SOMMARIO
1. PREMESSA ...2
2. SCOPO ...4
3. CAMPO DI APPLICAZIONE ...4
4. GRUPPO DI LAVORO ...5
5. RIFERIMENTI ...5
6. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI ...8
7. DIAGRAMMA DI FLUSSO ...10
8. MODALITÀ OPERATIVE ...12
1. FASE DI “ALLARME” ...12
2. FASE DI “DISPATCH” ...14
3. FASE DI “SOCCORSO” ...16
9. RESPONSABILITÀ ...23
10.INDICATORI ...26
11.ALLEGATI ...26
REDAZIONE: VERIFICA: APPROVAZIONE:
DATA FUNZIONE DATA FUNZIONE DATA FUNZIONE
Dott.ssa Lucia De Vito Dir. UOC Direzione Direttore Sanitario
Medica Organizzativa Dott. D.A. Ientile
Dott.ssa Natalina Palmieri Dott.ssa M. A. Parafati
Dott.ssa Maria Teresa Fanelli
Responsabile UOS Risk
Dott.ssa Amina Pasquarella Management
Dott. Nicoletta Trani
Dott. G. DI Domenica
Dott. Carlo Gaetano Piccolo
Responsabile UOS
Dott. Luciano Genovese Qualità dei Processi
Dott. L. Antonelli
Dott.ssa Lorella Calafato
1. PREMESSA
L’ictus cerebrale, uno dei più importanti problemi sanitari nei paesi industrializzati sia per dimensioni epidemiologiche che per impatto socio-economico, rappresenta la prima causa di invalidità, la seconda di demenza e la terza di mortalità nei Paesi occidentali, preceduto solo dal complesso delle restanti malattie cardiovascolari e dai tumori.
L’ictus cerebrale può presentarsi nella forma ischemica, che rappresenta circa l’80 % dei casi, o nella forma emorragica che rappresenta circa il 20 % dei casi. Il 25% degli ictus ischemici sono causati da trombosi aterosclerotica di un grosso vaso, il 25% da occlusione di piccoli vasi con formazione di infarti "lacunari", il 20% da evento cardioembolico, il 5% da malattie più rare come le trombosi venose, le arteriti, le dissecazioni arteriose o le forme ereditarie ed il 25% da cause non determinate. Le cause di ictus emorragico o emorragia intraparenchimale sono rappresentate da: ipertensione arteriosa, angiopatia amiloidea cerebrale, coagulopatie, terapia anticoagulante o trombolitica, malformazione artero-venosa, aneurismi e altre malformazioni vascolari, vasculite.
Sia le forme ischemiche che quelle emorragiche si presentano con sintomi pressoché identici e la diagnosi differenziale è possibile solo effettuando esami strumentali specialistici (TC o RMN). La forma emorragica è la forma più grave di ictus con una percentuale di mortalità a 30 giorni che si attesta attorno al 50%, ed una altissima percentuale di esiti gravemente invalidanti (40%) tra i sopravvissuti. Per l’ictus ischemico, la mortalità nelle prime 4 settimane è del 20% che sale al 30% entro i primi 12 mesi.
L’ictus è una patologia tempo-dipendente per cui la tempestività e la qualità della gestione diagnostico/terapeutica sono determinanti per la possibilità di attuare una terapia specifica e per l’esito funzionale. Dovrebbe essere sospettato in tutti i pazienti, di entrambi i sessi e di ogni età, che presentano sintomi neurologici focali ad improvvisa insorgenza. Tali sintomi possono presentarsi isolati, ma di solito compaiono in associazione tra di loro. Il decorso clinico può essere caratterizzato da un graduale peggioramento così come da un andamento fluttuante della sintomatologia.
L’emorragia localizzata nello spazio subaracnoideo è un evento acuto che si manifesta con intensa cefalea caratterizzata da:
• esordio con dolore improvviso, esplosivo, lancinante a “colpo di pugnale”, descritto come “il più forte dolore della mia vita”;
• andamento continuo, raramente pulsante;
• sede frontale o occipitale, nucale con irradiazione al dorso, diffusa o bilaterale, meno frequentemente lateralizzata;
• comparsa in concomitanza con un particolare impegno fisico o emozionale.
Documento riservato alla circolazione interna.
E’ vietata la riproduzione esterna in tutto o in parte senza la preventiva autorizzazione scritta della Direzione
I sintomi associati sono: nausea e vomito, sincope, crisi convulsiva, alterazione dello stato di coscienza, fotofobia, talvolta diplopia, rigidità nucale con segni di meningismo.
Il trauma cranico è la sua causa più frequente, per cui nella valutazione clinica deve essere sempre preso in considerazione ed escluso questo evento.
L’emorragia subaracnoidea spontanea è determinata da molteplici condizioni patologiche quali: rottura di aneurisma cerebrale (75-80 %); malformazione artero-venosa (4-5%);
vasculite, tumore (rari), dissezione arteriosa intracranica (carotide/vertebrale), coagulopatia, emorragia pre-pontina non aneurismatica, malformazione artero-venosa spinale (cervicale/
dorsale), apoplessia ipofisaria, e infine le condizioni sine materia (14-22 %).
