Modulo di segnalazione ed esito della gravidanza
Si prega di inviare immediatamente via fax o e-mail ad Accord al numero / indirizzo di seguito
Si prega di compilare questo modulo per segnalare la gravidanza in una paziente (o in una partner donna di un paziente maschio) trattata con Talidomide Accord. Si prega di contattare immediatamente il Dipartimento Accord Healthcare Italia di Farmacovigilanza (telefono: +39 0294323700, Fax +39 02 943 23 798 o e-mail: [email protected]).
In quanto parte del sistema di monitoraggio della sicurezza di Accord, è essenziale monitorare tutte le gravidanze segnalate. Accord Healthcare Italia si metterà quindi in contatto con voi per ulteriori informazioni a tempo debito e apprezzerà la vostra collaborazione per ottenere tutte le informazioni pertinenti l'esposizione fetale a Talidomide Accord.
Da compilarsi in caso di gravidanza della paziente donna o della partner del paziente uomo Informazioni Reporter
Nome del Reporter: Professione:
Indirizzo: Città, Nazione:
Numero di telefono:
Numero di fax:
Indirizzo E-mail:
Informazioni Paziente donna
Identificativo della Paziente (ID): Età: Data di nascita:
Partner donna di paziente maschio
Identificativo del partner (ID): Età: Data di nascita:
Informazioni sul trattamento del Paziente: Talidomide Accord capsule
Lotto N.: Data di scadenza: Dose: Frequenza:
Data di Inizio: Data di fine:
Indicazione per l’uso:
Mieloma multiplo- 1a linea secondo schema VTD ☐
Mieloma multiplo- 1a linea in associazione a
melfalan e prednisone ☐
Mieloma multiplo - mantenimento (secondo
L.648/96) ☐
off label ☐
Specificare l'uso off label
Informazioni sulla gravidanza
Test di gravidanza:
È stato effettuato prima di iniziare la terapia? No ☐ Si ☐
È stato effettuato ogni 4 settimane durante il trattamento?
No ☐ Si ☐
Test di gravidanza: data e risultati dell’ultimo test di gravidanza incluso il test di conferma della gravidanza:
N°1: GG / MM / AAAA risultato:
N°2: GG / MM / AAAA risultato:
N°3: GG / MM / AAAA risultato:
Data dell’ultima mestruazione: Mestruazioni regolare: No ☐ Si ☐
Età gestazionale stimata: Data del parto stimata:
Motivo del fallimento del Programma di Prevenzione della Gravidanza
inadeguata informazione/comprensione delle istruzioni per attuare il PPP ☒
erronea valutazione di donna non fertile ☐
inefficacia del metodo contraccettivo ☐
mancata osservanza dell'astinenza sessuale completa e continua ☐
Altri motivi (specificare):
Conferma della gravidanza
Metodo Data Risultato
Controllo della gravidanza
Il paziente è stato indirizzato presso un ginecologo:
Se sì, specificare nome e contatto del medico: No ☐ Si ☐
Esito della gravidanza
Anamnesi ostetrica precedente:
Precedenti gravidanze (n°):
Aborti spontanei (n°):
Aborti provocati (n°):
Parti pretermine (n°):
Parti a termine (≥37a sett.):
Complicanze materne:
Complicanze figlio:
Malformazioni neonatali: No ☐ Si ☐
Specificare le malformazioni neonatali:
Ultima gravidanza
Data fine gravidanza: GG / MM / AAAA
Esito della gravidanza:
Parto a termine (≥37a sett.) ☐
Parto pretermine ☐
Aborto spontaneo ☐
Aborto provocato ☐
Malformazioni: No ☐ Si ☐
Se Si alla domanda precedente, specificare il tipo di malformazione:
Se alla domanda "esito della gravidanza" risposto parto a termine o pretermine, si aprono le domande sottostanti:
Nato vivo: No ☐ Si ☐
Peso neonatale (g):
Età gestazionale (settimane):
Eventuali altre complicanze neonatali:
Eventuali complicanze materne:
Farmaci assunti in gravidanza:
