e trasporti occorrenti per il cantiere di lavoro relativo al ripristino del piano viabile della Strada Canalaci
CIG 489403094F
IMPORTO DEI LAVORI € 14.824,00 IMPORTO A BASE D’ASTA € 14.434,00
IMPORTO ONERI PER LA SICUREZZA € 390,00
Il sottoscritto _____________________________________ nato a _______________________
Prov. _______ il _________________ In qualità di ____________________________________
dell’Impresa (nome società) ____________________________________________________
con sede legale in Via/Piazza _________________________________________ N _______
Città __________________________________________________ Prov.___________________
Telefono ______________ Fax_________________ E mail _____________________________
Codice Fiscale ___________________________ P. IVA _______________________________
Matr INAIL _______________ Matr. INPS ________________ Matr. CASSA EDILE _________
CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto
Ai fini dell’ammissione alla suddetta gara, ed avendone i requisiti di legge, assumendose- ne la piena responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, del D.P.R.
28.12.2000, n. 445
D I C H I A R A
1 – di essere iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________
Per le seguenti attività: ______________________________________________________________
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n° di iscrizione __________________________, data di iscrizione ________________________
forma giuridica ___________________________________________________________________
Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (nominativi, qualifiche, date di nascita, residenza)
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2 – di essersi recato sui luoghi ove debbono eseguirsi le forniture ed i noli in data __________
con __________________________________________________, di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influi- re nella sua esecuzione e/o fornitura e/o noli, e di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme contenute nel bando di gara, nelle avvertenze, nel computo metri- co estimativo e nel capitolato speciale di appalto.
3 – di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinuncian- do fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
4 - di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e delle attrezza- ture e della eventuale mano d’opera da distaccare, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
5- di essere perfettamente edotto delle condizioni di liceità di cui all’art. 20 del D.Lgs 276/2006 e delle somministrazioni irregolari di cui all’art. 27 del medesimo D.Lsg. e di impe- gnarsi, in caso di distacco del personale, a comunicare immediatamente alla Stazione Appaltante i nominativi del personale da distaccare, compreso la data di assunzione presso la propria azienda.
6- che alla data di partecipazione alla presente gara di appalto l’impresa RISULTA REGOLARE ai fini del D.U.R.C.
ovvero (barrare la voce che interessa)
o che è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto dell’Ente interessato del quale si forniscono gli estremi________________________________
7- Dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità “Accordo Quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa”:
- Si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione a comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell’Ufficio di direzione Lavori alla Stazione Appaltante e all’Osservatorio Regionale LL.PP. lo stato di avanzamento dei lavori, l’oggetto, l’importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare.
- a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o di- storsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni re- lative alla gara in oggetto;
- a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimi- dazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per in-
dirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate impre- se, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..);
- a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è con- sapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse.
D i c h i a r a espressamente ed in modo solenne
- di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipantial- la gara;
- che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla ga- ra – in forma singola od associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali su- bappalti non saranno autorizzati;
- che l’offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impe- gna a conformare il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e corret- tezza; e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza;
- che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgi- mento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;
- di obbligarsi a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estor- sione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pres- sioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determi- nate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..);
- di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di su- bappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse.
- Dichiara altresì espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicché, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l’impresa verrà esclusa;
8 – ai sensi dell’art. 79 comma 5-quinquies del D. Lgs n. 163/2006 e ss.mm.ii. elegge per le comunicazioni il seguente domicilio: _________________________________________________
9- che il numero di fax al quale va inviata, la comunicazione di cui all’art. 79 comma 5 del D. Lgs. N. 163/2006 e ss.mm.ii. è il seguente: ___________________________________________
10 - (eventuale) l’indirizzo di posta elettronica o posta elettronica certificata PEC è il se- guente: _________________________________________________________________________
Allegati:
• Copia fotostatica fronte retro documento di riconoscimento Data ________________ FIRMA