In Regione Lazio la Rete clinico assistenziale per l’ictus è articolata su tre livelli secondo il modello Hub e Spoke ed è suddivisa in quattro aree sulla base di criteri logistico-temporali.
L’assetto della rete ictus in Regione Lazio è strutturato nei seguenti livelli:
• HUB sedi di UTN II (Unità di Trattamento Neurovascolare di secondo livello), dotati di:
o unità di degenza subintensiva neurologica;
o unità di degenza di Neurochirurgia h24;
o radiologia h24 con Angio-TC, TC perfusionale e RM encefalo (diffusione e perfusione) e diagnostica neurosonologica e ecocardiografica;
o neuroradiologia interventistica h24;
o chirurgia vascolare h24.
• SPOKE sedi di UTN 1 (Unità di Trattamento Neurovascolare di primo livello) dotati di:
o unità di degenza sub intensiva neurologica;
o radiologia h24 con Angio-TC e disponibilità di RM encefalo (diffusione e perfusione) e diagnostica neurosonologica e ecocardiografia;
o collegamento operativo con la UTN di II livello.
• DEA/PS ATTIVI PER TROMBOLISI, di strutture ospedaliere dotate di:
o personale formato per riconoscimento di segni e sintomi e valutazione con scale cliniche di gravità;
o TC cerebrale h24 e angioTC ove disponibile h12;
o capacità di effettuare terapia fibrinolitica endovenosa;
o collegamento operativo con la UTN di I/II livello.
Neurochirurgia
Le Unità Operative di Neurochirurgia sono parte integrante della Rete Ictus e sono presenti nelle seguenti strutture Ospedaliere distinte per livello:
- Hub: San Camillo, Policlinico Umberto I, Policlinico Gemelli, Policlinico Tor Vergata (PTV);
- Spoke: Goretti, Spaziani, Belcolle, San Giovanni, Sant’Andrea, S. Eugenio.
- DEA/PS: San Filippo Neri (in via di attivazione come UTN I).
Nel caso in cui si verifichi l’indicazione al trasferimento (centralizzazione secondaria) per emorragia cerebrale verso una struttura di riferimento sede di UTN di II o I livello dotata di Neurochirurgia e quest’ultima non abbia disponibile la sala operatoria, il Neurochirurgo di guardia valuterà la sede di trasferimento del paziente in funzione delle condizioni cliniche presso:
- l’Ospedale di riferimento se compatibile con i tempi di preparazione della sala operatoria e/
o dell’equipe;
- l’Ospedale Vicariante, previa attivazione del Neurochirurgo da parte del Neurochirurgo dell’Ospedale di riferimento se non compatibile con i tempi di preparazione della sala operatoria e/o dell’equipe, secondo il seguente schema:
1. PTV verso A.O. S. Giovanni;
2. A.O. S. Camillo verso P.O. S. Eugenio;
3. Policlinico Umberto I verso A.O. S. Andrea;
4. Policlinico Gemelli verso A.O. San Filippo Neri.
Neuroradiologia interventistica
I centri Hub sono dotati di servizi di neuroradiologia interventistica.
I centri Spoke di Viterbo e Latina sono autorizzati a svolgere attività di Trombectomia meccanica in
collegamento operativo con il centro Hub della propria area.
Attività di trombolisi
I DEA/PS formati dalla UTN II di riferimento sono autorizzati ad eseguire la trombolisi.
Il presente documento riporta le raccomandazioni aggiornate per il Percorso Clinico Assistenziale in Emergenza (PCAE) relative a pazienti c o n s o s p e t t o accidente cerebrovascolare acuto non traumatico.
2. SCOPO
Ottimizzare ed uniformare le modalità operative nella gestione dei pazienti con sospetto ICTUȘ nella fase di emergenza preospedaliera, al fine di contribuire alla riduzione della mortalità e degli esiti invalidanti conseguenti ad accidenti cerebrovascolari.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura si applica a tutto il personale medico, infermieristico e tecnico operante nella rete di emergenza sanitaria territoriale di Ares 118 coinvolto nel soccorso a pazienti con sospetto accidente cerebrovascolare acuto non traumatico.
4. GRUPPO DI LAVORO
Dott.ssa Lorella Calafato – Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere SITA Dott.ssa Lucia De Vito – Direttore UOC CORES Roma Area-Metropolitana Dott.ssa Maria Teresa Fanelli – Direttore ff UOC CORES Lazio Nord Dott. Alfredo Galanti – Dirigente Medico UOC CORES Lazio Nord
Dott.ssa Amina Pasquarella – Dirigente Medico UOC Direzione Medica Organizzativa Dott.ssa Nicoletta Trani - Dirigente Medico UOC Direzione Medica Organizzativa Dott. Luciano Genovese - Dirigente Medico UOC CORES Roma Area-Metropolitana Dott.ssa Natalina Palmieri – Direttore UOC CORES Lazio Sud
Dott. Carlo Gaetano Piccolo – Responsabile UOS Governo Postazioni Territoriali Roma Centro
5. RIFERIMENTI
Normativi
• DPR 27 MARZO1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”. G.U. n. 76 del 31/3/92 – Serie Generale;
• “Atto di intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle Linee Guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione al DPR del 27 marzo 1992” – G.U. n. 114 del 17 maggio 1996;
• Decreto Ministeriale 15 maggio 1992 “Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza”. G.U. n. 121 del 25 maggio 1992;
• L.R. 03 agosto 2004, n. 9 “Istituzione dell’Azienda regionale per l’emergenza sanitario ARES 118”;
• Decreto del 2 aprile 2015, n. 70 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera”. (15G00084) (GU n.127 del 4-6-2015);
• Decreto del Commissario ad Acta 5 luglio 2017, n. U00257 – Attuazione Programma Operativo di cui al Decreto del Commissario ad Acta n. U00052/2017. Adozione del Documento Tecnico denominato: "Programmazione della rete ospedaliera nel biennio 2017-2018, in conformità agli standard previsti nel DM 70/2015";
• Determina Regionale G11799 del 13 ottobre 2020. Approvazione del “Piano di Rete ICTUS”
• Delibera n. 127 del 15 febbraio 2021 “Formalizzazione conclusione iter di adozione dell’Atto Aziendale di cui alla deliberazione 17 dicembre 2020, n. 1021”.
Scientifici
• LINEE GUIDA ISO –SPREAD-Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion: I Trattamenti di Rivascolarizzazione-ISO 15 Ottobre 2020-https://www.iso-stroke.it
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2019 Dec;50(12):e344-e418
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• Turc G, Bhogal P, Fischer U, Khatri P, Lobotesis K, Mazighi M, Schellinger PD, Toni D, de Vries J, White P, Fiehler J. European Stroke Organisation (ESO) -European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE).
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• Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, Deruyter F, Eng JJ, Fisher B, Harvey RL, Lang CE, MacKay-Lyons M, Ottenbacher KJ, Pugh S, Reeves MJ, Richards LG,Stiers W, Zorowitz RD; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery:
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6. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
ACRONIMO/TERMINI DEFINIZIONI
ABCDE Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure - Stato di coscienza/pervietà delle vie aeree, respiro, circolo, disabilità neurologiche, esposizione
AM Automedica
AO Azienda Ospedaliera
ASI Ambulanza di Soccorso Infermieristica
ASM Ambulanza di Soccorso Medicalizzata
CORES Centrale Operativa Regionale Emergenza Sanitaria
CPSS Cincinnati Prehospital Stroke Scale – Scala di valutazione neurologica
FAST Face, Arms, Speech e Time – Strumento che ha lo scopo di migliorare il riconoscimento pre-ospedaliero e il percorso rapido per i pazienti potenzialmente eleggibili per gli interventi di rivascolarizzazione.
DEA/PS Dipartimento Emergenza Accettazione/Pronto Soccorso ESA Emorragia localizzata nello spazio subaracnoideo
GCS Glasgow Coma Scale - Scala di valutazione neurologica utilizzata per monitorare l’andamento clinico del paziente in coma.
HUB & SPOKE Modello organizzativo della Rete ospedaliera. HUB centri primari in grado di fornire una più vasta gamma di servizi; SPOKE centri satellite con un'assistenza più limitata.
PAD Pressione Arteriosa Diastolica
PAS Pressione Arteriosa Sistolica
PDTA Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali: sequenza predefinita,
articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di
ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, oltre al paziente stesso, a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia.
PTV Policlinico Tor Vergata
SpO2 Saturazione di Ossigeno
TL Team Leader
7. DIAGRAMMA DI FLUSSO
UOC Unità Operativa Complessa
UTN I Unità di Trattamento Neurovascolare di primo livello UTNI II Unità di Trattamento Neurovascolare di secondo livello V A L U T A Z I O N E
ABCDE
Strumento utilizzato dagli operatori sanitari per definire lo stato clinico generale del paziente
8. MODALITÀ OPERATIVE
Il riconoscimento precoce dei sintomi e segni dell’ictus cerebrale da parte del paziente, dei suoi familiari o dei comuni ci8adini e l’immediata chiamata al 118, è un momento determinante in quanto riduce i tempi per arrivare alla diagnosi e al tra8amento nella sede ospedaliera più idonea. La ricezione delle richieste per sospe8o ictus e l’aBvazione della missione di soccorso, rappresentano il primo anello della catena di soccorso.
L’intervista telefonica del personale adde8o della CORES, l’a8ribuzione dell’appropriato giudizio di sintesi, la scelta del/dei mezzo/i da aBvare e l’aBvazione degli stessi, oltre che i tempi necessari per tali Ipi aBvità, risultano di estremo rilievo ai fini dell’efficacia dell’intervento di soccorso e rappresentano una determinante fondamentale degli esiI dei successivi intervenI terapeuIci eseguibili esclusivamente in ambiente ospedaliero.
NB: ai fini della centralizzazione secondaria del paziente colpito da accidente cerebrovascolare acuto, la ges8one della richiesta di trasporto interospedaliero di emergenza per patologie tempo dipenden8, avviene secondo le procedure interne disposte dalle CORES territorialmente competen8.
1. FASE DI “ALLARME”
➢ Infermiere CORES (funzione di triage)
• somministra l’intervista telefonica finalizzata a definire lo stato clinico generale secondo i criteri ABCDE ed i segni e i sintomi riferibili al sospetto Accidente Cerebrovascolare Acuto secondo i criteri FAST; è mirata, oltre che alla precisa localizzazione dell’evento, all’identificazione del motivo che ha indotto l’utente a contattare il 118, alla raccolta di informazioni utili a definire lo stato clinico del paziente coinvolto, al rilievo di ulteriori segni e sintomi suggestivi di accidente cerebrovascolare in atto, elementi necessari per l’appropriata definizione del codice di criticità da attribuire all’evento.
•assegna tempestivamente il codice di massima criticità (CODICE ROSSO), in presenza di alterazione delle funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo), registrate tutte le informazioni di rilievo sulla scheda informatica di ricezione, al soccorso;
VALUTAZIONE ABC (coscienza, respiro, circolo)
A Il paziente parla? …Se lo chiama risponde? …Accenna qualche movimento?
B Respira normalmente? …Ha senso di affanno o respiro corto? Parla normalmente? Riesce a pronunciare frasi lunghe? Riesce a stare sdraiato?
C
È pallido? È sudato? È scuro in volto (cianotico)? Ha avuto transitoria perdita di conoscenza (o sensazione imminente di)? Ha debolezza, vertigini, capogiri? Se è sdraiato, cosa succede se prova a sedersi / alzarsi?
•procede con la raccolta dì ulteriori dati (clinici, anamnestici, ecc.), da registrare nelle specifiche sezioni della scheda informatica di ricezione previste per l’Ictus nell’applicativo aziendale. In presenza di segni e sintomi riferibili a sospetto Accidente Cerebrovascolare Acuto, sono disponibili due sezioni:
o sezione valutazione DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO: consente la registrazione di segni e sintomi neurologici, insorti acutamente, riferiti durante l’intervista telefonica
.
In caso di una o più risposte positive, in assenza di compromissione delle funzioni vitali, l’operatore di ricezione attribuisce all’evento CODICE GIALLO NEUROLOGICO (sospetto ICTUS), annotando la data e l’ora esatta di insorgenza del deficit neurologico acuto se avvenuto in presenza di testimoni, o nei casi di insorgenza non testimoniata (esordio non noto o al risveglio) l’ultima data ed ora in cui il paziente è stato visto senza sintomi neurologici.o sezione valutazione CEFALEA: consente la registrazione delle risposte fornite dal chiamante alle specifiche domande poste dall’Infermiere di triage se rilevata, fra i sintomi riferiti, una cefalea. In caso di una o più risposte positive, in assenza di compromissione delle funzioni vitali, l’operatore di ricezione attribuisce all’evento CODICE GIALLO NEUROLOGICO (sospetto ESA), annotando la data e l’ora esatta di insorgenza della cefalea.
VALUTAZIONE DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO
F Asimmetria facciale? SI NO
A Paresi o paralisi degli arti? SI NO
S Disturbi del linguaggio e dell’articolazione della parola (disartria,
afasia)? SI NO
Disturbi della sensibilità (ipo/anestesie, parestesie)? SI NO Disturbi del visus (cecità improvvisa mono o bilaterale, visione
sfuocata, diminuzione del campo visivo, diplopia)? SI NO Disturbo dell’equilibrio e/o della coordinazione motoria? SI NO
Quando sono iniziati i sintomi?
T
EVENTO TESTIMONIATO Data ed
ora______________________
EVENTO NON TESTIMONIATO (non noto, es. al risveglio)
D a t a e d
ora________________________
Di norma, la decisione di “triage” è attribuita dall’Infermiere di ricezione a conclusione dell’intervista telefonica. Al fine di minimizzare il tempo di intervento nelle situazioni di emergenza è però necessario che, qualora durante l’intervista telefonica emergano elementi sufficienti all’attribuzione del codice di massima criticità (ROSSO), l’infermiere di ricezione provveda immediatamente alla registrazione del codice rilevato per ridurre al minimo il tempo intra centrale (tempo che intercorre fra l’inizio della ricezione della richiesta di soccorso e l’assegnazione del /dei mezzo/i di soccorso all’intervento).
N.B.: A seguito della registrazione dei dati l’applicativo gestionale identificherà l’evento con un’icona raffigurante il cervello. La stessa icona (cervello) verrà automaticamente associata in una o più positività registrate nella sezione “Cefalea”.
2. FASE DI “DISPATCH”
VALUTAZIONE CEFALEA
Esordio improvviso? SI NO
Primo episodio?
La peggior cefalea della vita?
Cefalea diversa dal solito?
Insorta dopo uno sforzo?
Accompagnata da perdita di coscienza o altri sintomi neurologici?
Improvviso deficit visivo, cecità mono o bilaterale, visione sfuocata o diplopia?
Accompagnata da sintomi meningei (febbre, rigidità, rash cutanei)?
Cefalea post trauma?
Vomito persistente o a getto?
Quando è iniziata? Data ed ora_________________________________
ATTRIBUZIONE CODICE DI CRITICITÀ
ROSSO
Compromissione in atto di una o più funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo)GIALLO
➢ Non compromissione funzioni vitali in atto
➢ Una o più risposte positive alle domande previste nella sezione “Deficit neurologico acuto” o nella sezione “Cefalea”
➢ Infermiere CORES (funzione di dispatch)
• provvede alla scelta, fra le risorse operative disponibili e più appropriate per capacità assistenziale e tempi stimati di arrivo sul target, dei mezzi e degli equipaggi di soccorso da attivare. Poiché, dato che in caso di accidente cerebrovascolare acuto i risultati terapeutici migliori risultano pesantemente condizionati dalla rapidità con cui vengono realizzati interventi diagnostico terapeutici eseguibili solo in ambiente ospedaliero, compito della CORES sarà quello di predisporre un intervento mirato non solo a garantire un appropriato tempo di arrivo degli equipaggi sul luogo dell’evento, ma soprattutto tempestivi tempi di trasporto del paziente al presidio di destinazione più appropriato alle condizioni cliniche del paziente soccorso.
In caso di codice rosso, data la necessità di garantire al paziente, prima possibile, un supporto vitale avanzato, l’infermiere CORES provvederà all’attivazione del mezzo di soccorso con minor tempo stimato di arrivo sul luogo dell’evento. In considerazione dell’estrema variabilità, di momento in momento, delle risorse attivabili per un intervento di soccorso come conseguenza della contemporaneità di molteplici richieste di soccorso nella medesima area territoriale, e della possibile non operatività di mezzi ed equipaggi di soccorso in conseguenza di imprevedibili fattori contingenti (es. incidenti stradali, problematiche tecniche relative al mezzo, infortuni del personale, etc.), il mezzo di soccorso con minor tempo stimato di arrivo sul luogo dell’evento può risultare:
o un’Ambulanza di Soccorso Medicalizzata (ASM). In tal caso non sarà necessario provvedere ad alcuna altra attivazione, essendo tale modello organizzativo adeguato sia all’intervento di soccorso sul luogo dell’evento sia al tempestivo trasporto di ospedalizzazione;
o un’Automedica. Trattandosi di un mezzo non utilizzabile per il trasporto del paziente soccorso è necessario prevedere, di norma, l’attivazione congiunta dell’Ambulanza di Soccorso Infermieristica a minor tempo stimato di arrivo;
o un’Ambulanza di Soccorso Infermieristica. Tale tipologia di mezzo ed equipaggio di soccorso, infatti, è in grado di garantire un adeguato supporto alle funzioni vitali. La CORES attiverà congiuntamente la risorsa medicalizzata a minor tempo stimato di arrivo sul luogo dell’evento, solo se i tempi stimati di attesa dell’arrivo dell’equipaggio medicalizzato sul target siano inferiori al tempo stimato necessario a trasportare il paziente presso il DEA/PS più vicino (strategia operativa di più precoce medicalizzazione).
In caso di codice giallo, l’infermiere CORES procederà all’attivazione dell’Ambulanza di Soccorso Infermieristica con il minor tempo stimato di arrivo sul luogo dell’evento. Qualora l’infermiere intervenuto ravvisi la necessità di supporto medicalizzato ne inoltrerà richiesta alla CORES che provvederà all’attivazione di un mezzo di soccorso medicalizzato (ASM o automedica) solo nei casi in cui i tempi stimati di attesa dell’arrivo della risorsa
medicalizzata sul target risultino inferiori al tempo stimato necessario a trasportare il paziente presso il DEA/PS più vicino (strategia operativa per la più precoce medicalizzazione).
N.B.:
- Il tempo che intercorre tra l’attribuzione del giudizio di sintesi e l’invio del mezzo di soccorso dovrà essere il più breve possibile (valore standard di riferimento <60 secondi);
- L’attivazione dell’eliambulanza dovrà essere riservata ai casi in cui risulti competitiva rispetto al mezzo su gomma, sia per la stabilizzazione che per la centralizzazione del paziente presso il presidio ospedaliero appropriato, secondo quanto previsto dalle vigenti procedure.
3. FASE DI “SOCCORSO”
Obiettivi del personale sanitario intervenuto sulla scena sono: la precoce stabilizzazione, la rapida valutazione ed il più tempestivo trasporto del paziente ad un ospedale adeguato, opportunamente allertato.
Di seguito le attività di maggior rilievo da garantire durante la fase preospedaliera.
➢ Il Team Leader del mezzo di soccorso esegue la:
• VALUTAZIONE PRIMARIA ABCDE ED INTERVENTI DI SUPPORTO DELLE FUNZIONI Principi attivazione mezzi
Codice Rosso: invio mezzo più vicino Codice Giallo
1. ASM, se mezzo più vicino. Oppure:
2. AM se mezzo più vicino; in
contemporanea attivazione dell’ASI più vicina. Oppure:
3. ASI, se mezzo più vicino + AM/ASM solo se i tempi stimati di
medicalizzazione sul target sono inferiori ai tempi di medicalizzazione ospedaliera
ASI più vicina al target (AM/ASM su richiesta di ASI sul target, solo se i tempi stimati di medicalizzazione sul target sono
inferiori ai tempi stimati di medicalizzazione ospedaliera)
VITALI
o Pervietà delle vie aeree e adeguata ossigenazione e ventilazione
È di estremo rilievo individuare e trattare precocemente l’ipossia, frequente in corso di ictus, conseguente ad ostruzione parziale delle vie aeree per compromissione della mobilità orofaringea e perdita dei riflessi protettivi. Le manovre di base di pervietà delle vie aeree rappresentano sempre il primo approccio in caso di vie aeree ostruite (chin lift/
Jaw trust, posizionamento cannula di Guedel, aspirazione di secreti). Manovre avanzate per la gestione delle vie aeree devono essere considerate ed attuate solo nel caso in cui quelle di base non siano riuscite a garantire un adeguato risultato.
Non ci sono evidenze scientifiche sul fatto che la somministrazione routinaria di O2 nei pazienti con deficit neurologico acuto migliori l’outcome neurologico. Nei pazienti non a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnia la somministrazione di O2 è raccomandata solo in caso di SpO2 < 94% (target SpO2 94-98%). La somministrazione di O2 a bassi flussi (2-4 l/m) è generalmente risolutiva. Nei pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnia occorre procedere ad ossigenoterapia solo per valori di SpO2 <
88% (target SpO2 88-92%).
La ventilazione assistita (pallone/maschera, presidio sovraglottico, tubo orotracheale) deve sempre essere considerata in tutti quei pazienti con drive respiratorio gravemente compromesso.
o Supporto circolatorio
Il rilievo di livelli pressori normali o bassi è poco frequente: occorre procedere ad infusione di cristalloidi solo in caso di ipotensione con valori di PAS < a 90mmHg.
Valori elevati di pressione arteriosa sono frequenti e possono essere tollerati nelle fasi di esordio dell’ictus. Il trattamento antipertensivo non è raccomandato per valori di pressione arteriosa sistolica compresi tra 185-220 mmHg e di diastolica tra 105-120 mm Hg. Un cauto e graduale trattamento antipertensivo (con stretto monitoraggio dei valori) è raccomandato in caso di soccorso medicalizzato solo per valori pressori estremamente elevati (PAS >220 mmHg, PAD>120 mmHg). Evitare in ogni caso il brusco abbassamento dei livelli pressori.
• MISURAZIONE GLICEMIA
L’ipoglicemia può spesso essere causa di deficit neurologico acuto, e per tale motivo va sempre esclusa, e se riscontrata, prontamente trattata.
• MISURAZIONE TEMPERATURA CORPOREA
La temperatura corporea è un valore di rilievo soprattutto ai fini della valutazione di coesistenza di processi infettivi.
• VALUTAZIONE STATO NEUROLOGICO mediante:
o Riconoscimento precoce della presenza di deficit neurologici focali
Più frequentemente si tratta di:
• Deficit motori
• Deficit sensitivi
• Disturbi del visus
• Disturbi del linguaggio
• Disturbi della deglutizione
• Disturbi dell’equilibrio e della coordinazione motoria
o Rilievo segni di allarme cefalea acuta
o
Utilizzo delle scale neurologiche
validate, per consentire il monitoraggio nel tempo dello stato neurologico del paziente: Fast di Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS + i tempi di insorgenza) e Glasgow Coma Scale (GCS)VALUTAZIONE CEFALEA
Esordio improvviso? SI NO
Primo episodio?
La peggior cefalea della vita?
Cefalea diversa dal solito?
Insorta dopo uno sforzo?
Accompagnata da perdita di coscienza o altri sintomi neurologici?
Improvviso deficit visivo, cecità mono o bilaterale, visione sfuocata o diplopia?
Accompagnata da sintomi meningei (febbre, rigidità, rash cutanei)?
Cefalea post trauma?
Vomito persistente o a getto?
Quando è iniziata? Data ed ora_________________________________
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE (CPSS)
Item Descrizione Sintomatologia
o
Determinazione del tempo di insorgenza dei sintomi.
L’esordio di un deficit neurologico acuto può essere testimoniato da familiari o presenti sulla scena dell’evento. La datazione certa della comparsa di deficit neurologico acuto, o, in caso di assenza di testimoni o di deficit neurologico che si manifesti al risveglio, la definizione della data ed ora corrispondente all’ultima volta che il paziente è stato visto sano, risultano essenziali per la definizione dell’ospedale di destinazione più appropriato cui far afferire il paziente, in quanto elemento sostanziale in relazione alle diverse opzioni diagnostiche e terapeutiche.
• RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI ANAMNESTICHE.
Paresi facciale Chiedere al paziente di sorridere od i mostrare i d e n t i e v e r i fi c a r e l a presenza di eventuale asimmetria del volto
P r e s e n z a d i i p o s t e n i a dell’emi volto
D e fi c i t m o t o r i o d e g l i a r t i superiori
Chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi, verificando se esiste un disturbo di forza da un lato
Non riesce a muovere un braccio oppure lo muove con difficoltà a causa di deficit di forza
Anomalie del linguaggio Chiedere al paziente di ripetere una frase (es.
trecento trentatreesimo reggimento) e verificare se il linguaggio è alterato
I l p a z i e n t e f a r f u g l i a , pronuncia le parole in modo errato oppure non riesce a parlare
GLASGOW COMA SCALE
APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA
4 Spontanea 5 Orientata 6 Obbedisce
3 Stimolo verbale 4 Confusa 5 Localizza
2 Stimolo doloroso 3 Inappropriata 4 Retrae
1 Nessuna 2 Incomprensibile 3 Flessione anormale
1 Nessuna 2 E s t e n s i o n e
anormale
1 Nessuna
Di assoluto rilievo risulta la raccolta di informazioni anamnestiche in merito alle condizioni cliniche concomitanti e alle terapie farmacologiche in corso con particolare riferimento a:
▪ crisi comiziali connesse all’episodio
▪ Recente emorragia gastrointestinale (ultimo mese)
▪ Recente intervento chirurgico maggiore (ultimo mese)
▪ Grave trauma cranico o emorragia intracranica o ictus (ultimi 3 mesi)
▪ Precedenti patologie SNC con esiti invalidanti gravi
▪ Terapia anticoagulante in atto:
▪ Anti vitamina K (Coumadin, Sintrom)
▪ Nuovi anticoagulanti orali (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana)
▪ Ultima somministrazione__________________________
• LIMITAZIONE DEL TEMPO SULLA SCENA ALLO STRETTO NECESSARIO (valore di riferimento ≈ 15 minuti).
• ACCURATA REGISTRAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE E RELATIVA COMUNICAZIONE ALLA CENTRALE OPERATIVA.
Le notizie relative all’ora d’insorgenza, così come il resto delle notizie clinico-anamnestiche, nonché il recapito di un familiare di riferimento, devono essere annotate accuratamente sulla documentazione sanitaria dell’intervento (Scheda di soccorso e Scheda Ictus (Allegato 2)), comunicate alla CORES onde consentire l’allerta precoce dell’Ospedale ricevente, e devono fare parte integrante del passaggio di consegna tra il professionista 118 ed il personale accentante in DEA/PS, responsabile della presa in carico il paziente e delle successive scelte diagnostico-terapeutiche.
SCELTA DELL’OSPEDALE DI DESTINAZIONE
Per la scelta del DEA/PS di destinazione del paziente, di norma il professionista sanitario 118 intervenuto identifica il presidio ospedaliero idoneo e, obbligatoriamente, ne informa la CORES che fornisce indicazioni utili su eventuali problemi legati alla disponibilità all’accettazione del presidio identificato e che procede ad allertare il DEA/PS di destinazione prescelto, avvisandolo dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus o sospetta ESA, e trasmettendo le informazioni cliniche di rilievo per attivare il percorso e le competenze cliniche specifiche.
Per la scelta della struttura ospedaliera più appropriata, è necessario tenere in considerazione che:
o negli ospedali sede di DEA/PS non attivi per la fibrinolisi possono essere fatti afferire solo:
▪ Casi di deficit neurologico acuto insorti da più di 22 ore;
▪ Pazienti con funzioni vitali compromesse soccorsi da ambulanza di soccorso infermieristica per strategia di più precoce medicalizzazione e successiva centralizzazione secondaria;
▪ Pazienti con funzioni vitali compromesse soccorsi da ambulanza di soccorso medicalizzata per necessità di supporto alla stabilizzazione e successiva centralizzazione secondaria;
o in assenza di funzioni vitali compromesse:
▪ se il tempo di insorgenza dei sintomi è inferiore a 4 ore, i pazienti devono afferire presso l’ospedale più vicino sede di UTN I, UTN II, o DEA/PS ATTIVO PER LA FIBRINOLISI. Nel caso di tempi stimati di percorrenza sostanzialmente sovrapponibili, preferire l’ospedale con il setting assistenziale di livello superiore.
▪ se il tempo di insorgenza dei sintomi è superiore a 4 ore e inferiore a 22 ore, o in caso di tempo di insorgenza non noto (es. ictus al risveglio) i pazienti devono afferire esclusivamente presso ospedali HUB sede di UTN II più vicini al luogo dell’evento.
Possibile inoltre l’afferenza ai centri Spoke di Latina e di Viterbo.
o in caso di sospetto ESA, indipendentemente dal tempo di esordio dei sintomi, i pazienti devono afferire in ospedali sede di UNT II o UTN I più vicini al luogo dell’evento.
AFFERENZA (Allegato 1)
DEA/PS NON ATTIVI PER TROMBOLISI più vicini al luogo evento
• Deficit neurologico con tempo di esordio > 22 ore
• Compromissione delle funzioni vitali in pazienI soccorsi da Ambulanza InfermierisIca con tempi sImaI di medicalizzazione in sede ospedaliera inferiori alla medicalizzazione territoriale (strategia di più precoce medicalizzazione)
• Compromissione delle funzioni vitali in pazienI soccorsi da mezzo medicalizzato per necessità di supporto alla stabilizzazione
UTN II (Hub) più vicini al luogo evento o Spoke La8na/Viterbo
• Deficit neurologici con insorgenza > 4 ore e < 22
DEA/PS ATTIVI PER TROMBOLISI, UTN I o UTN II più vicini al luogo evento
Deficit neurologici con insorgenza < 4 ore
• MONITORAGGIO CONTINUO della pervietà delle vie aeree, del respiro, del circolo e dello stato di coscienza durante il tragitto di ospedalizzazione.
• PROTEZIONE del paziente da traumi durante gli spostamenti e il trasporto.
• AFFIDAMENTO del paziente al personale della struttura sanitaria di destinazione con consegna di tutta la documentazione sanitaria correttamente compilata.
UTN I o UTN II più vicini al luogo evento • Sospe8o ESA
9. RESPONSABILITÀ
Attività
Ruoli
Inf.
Triage
Inf.
Dispatc h
Coord.
di turno
Coord.
Infermie ristico
TL Mezzo
di soccors
o
Direttore CORES
Intervista telefonica R I/C
In caso di alterazioni delle funzioni vitali assegna un Codice Rosso provvedendo i m m e d i a t a m e n t e a l l a registrazione del codice rilevato per ridurre al minimo il tempo intra centrale
R
I/C
In presenza di segni e sintomi riferibili a sospetto Accidente C e r e b r o v a s c o l a r e A c u t o , registra con appropriatezza nelle sezioni valutative per Deficit Neurologico Acuto e Cefalea, le informazioni ricevute ed attribuisce il codice giallo neurologico
R
I/C
Provvede alla scelta del/i
mezzo/i da inviare, fra le risorse operative disponibili e più appropriate per capacità assistenziale e tempi stimati di arrivo sul target
R
I/C
Esegue la valutazione primaria ABCDE ed interventi di supporto delle funzioni vitali
R
Esegue la misurazione della glicemia e della temperatura corporea
R
Esegue la valutazione dello stato neurologico, riconoscendo i segni di deficit neurologico acuto/cefalea
R
Utilizza le scale neurologiche
validate R
R = Responsabile C = Collabora I = Informato Determina il tempo di
insorgenza dei sintomi, raccoglie le informazioni anamnestiche, limita il tempo sulla scena, annota e registra la documentazione sanitaria
R
Comunica alla Centrale operativa le notizie clinico anamnestiche, il tempo di insorgenza e propone l’Ospedale di destinazione secondo PDTA tempo dipendente
I/C R
Autorizza o indica, sulla base di problematiche legate
all’accettazione del presidio indicato, altro Ospedale di destinazione adeguato, provvedendo ad allertare precocemente l’Ospedale ricevente
R I/C
Effettua monitoraggio continuo
dell’ABCDE durante il trasporto R
Protegge il paziente dai traumi
durante il trasporto R
Affida il paziente alla struttura ospedaliera consegnando copia di tutta la documentazione sanitaria correttamente compilata
R
Vigila sull’applicazione della procedura
R R
Cura la diffusione, la verifica, l’aggiornamento e la revisione
R
10.INDICATORI
11.ALLEGATI
ALLEGATO 1 - Afferenze Rete ICTUS Indicatore
attività Standard Responsabile Valutazion
e Numero soccorsi ICTUS con tempo di
intervento sulla scena > 15’ / Numero
soccorsi ICTUS totali * 100 < 30%
Direttore CORES o
suo delegato Semestrale Numero centralizzazioni pazienti con
codice giallo neurologico / Numero totale pazienti con codice giallo neurologico * 100
> 80% Direttore CORES o
suo delegato Semestrale
Numero di missioni con codice giallo neurologico sul luogo che al triage di sala operativa non presentano codice giallo neurologico / Numero totale di missioni con codice giallo neurologico sul luogo * 100
< 10% Direttore CORES o
suo delegato Annuale
ALLEGATO 1 Afferenze Rete ICTUS
ALLEGATO 2 Scheda ICTUS
ALLEGATO 2 - Scheda ICTUS
AFFERENZE RETE ICTUS
UTN II UTN I PS/DEA
ATTIVI PER TROMBOLISI PS/DEA
ROMA GEMELLI
ROMA-S. FILIPPO NERI
ROMA-AURELIA H.
ROMA-CRISTO RE
ROMA S. ANDREA
ROMA-S. PIETRO FBF MONTEROTONDO
(SS Gonfalone) BRACCIANO (Padre Pio) CIVITAVECCHIA (S. Paolo) RIETI
(S. Camillo De Lellis)
VITERBO (Belcolle)
ACQUAPENDENTE CIVITACASTELLANA
TARQUINIA
ROMA S. CAMILLO
ROMA CAMPUS BIOMEDICO
ROMA- S.G. CALABITA FBF ROMA- S. CARLO NANCY ROMA-S. SPIRITO
ROMA S. EUGENIO
ROMA-G. GRASSI POMEZIA
(Casa di cura S. Anna) ANZIO
(Osp. Anzio/Nettuno)
APRILIA (Casa di cura Citta di
Aprilia)
LATINA (S. M. Goretti)
FORMIA (Dono Svizzero)
FONDI (S. Giovanni di Dio) TERRACINA
(Fiorini)
